支氣管哮喘的防治北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人員繼教學(xué)習(xí)平臺

1、支氣管哮喘（Bronchial Asthma）,,支氣管哮喘,概述定義病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,哮喘概況,哮喘是全球發(fā)展最快受累人群最多的醫(yī)療問題之一，其患病率和死亡率均一直上升;歐美國家 10％ ;亞洲國家 5％;全世界哮喘患者超過1.6億我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢 ?。保常ィ瑑和?-5%,哮喘概況,鄧麗君 1953~1995 因

2、哮喘急性發(fā)作 病逝泰國,,1995年,WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA 哮喘是氣道慢性炎癥性疾病 具有氣道高反應(yīng)性特征 提倡吸入療法 以吸入激素抗炎為主的防 治措施 以PEF為主的自我管理方法,支氣管哮喘,概述定義病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,支氣管哮喘定義,支氣管哮喘是由（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞細(xì)胞等）多種炎

3、癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因素具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,支氣管哮喘,概述定義病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,病因,尚不完全清楚多因素參與遺傳因素和環(huán)境因素,病因-遺傳因素,約2/3患者有遺傳家族史Atopy-特

4、應(yīng)質(zhì)多基因遺傳, 遺傳度70-80%,病因-環(huán)境因素,呼吸道感染 病毒感染 吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵 物、蟑螂 其他：包括非特異性刺激物， 運(yùn)動， 精 神因素， 氣候變化， 食物， 藥物。,發(fā)病機(jī)制,免疫-炎癥機(jī)制神經(jīng)-受體失衡學(xué)說氣道高反應(yīng)性,IgE-I型變態(tài)反應(yīng),,,肥大細(xì)胞,IgE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,各種炎性介質(zhì)組胺, 白三烯(LTs)

5、,血小板活化因子(PAF)，嗜酸粒細(xì)胞趨化因子(ECF),致敏原,,,平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn),,速發(fā)相哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction, IAR ）,氣道炎癥學(xué)說,哮喘是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥 1.過敏原使肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎性介質(zhì)，引起速 發(fā)相哮喘反應(yīng)(IAR). 2.同時白三烯、PAF、ECF可使嗜酸性粒細(xì)胞、淋 巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞從外周血

6、募集到氣道并活 化，釋放許多的炎性介質(zhì)，導(dǎo)致遲發(fā)相哮喘反應(yīng) （late asthmatic reaction, LAR）。,免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制,TH亞群失衡Th1: IL-2,IFN-?,TNF-? Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,,,Th1,Th2,,,正常,哮喘,,IFN-?,IL-4IL-5,,,,免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制,各種細(xì)胞因子及環(huán)境因素直接作用于氣道上皮細(xì)胞，分泌內(nèi)皮素

7、1及機(jī)質(zhì)金屬蛋白酶并活化各種生長因子，特別是轉(zhuǎn)移因子，這些因子共同作用于上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，使其增值，導(dǎo)致氣道重塑。氣道上皮細(xì)胞，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的粘附分子介導(dǎo)白細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，白細(xì)胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)到炎癥部位，加重了氣道炎癥。,神經(jīng)－受體失衡學(xué)說,氣道平滑肌收縮的受體 1. 腎上腺素能神經(jīng)的α受體 2.膽堿能神經(jīng)的受體M1、M3 3.非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能神經(jīng)P物質(zhì)

8、 受體,神經(jīng)－受體失衡學(xué)說,氣道平滑肌舒張的受體 1.腎上腺素能神經(jīng)的β受體 2.膽堿能神經(jīng)的M2受體 3.非腎上腺素能神經(jīng)的VIP受體,氣道高反應(yīng)性,感染：與病毒、鼻竇炎有關(guān)藥物：常見阿司匹林、含碘造影劑運(yùn)動：機(jī)制不明,遺傳：2/3的患者有遺傳病史胃－食管反流心理因素：僅是誘因,支氣管哮喘,概述定義病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,病理,氣道內(nèi)可見粘液栓和滲

9、出物及細(xì)胞阻塞，氣道上皮脫落，上皮基底膜增厚；小血管擴(kuò)張，充血和水腫；支氣管壁細(xì)胞浸潤，以嗜酸粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主；平滑肌細(xì)胞肥大，肌纖維增多；粘液腺和粘液分泌細(xì)胞體積增大，杯狀細(xì)胞增多；支氣管壁增厚，支氣管內(nèi)腔變窄。,,遺傳傾向,環(huán)境因素,,,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道狹窄,臨床癥狀,,水腫支氣管痙攣粘液分泌,,呼吸道感染過敏原運(yùn)動精神,,,,,,免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制,,,,哮喘病人,正常人,氣道炎癥,支

10、氣管哮喘,概述定義病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,臨床表現(xiàn),癥狀： 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽； 2.常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇； 3.可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人； 4.咳嗽變應(yīng)性哮喘(CVA)患者為頑固性咳嗽, 無喘 息。,臨床表現(xiàn),體征: 廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非 常嚴(yán)重時可不出現(xiàn)。,實(shí)驗室和其他檢查

11、,血液檢查痰液檢查肺功能檢查動脈血?dú)夥治鲂夭縓線檢查特異性變應(yīng)原的檢測IgE,肺功能檢查,支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗PEF日變異率通氣改善率＝ ×100%,,用藥后測定值—用藥前測定值,用藥前測定值,肺功能(PFT),支氣管舒張試驗 FEV1↑≥ 12% 且 ≥200ml 支氣管激發(fā)

12、試驗 FEV1↓≥20%PEF 日變異率≥20%,動脈血?dú)夥治?輕度　　 中度　　重度和極重度　　PH　　　N N ↓ PaO2 N或↓ ↓ ↓↓PaCO2 N或↓ N ↑,胸片,正常,哮喘,診斷,哮喘診斷,肺功能檢查,

13、,,診斷哮喘,哮喘評價氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀,病史,,除外其他喘息性疾病,,診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。2. 可聞哮鳴音。3. 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。5. 癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項 中的一項陽性∶ （1）支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性; （2）支氣管舒張試驗陽性； （3）呼氣

14、流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率 ≥20％.符合1～4條或4、5條者，可診斷。,分期,急性發(fā)作期：咳嗽、胸悶或氣促突然加重，伴有呼吸困難。輕重不一。非急性發(fā)作期；間斷出現(xiàn)上述癥狀,哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級,臨床特診 癥狀 體征 β2激動劑 血?dú)?輕度 中度 重度 危重,非急

15、性發(fā)作期--控制水平分級,完全控制 部分控制 未控制,鑒別診斷,左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難喘息型慢性支氣管炎：多見老年人，有慢 性支氣管炎病史。支氣管肺癌變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤上氣道阻塞,支氣管哮喘并發(fā)癥,氣胸縱膈氣腫肺不張,支氣管哮喘的治療,脫離過敏原藥物治療

16、 支氣管舒張藥 抗炎藥,支氣管哮喘藥物治療-支氣管舒張藥,β2激動劑 激動支氣管平滑肌的β2 受體→活化腺苷酸環(huán)化酶→細(xì)胞內(nèi)cAMP↑ →松馳平滑肌。激動肥大細(xì)胞膜上β2 受體，抑制介質(zhì)釋放。 短效：沙丁胺醇，特布他林（4~6h 緩解急性發(fā)作） 長效：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅(>12h 與吸

17、入激素聯(lián)合應(yīng)用，減少發(fā)作)。,支氣管哮喘藥物治療-支氣管舒張藥,抗膽堿藥物 阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷反射性支氣管收縮 用于單用β2 激動劑不能控制癥狀的哮喘患者，或合并COPD的患者 短效：溴化異丙托品(愛全樂) 長效： 塞托溴胺（思力華）,支氣管哮喘藥物治療-支氣管舒張藥,茶堿類 抑制磷酸二酯酶→細(xì)胞內(nèi)cAMP↑→支氣管

18、平滑肌松弛；拮抗腺苷受體；促進(jìn)腎上腺素的分泌 氨茶堿 多索茶堿 副作用：胃腸道（惡心 嘔吐）心血管（心律失常 血壓↓） 西咪替丁 喹諾酮 大環(huán)內(nèi)酯類可使血藥濃度↑,支氣管哮喘治療-抗炎藥,抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯斯特） 色苷酸鈉 長效β2 激動劑 控釋型茶堿,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理,抑制炎癥細(xì)胞的遷移、活化 抑制

19、細(xì)胞因子生成 抑制炎癥介質(zhì)釋放 增加氣道平滑肌對?2激動劑的敏感性,糖皮質(zhì)激素,口服：強(qiáng)地松 ；甲強(qiáng)龍 靜脈：琥珀酸氫化可的松；甲強(qiáng)龍 吸入：二丙酸倍氯米松；布地奈德；氟替卡松,哮喘急性發(fā)作期治療,輕度 每日吸入糖皮質(zhì)激素200-500µg BDP 可吸入短效緩解藥中度 每日吸入激素500-1000µg BDP，規(guī)律吸入β2受體激動劑、或聯(lián)合抗膽堿藥、白三烯、氨茶堿,重度哮喘急性發(fā)作的

20、搶救,吸氧，糾正低氧血癥 迅速緩解氣道痙攣 霧化吸入：沙丁胺醇（﹢布地奈德﹢愛全樂） 靜脈氨茶堿 靜脈足量、及時的激素 氫化可的松（300~1000mg/d） 甲強(qiáng)龍 （80~300mg/d） 地塞米松 （10~30mg/d）充分補(bǔ)液 糾正酸中毒（PH<7.20 補(bǔ)堿）控制感染,重度哮喘急性發(fā)作的搶救,機(jī)械通氣指征: 極度疲勞狀態(tài) 嗜睡 神志模糊 呼吸減

21、慢 PaCO2≥50mmHg PaO2 <60mmHg PH<7.25,支氣管哮喘病人管理,通過教育和宣傳使患者獲得以下信息 1 哮喘是一種慢性炎性疾病 2 了解哮喘誘發(fā)因素 3 通過適當(dāng)藥物治療可以達(dá)到控制哮喘 4 學(xué)會自我檢測并能及時就醫(yī) 5 與醫(yī)生建立良好伙伴關(guān)系,支氣管哮喘的預(yù)后,95%的哮喘患者經(jīng)過正規(guī)治療，可以控制，有一小部分難治性哮喘須長期應(yīng)用口服激素。預(yù)后不良。,糖

22、皮質(zhì)激素作用機(jī)理,抑制炎癥細(xì)胞的遷移、活化 抑制細(xì)胞因子生成 抑制炎癥介質(zhì)釋放 增加氣道平滑肌對?2激動劑的敏感性,全球哮喘學(xué)界一致推薦 －吸入療法,吸入激素 －－解決哮喘根本問題,目前的研究表明，長期堅持吸入皮質(zhì)類固醇激素可以降低氣道炎癥，解決哮喘的根本問題。,,長期吸入激素是安全的,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI) pMDI+spacer　干粉吸入劑　溶液霧化吸入,

23、哮喘控制測試The Asthma Control Test (ACT),哮喘控制測試將提高哮喘管理的期望值，并促進(jìn)達(dá)到哮喘控制,ACT,是一項簡便準(zhǔn)確的評估哮喘控制的工具 提供一項哮喘控制質(zhì)量的客觀測量方法和哮喘治 療的目標(biāo) 患者可自我管理 可在繁忙醫(yī)療設(shè)施使用，方便、快捷 對哮喘控制期間的變化敏感,,ACT 評分的使用,25分：完全控制 20分：為良好控制與未控制的切換點(diǎn) <20分：未得到控制 需要改