2016年3月24日結核病

1、1,結核病診斷與防治,道里區(qū)人民醫(yī)院感控科 王秀英 2016年3月23日,2,肺結核患者發(fā)現,肺結核可疑癥狀者 1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。,3,肺結核患者的主要發(fā)

2、現方式有：因癥就診、轉診、追蹤、因癥推薦、接觸者檢查、健康檢查、其他。對發(fā)現的患者要及時進行轉診，要求攜帶痰標本及其他檢查資料到結防門診復查。轉診對象是肺結核患者、疑似肺結核患者和肺結核可疑癥狀者，。送痰要求：一份即時痰、一份夜間痰、一份晨痰；痰標本要求：從肺深部咳出的粘性或濃性的痰。,4,咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查。對醫(yī)療單位轉診者，如有2周以內胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。

3、成年人拍胸部正位片一張。0～14歲兒童肺結核可疑癥狀者，結核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張。,5,結核診斷標準及分類,1、肺結核診斷標準（WS 288－2008）確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例：痰涂片檢查陽性即涂陽肺結核；痰涂片陰性但結核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結核；肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。,6,凡符合下列三項之一者為確診病例

4、之一涂陽肺結核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加 1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。,7,凡同時符合下列二項者為確診病例之二僅培陽肺結核病例： 痰涂片陰性； 肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現加1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。,8,結核診斷標準-4,（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨

5、床診斷病例（涂陰肺結核）：胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結核可疑癥狀；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和5個單位結核菌素(PPD)試驗強陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和抗結核抗體檢查陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變及肺外組織病理檢查證實為結核病變者；疑似肺結核病例經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。注：符合臨床診斷病例的標準未痰檢

6、肺結核病患者，納入涂陰肺結核治療管理；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變指：與原發(fā)性肺結核、血行播散性肺結核、繼發(fā)性肺結核、結核性胸膜炎任一種肺結核病變影像學表現相符。,9,（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：5歲以下兒童：有肺結核可疑癥狀及與涂陽肺結核密切接觸史；或有肺結核可疑癥狀及5單位結核菌素試驗強陽性。胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。,10,2、結核病分類,按照2001年衛(wèi)生部行標，結核病分為以

7、下五類：原發(fā)性肺結核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結核（簡寫為Ⅲ）結核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結核（簡寫為Ⅴ）說明：氣管支氣管結核按Ⅲ型肺結核進行分類。,11,診斷性抗感染治療,適應癥：（1）起病較急，有明顯的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優(yōu)勢及/或核左移；（2）肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉為主；（3）肺內空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內有液平，且無

8、糖尿病、艾滋病等基礎疾病。,12,年齡≧15歲肺結核患者檢查及診斷流程,13,肺結核疫情報告,14,（一）報告依據依照《中華人民共和國傳染病防治法》乙類傳染病報告的要求，對肺結核病例限時進行報告。（二）責任報告單位及報告人結防門診、醫(yī)療機構及衛(wèi)生院為責任報告單位；結防門診醫(yī)生及防?？萍胺辣＝M負責人員為責任疫情報告人。（三）報告對象確診病例、臨床診斷病例和疑似肺結核患者為病例報告對象，分為涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢4類。,15,

9、實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網絡報告；傳染病報告實行屬地化管理。傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務的人員負責填寫。,16,轉診與追蹤,17,（一）醫(yī)療機構轉診,責任分工：防?？凭唧w負責該項工作的落實，肺結核患者的登記與管理工作。接診醫(yī)生負責肺結核患者的疫情報告卡填寫和轉診工作轉診對象：不需要住院治療的肺結核患者或疑似肺結核患者，以及出院后仍需治療的肺結核患者。,18,肺結核患者及疑似患者轉診登記本,,19,肺

10、結核患者及疑似患者轉診登記本 -2,20,轉診程序填寫轉診單：一式三份：一份由醫(yī)療機構備案；一份由醫(yī)療機構送達縣疾控中心慢病科；一份由患者攜帶，到結防門診就診。防保科每天收集轉診單，并及時核對填寫資料，對患者相關信息，尤其是患者聯系信息不詳的，要督促轉診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結核患者及疑似患者轉診登記本”。 醫(yī)療機構內各有關科室要及時詳細填寫門診工作日志、放射科結核患者登記本、實驗室登記本、出入院登記本等。,21,轉診要求

11、患者轉診單填寫不能漏項，特別是患者聯系地址和電話必須詢問后填寫清楚。對患者的住院和出院情況及時在傳染病信息報告系統(tǒng)中進行訂正。,22,追蹤,1、指定專人負責，對 “網絡直報” 中對轉診未到位的患者進行追蹤。2、填寫追蹤登記本，有電話的電話追蹤，無電話的通知衛(wèi)生院防保組追蹤。3、填寫追蹤單，一式三份，一份由衛(wèi)生院備案；一份由送達縣慢病科；一份由患者攜帶，到結防門診就診。,23,肺結核患者和疑似肺結核患者追蹤情況登記,,24,25,

12、追蹤對象：醫(yī)療機構報告或轉診的非住院肺結核患者或疑似肺結核患者，在報告后24小時內未到結防門診就診者；在醫(yī)療機構進行住院治療的肺結核患者，出院后2天內未與結防門診取得聯系的患者。,26,5、追蹤方法 電話追蹤：由縣結防機構負責追蹤人員； 村衛(wèi)生人員追蹤：對沒有電話或通過電話追蹤3天內未到位的患者，縣結防機構追蹤人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保醫(yī)生電話聯系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生接到信息后，做好電話記錄，及時通知村醫(yī)生與患者進行聯系，勸導患者到結防機構就診和治療

13、。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（防保醫(yī)生追蹤：電話和村醫(yī)追蹤的患者，若5天內未到結防機構就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進行追蹤。同時電話通知或填寫“患者追訪通知單”第二聯，向縣級結防機構進行反饋?？h級醫(yī)生追蹤：經電話、鄉(xiāng)（村）醫(yī)生追蹤，7天內仍未到位的患者，縣結防機構追蹤人員進行追蹤。,27,追蹤流程圖,縣級電話通知患者所在鄉(xiāng)的鄉(xiāng)醫(yī)進行追蹤,28,涂陽肺結核患者密切接觸者檢查,指與新登記的痰涂片陽性肺結核患者（包括初治和復治）直接接觸的人員，包括患者的家庭成員、同事和同學

14、等。,29,（二）調查程序,宣傳教育咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要可疑癥狀，一旦出現可疑肺結核癥狀，應及早到結防機構就診；肺結核不可怕，絕大多數是可以治愈的；肺結核的相關免費診治政策。詢問涂陽患者密切接觸的家屬及非家屬的基本信息登記相關在涂陽肺結核患者密切接觸者登記本上請患者將結核病防治宣傳材料轉交給密切接觸者，并通知有肺結核可疑癥狀的密切接觸者到結防機構做進一步檢查。,30,涂陽肺結核患者密切接觸者登記本,,

15、,31,肺結核的化學治療,32,治療對象：凡確診為活動性肺結核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性患者是化療的主要對象，尤以新涂陽患者為重點。免費化療對象：初治活動性肺結核患者，復治涂陽肺結核患者。治療方式：以不住院化療為主。,33,藥物種類,異煙肼利福平利福噴丁吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素,34,抗結核藥物不良反應,35,化療方案,1、新涂陽和新涂陰肺結核（可選用每日方案） 2H3R3Z3E3/4H3R3

16、2HRZE/4HR2、復治方案（可選用每日方案） 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案（主要改變：新方案，且可選用每日方案） 2HRZE/10HRE 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3,36,關于結核性胸膜炎化療方案,－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜。必要時抽胸水及使用皮質激素。12個月方案的理由:部分病例由血行播散肺結核引起，臨床上難

17、從定奪其發(fā)生的可能機制，故用12個月方案。,37,38,中斷治療或返回患者的治療,1、初治活動性肺結核患者（包括結核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療,中斷治療＜2個月的初治活動性肺結核病例的治療,39,復治涂陽肺結核患者中斷治療后的繼續(xù)治療,中斷治療＜2個月的復治涂陽病例的治療,40,肺結核患者治療管理,41,對象,活動性肺結核患者均為治療管理對象，涂陽肺結核患者是重點管理對象。,以涂陽病人為管理的主要對象對所有涂陽肺結核病人實行在醫(yī)護

18、人員面視下服藥為主的全程督導化療,42,內容,1、督導患者服用抗結核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥；2、觀察患者用藥后有無不良反應，對有不良反應者及時采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。3、督促患者定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。4、采取多種形式，對患者及其家屬進行結核病防治知識的健康教育，提高患者治療依從性及家屬督促服藥的責任心。5、保證充足的藥品儲備與供應。,43,治療管理分工（縣區(qū)級）,1、執(zhí)行方案，提供

19、藥品；2、健康教育；3、發(fā)放結核患者聯系卡，簽訂治療管理協議；4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理；5、定期對基層和肺結核病患者進行督導和訪視；6、對治療效果進行考核、分析和評價。,44,治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）,1、立即訪視并落實治療管理。同時要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結核患者管理登記本”登記； 2、全療程至少訪視4次/每例患者,45,治療管理分工（村衛(wèi)生室）,1、督導患者服藥，填寫“患者治療記錄卡”； 2、患者未按時服藥，及時補救；

20、3、患者出現不良反應或中斷用藥，通知上級醫(yī)生采取措施4、督促患者定期復查，協助收集痰標本5、督促患者完成治療后， 將“治療記錄卡”送縣結防機構歸檔保存6、選擇志愿者進行培訓,46,治療管理方式及定義,1、全程督導化療:治療的全過程均督導涂陽患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者2、強化期督導：強化期督導，繼續(xù)期管理非粟粒空洞的新涂陰肺結核結核性胸膜炎患者3、全程管理：綜合措施患者加強宣教定期門診取藥家庭訪視復核患者服

21、藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）誤期（未復診或未取藥）追回,47,督導與訪視,縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)生定期進行督導與訪視，對發(fā)現存在的問題及時解決，并做好記錄。對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)每兩周訪視一次患者,48,肺結核患者中斷治療的追蹤方法,1、追蹤對象：超過規(guī)定時間1周未到縣結防機構取藥的患者2、追蹤方式： 1）電話鄉(xiāng)村醫(yī)生，了解中斷原因 2）通知1周后未到，縣結防醫(yī)生家訪 3）患者離開，聯系患者居住地結防

22、機構,49,患者管理激勵政策,1、發(fā)放對象：對實施督導化療的人員發(fā)放治療管理補助費2、發(fā)放原則： （1） 督導管理患者完成規(guī)定的療程并定期查痰，按規(guī)定的標準發(fā)放； （2） 因特殊情況（死亡、藥物不良反應）可以按照管理時間的比例發(fā)放。,50,2008年中央轉移支付地方結核病防治項目經費標準,51,結核病防治健康促進,結核病防治健康促進是指通過對結核病防治政策與結核病防治知識的宣傳與交流，從而動員全社會相關部門、相關力量和相關

23、資源解決有關結核病防治存在問題的一種社會策略和社會行動。,52,3.24世界防治結核病宣傳日,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要每年3月24日世界防治結核病宣傳日開展宣傳活動。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要在該鄉(xiāng)鎮(zhèn)醒目位置制作永久性結核病防治宣傳標語。利用各種宣傳活動開展結核病防治宣傳活動。,53,防治結核病的核心信息,肺結核病是一種嚴重危害人類健康的傳染病咳嗽咳痰2周以上，或痰中帶血絲，應懷疑得了肺結核病承擔肺結核病免費檢查、治療的機構是縣疾病預防控制中心只要堅持正規(guī)治療

24、，結核病是可以治愈的國家免費為傳染病性肺結核病人提供抗結核病藥品和主要檢查,54,村民關心的問題宣傳要點,什么是肺結核??？ 肺結核病是一種慢性傳染病。什么樣的情況要懷疑得了結核病？ 咳嗽、咳痰2周，或痰中有血如果有了結核病的“可疑癥狀”，應該怎么辦？ 有結核病的“可疑癥狀”時，應及時到縣疾病預防控制中心結防門診就診，免費檢查和免費提供主要抗癆藥物進行治療,55,結核病是怎

25、么傳染的？怎么能避免這種傳染？ 咳嗽、打噴嚏或大聲說話， “唾沫星子”含有結核菌，吸入結核菌而被傳染結核病治好以后還會傳染別人嗎？ 病人一般治療2到3周后傳染性消失得了結核病，應該注意那些問題？ 休息、戒煙酒，加強營養(yǎng)、鍛煉和避免過度勞累；不要隨地吐痰，及時治療，堅持規(guī)律服藥,56,結核病會遺傳嗎？ 不會遺傳，但容易相互傳染肺結核患者怎樣對

26、待戀愛與婚姻？ 先治病肺結核患者怎樣對待生育？ 育齡婦女在服用抗結核藥期間應該避免懷孕得了結核病可怕嗎？ 不必恐懼，不要對著人咳嗽和打噴嚏，堅持正規(guī)治療，絕大部分結核病是可以治愈的,57,為什么患者要堅持規(guī)律服藥？ 治愈結核病，避免復發(fā)和耐藥卡介苗能預防結核病嗎？在那里接接種？對什么樣的人有效？ 卡介苗能夠預防結核病，特別是預防兒童結核病性腦膜炎和粟粒性肺結核病，新生兒