小兒結(jié)核病

1、小兒結(jié)核病,目的要求,掌握PPD結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉預(yù)防了解病因、變態(tài)反應(yīng),一、概述,定義：TB(結(jié)核桿菌)→呼吸道→慢性、全身性、傳染病 （消化道） 發(fā)病率：卡介苗接種有劃時代意義 經(jīng)濟(jì)落后地區(qū) 流動人口↑ 卡介苗質(zhì)量

2、 接種技術(shù) 初種后未加強(qiáng),,,,,,,,結(jié)核病仍是兒科常見病,小兒結(jié)核病特點：,①年齡越小，免疫力越差，越易感染②以原發(fā)型為主③以淋巴及血液播散為主，惡化時易引起粟粒性肺結(jié)核及全身性結(jié)核病④卡介苗接種在兒童期有肯定的保護(hù)作用,二、病原體,結(jié)核桿菌特點： 分枝桿菌屬，抗酸染色（+）， 人、牛、鳥、鼠四型 生長緩慢，固體培養(yǎng)基1月→不利于快

3、速診斷 抵抗力強(qiáng)，潮濕環(huán)境存活半年→傳染性強(qiáng)、危害大 易變性強(qiáng)，抗癆藥使用不當(dāng)→ 易產(chǎn)生耐藥性,三、傳播途徑,1 呼吸道 ：呼吸 肺2 消化道：口 咽、食道、腸道3 其它：胎盤、皮膚,,塵埃、飛沫,,食物、手,,,,四、機(jī)體的反應(yīng),1891年 Koch 發(fā)現(xiàn)Koch

4、現(xiàn)象 注射TB→全身蔓延→死亡 小鼠 小劑量感染 注射TB→局部紅腫、壞死→痊愈說明：機(jī)體在初次感染TB的過程中，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)同時獲得免疫力,,,,4~8周,1 結(jié)核的變態(tài)反應(yīng)：遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)（Ⅳ型）TB第一次進(jìn)入機(jī)體→T淋巴細(xì)胞被致敏增生 變態(tài)反應(yīng)

5、 表現(xiàn)：①OT試驗（+）：皮膚紅腫、硬結(jié)②原發(fā)病灶周圍出現(xiàn)滲出性炎癥③全身變態(tài)反應(yīng)：皰疹性結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)紅斑,,,,,,,,,,,4-8周,,2 結(jié)核病的免疫：細(xì)胞免疫TB入侵機(jī)體與T淋巴細(xì)胞接觸，在其表面產(chǎn)生抗體樣受體而致敏，當(dāng)再與TB（Ag）接觸時 免疫母細(xì)胞→產(chǎn)生多種淋巴因子

6、巨噬細(xì)胞趨化因子巨噬細(xì)胞移動抑制因子 →巨噬細(xì)胞吞噬能力↑ →病灶局限巨噬細(xì)胞活化因子,,轉(zhuǎn)化,,機(jī)體感染TB是否發(fā)病與細(xì)菌的毒力、數(shù)量及機(jī)體的免疫力有關(guān) 細(xì)菌 機(jī)體 強(qiáng)、多 強(qiáng)毒力、數(shù)量

7、 免疫力 弱、少 弱,,,,,輕或不發(fā)病，獲免疫力,重或播散,意義 ①卡介苗 ②醫(yī)原性擴(kuò)散,五、診斷,意義： 是否是結(jié)核病？ 什么類型結(jié)核？ 是否開放，需不需要隔離？ 定治療方案,（一）、病史,結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、納差、乏力、盜汗

8、 嬰兒：起病急，可以高熱卡介苗接種史：初種、加強(qiáng)（疤痕） 結(jié)核病人接觸史急性傳染病史：麻疹、百日咳結(jié)核病過敏史：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎,（二）PPD（protein purified derivative)試驗原理：TB進(jìn)入機(jī)體4~8周產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)方法：0.1ml (5單位) PPD試劑，前臂內(nèi)側(cè)中下 1/3交界處皮內(nèi)注射直徑6~10mm皮丘

9、 嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)、嚴(yán)重肺結(jié)核1單位開始結(jié)果：48~72h看皮膚紅腫硬結(jié)反應(yīng),,,,,,,,,,,判斷標(biāo)準(zhǔn),紅腫硬結(jié)范圍 結(jié) 論 ＜5mm 陰性 5~15mm 陽性 ＞15mm 強(qiáng)陽

10、性,臨床意義,陽性：無活動性結(jié)核：種卡介苗、隱性感染 有活動性結(jié)核： 嬰幼兒未種卡介苗，PPD（+） 強(qiáng)（+） 近期內(nèi)（－）→（+）或增幅＞6mm,,,,,,,接種卡介苗與隱性感染的鑒別,陰 性,真陰性：未種過卡介苗也未感染過結(jié)核 接觸TB4~8周內(nèi)

11、 機(jī)體免疫低下或受抑 先天性免疫缺陷病 重度營養(yǎng)不良假陰性： 應(yīng)用激素等免疫抑制劑 重癥結(jié)核感染：酐酪性肺炎、結(jié)腦 急性傳染?。郝檎?、水痘、百日咳 試劑問題或技術(shù)誤差,,,（三）、實驗室檢查,1 ．結(jié)核菌 痰液、胃液、胸水、腹水、腦脊液

12、 涂片: 找結(jié)核菌,陽性率低 培養(yǎng)/動物接種:不能快速診斷,2 免疫學(xué)及分子生物學(xué)診斷：,ELISA：血清、漿膜液、腦脊液DNA探針：標(biāo)記的DNA片段 ①被標(biāo)記 ②與TB某一片段有堿基互補(bǔ)關(guān)系PCR： TB 的DNA片段+底物 無限擴(kuò)增 瓊脂糖擴(kuò)散技術(shù)檢測

13、 快速、敏感、特異但技術(shù)要求高,,,聚合酶,3 血沉：活動期增快，恢復(fù)期下降（四）X線檢查：診斷鑒別診斷、分型、判斷療效 必要時CT檢查（五）纖支鏡：支氣管內(nèi)膜結(jié)核（六）周圍淋巴結(jié)穿刺涂片檢查：淋巴結(jié)結(jié)核,六、治療,（一）一般治療：休息、營養(yǎng)、環(huán)境（二）抗結(jié)核治療： 意義: 殺滅病灶中結(jié)核菌、防止血行播散 原則：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律

14、、分段、全程,抗結(jié)核藥物,殺菌劑：全效殺菌劑：異煙肼（INH）、利福平（RFP） 半效殺菌劑：鏈霉素（SM）： 堿、外、快 吡嗪酰胺（PZA）：酸、內(nèi)、慢抑菌劑：乙胺丁醇(EMB)、乙硫異煙胺(ETH)復(fù)合劑：Rifamate(INH、RFP) Rifater(INH、 RFP、PZA)新

15、藥：排肺疾（Dipasic）,藥物應(yīng)用,聯(lián)合化療：殺滅細(xì)菌、預(yù)防耐藥性、防止復(fù)發(fā) 各種化療方案比較,,短程（6月）,預(yù)防,（一）、控制傳染源：結(jié)核病人、保育員、保姆（二）、切斷傳播途徑：愛國衛(wèi)生運動（三）、保護(hù)易感人群（普及卡介苗）： 特異性主動免疫,接種卡介苗,對 象：出生新生兒初種，7歲、12歲加強(qiáng)方 法 ：左臂三角肌外緣端，皮內(nèi)注射

16、驗 證：4~8周PPD試驗陽性禁忌癥： PPD試驗陽性 免疫缺陷病患者 急性傳染病恢復(fù)期 早產(chǎn)兒、低體重兒 局部有濕疹,（四）預(yù)防性化療,適應(yīng)癥：①密切接觸開放性結(jié)核者②﹤3歲，未種卡介苗，PPD陽性者③PPD近期由陰轉(zhuǎn)陽者④PPD陽性伴結(jié)核中毒癥狀者⑤PPD陽性，新患麻疹

17、或百日咳者⑥有結(jié)核病史或肺內(nèi)有陳舊性結(jié)核病灶，因其它原因需長期用激素等免疫抑制劑者方法：INH 10mg/kg，療程6~9月,原發(fā)型肺結(jié)核,primary pulmonary tuberculosis,目的要求,掌握臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸、治療熟悉病理改變,概述,定義：TB初次進(jìn)入機(jī)體發(fā)生的感染 兒童最常見類型，占85．3%類型：原發(fā)綜合征（primary complex） 支氣管淋巴結(jié)

18、結(jié)核 (tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus),病理,原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶 —————— 淋巴結(jié)炎 部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜處 基本病理改變：滲出、增殖、壞死支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,,淋巴管炎,,,,,,,原發(fā)綜合征,,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,,病理轉(zhuǎn)歸 吸收 吸收好

19、轉(zhuǎn)→ 硬結(jié)（隱伏或痊愈） 鈣化 原發(fā)病灶→原發(fā)空洞→干酪性肺炎 進(jìn)展 → 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 淋巴結(jié)→淋巴結(jié)支氣管瘺→ 肺段性病變

20、 干酪性肺炎 動脈→急性粟粒性肺結(jié)核 惡化→血行播散→ 靜脈→體循環(huán)→全身：肺、腦、肝、腎、

21、 腸、腹膜,,,,,,,,,原發(fā)型肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的特點,臨床表現(xiàn),癥狀：結(jié)核中毒癥狀：起病緩慢，低熱、納差、乏力、盜汗、消瘦 嬰兒：起病急，可以高熱呼吸系癥狀：咳嗽、輕度呼吸困難過敏狀態(tài)：皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一過性關(guān)節(jié)炎淋巴結(jié)壓迫癥：痙咳、聲嘶、頸靜脈

22、怒張其它：體重不增、生長發(fā)育障礙體征：肺部體征不明顯,淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大,診斷,1 病史2 臨床表現(xiàn)3 PPD試驗4 X線檢查：原發(fā)綜合征：啞鈴形雙極影 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：①炎癥型 ②結(jié)節(jié)型