淺談如何補(bǔ)鉀彭繼任

1、淺談如何補(bǔ)鉀,,低鉀血癥,低鉀血癥(hypokalemia)是指血清鉀濃度小于3.5 mmol/L。造成低鉀血癥的主要原因可以是機(jī)體總鉀量丟失，稱(chēng)為鉀缺乏(potassium depletion)；也可以是鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)或體液量過(guò)多而稀釋?zhuān)鴻C(jī)體總鉀量不缺乏。重度低鉀血癥可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，需積極處理。,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),(1)神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)： 骨骼肌無(wú)力和癱瘓，嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。 平滑肌無(wú)力和

2、麻痹：表現(xiàn)為腹脹、便秘，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生麻痹性腸梗阻，也可發(fā)生尿潴留。(2)循環(huán)系統(tǒng)： 心律失常多見(jiàn)，如室性心律失常、房顫等，容易發(fā)生洋地黃中毒。,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),（3）消化系統(tǒng) 主要導(dǎo)致胃腸道平滑肌張力減退，容易發(fā)生食欲不振、嘔吐、腹脹、便秘，甚至腸麻痹。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 萎靡、反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、嗜睡、昏迷。 （5）酸堿和其他電解質(zhì)紊亂 代謝性堿中毒、反常性酸性尿。 （6）泌尿系統(tǒng) 口渴多飲、夜

3、尿多，失鉀性腎病：蛋白尿等。,不能飲食僅靠胃腸外營(yíng)養(yǎng)病人常規(guī)生理補(bǔ)鉀量是多少？,大概是3g/天的鉀 （不是3g 氯化鉀）★ 內(nèi)科學(xué)第7版P820 成人每日需鉀3-4g（75 -100mmol ）。,補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀是一回事嗎？,氯化鉀，枸櫞酸鉀，醋酸鉀，谷氨酸鉀，門(mén)冬氨酸鉀鎂都可以在臨床用于補(bǔ)鉀，但由于氯化鉀較便宜，副作用少，兼顧補(bǔ)氯故臨床最為常用，所以補(bǔ)鉀不等于補(bǔ)氯化鉀。,鉀和氯化鉀的換算,鉀的分子量39，氯化鉀的分子量74.5 39

4、+35.5=74.5100mol的鉀和100mol的kcl所含的鉀一樣都是3.9克但1g的鉀和1g 的氯化鉀所含的鉀不一樣（1g的氯化鉀含鉀0.53g）臨床上補(bǔ)鉀應(yīng)以國(guó)際單位換算缺鉀75mmol（3g）如果用氯化鉀來(lái)補(bǔ)是75X74.5=5589mg=5.6g（簡(jiǎn)單記憶大概是缺鉀克數(shù)目乘以2）,補(bǔ)鉀3、6、9 指的是鉀還是氯化鉀？,是指kcl （氯化鉀）★ 內(nèi)科學(xué)第7版 P822 輕度缺鉀，血清鉀3.0-3.5mmol/l,需

5、補(bǔ)鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8g）中度缺鉀，血清鉀2.5-3.0mmol/l,需補(bǔ)鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24g）重度缺鉀，血清鉀2.0-2.5mmol/l,需補(bǔ)鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40g）,補(bǔ)鉀量,需要注意的是這些鉀不是一天補(bǔ)足的，要分3-4天補(bǔ)足，所以臨床上有補(bǔ)鉀3,6,9的學(xué)說(shuō)，指的是輕度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀3g，中度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀6g，重度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀9g，如果病人不能吃還要記得加上每

6、日生理補(bǔ)鉀量即加上氯化鉀6g，如果能吃，但吃的不夠，酌情加生理量。補(bǔ)鉀原則盡量口服，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。一般每日補(bǔ)鉀以不超過(guò)15g氯化鉀為宜。,靜脈補(bǔ)鉀濃度0.3%,指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？,指的是kcl （氯化鉀）的濃度。★ 外科學(xué)第五版P17頁(yè)每1000ml的液體含鉀不宜超過(guò)40mmol/L即1000ml液體加氯化鉀不宜超過(guò)3g，驗(yàn)證一下：40mmol乘以氯化鉀的原子量74.5等于3g氯化鉀，所以1000ml的液體氯化鉀不能超過(guò)3

7、g，是長(zhǎng)期共識(shí)，完全正確，一般靜滴補(bǔ)鉀濃度我們不要去越過(guò)這個(gè)雷池。,靜脈補(bǔ)鉀,這個(gè)理論的意義在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停，由常規(guī)靜滴速度不可能很快0.3%氯化鉀是在偱證醫(yī)學(xué)中摸索的安全濃度，但近年來(lái)由于微量泵補(bǔ)鉀的出現(xiàn)，規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實(shí)際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時(shí)間流經(jīng)心臟鉀離子濃度，因此對(duì)單位時(shí)間補(bǔ)鉀總量的控制是更加科學(xué)的，第13版實(shí)用內(nèi)科學(xué)不再規(guī)定補(bǔ)鉀濃度上限，而對(duì)補(bǔ)鉀速度做出嚴(yán)格限制。,靜脈補(bǔ)鉀,★ 第13

8、版實(shí)用內(nèi)科學(xué)P 990 靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀通常不超過(guò)10-20mmol/h,若超過(guò)10mmol/h，需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，也就是說(shuō)每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀0.75g需要心電監(jiān)護(hù)。每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀極量3g。,靜脈補(bǔ)鉀方法推薦,第一級(jí) 初出茅廬 推薦對(duì)象：低年資住院醫(yī)師方法：10%kcl 30ml 加入1000ml液體優(yōu)點(diǎn)：安全，大靜脈即可缺點(diǎn)：補(bǔ)液量較大。,靜脈補(bǔ)鉀方法推薦,第二級(jí) 融會(huì)貫通 推薦對(duì)象：高年資住院醫(yī)師、主治方法：10%kcl 15ml

9、微量泵加入35ml液體，小于8ml/h優(yōu)點(diǎn)：安全，大靜脈即可，補(bǔ)液量小缺點(diǎn)：補(bǔ)鉀量不多。,靜脈補(bǔ)鉀方法推薦,第三級(jí) 爐火純青 推薦對(duì)象：副主任醫(yī)師方法：10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液體，8-20ml/h優(yōu)點(diǎn)：相對(duì)安全，補(bǔ)液量小，補(bǔ)鉀量多缺點(diǎn)：對(duì)血管有刺激，一般需要中心靜脈，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。,靜脈補(bǔ)鉀方法推薦,第四級(jí) 登峰造極 推薦對(duì)象：主任醫(yī)師方法：10%kcl 30ml 微量泵加入20ml液體，10-50

10、ml/h，氯化鉀0.6g/h --3g/h(極量)，必須心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)血?dú)?、測(cè)電解質(zhì)，配備搶救藥品。,靜脈補(bǔ)鉀方法推薦,第五級(jí) 天外飛仙 推薦對(duì)象：本地區(qū)學(xué)術(shù)帶頭大哥、帶頭大姐 心電監(jiān)護(hù)，除顫器、搶救藥品保駕；極強(qiáng)心理素質(zhì)和奉獻(xiàn)精神，隨帶干糧被褥，一旦失誤有可能身敗名裂直至鋃鐺入獄，成功則可入選補(bǔ)鉀國(guó)手級(jí)人物而名垂青史，有據(jù)可查的搶救成功案例僅有2、3例，正所謂一將功成萬(wàn)骨枯，不具備上述條件者切勿玩火。警告：以下補(bǔ)鉀方法

11、僅供欣賞，模仿者后果自負(fù)！10% kcl 原液經(jīng)中心靜脈手工緩慢推注。,如何微量泵補(bǔ)鉀,微量泵補(bǔ)鉀事故一半以上和護(hù)理有關(guān)，因?yàn)椴皇且粋€(gè)常規(guī)治療手段，所以可能護(hù)理上缺乏經(jīng)驗(yàn)，在你挑頭決定微量泵補(bǔ)鉀的那一刻你就要開(kāi)始承擔(dān)護(hù)理上的責(zé)任，你有必要對(duì)護(hù)士做出指導(dǎo)和警示。,,首先警示：1.護(hù)理上輸血三查七對(duì)是很謹(jǐn)慎的，真因?yàn)檫@樣近年輸錯(cuò)血的事故越來(lái)越少，某種意義上說(shuō)微量泵補(bǔ)鉀出現(xiàn)差錯(cuò)后果比輸血嚴(yán)重的多，你配置的是1支可以直接注射執(zhí)行死刑的毒藥，所

12、以補(bǔ)鉀之前一定要告知護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)管護(hù)士，這事比輸血要嚴(yán)重的多，一定要注意護(hù)理交班。,,其次指導(dǎo)：2.如果有PICC最好，沒(méi)有一定要選用肘靜脈等大血管，有的護(hù)士會(huì)偷懶直接用原來(lái)留置針，告訴她們----NO。3.如果是大血管一般頭1分鐘就會(huì)出現(xiàn)疼痛，要告訴護(hù)士這很正常，可以用一小塊紗布泡上利多卡因敷在血管上1CM處，止痛效果不錯(cuò)，還可以用皮炎平外涂血管，薄荷的感覺(jué)會(huì)沖淡痛感，即使什么都不用，疼痛幾分鐘到10幾分鐘一般會(huì)慢慢減輕。4.

13、速度上只要超過(guò)3ml/h,一般不會(huì)堵管，所以不必用鹽水輔助沖管，盡量讓它獨(dú)享一根大血管。,,5.微量泵選擇，用新的質(zhì)量可靠的，并且不要用哪種上下兩層雙聯(lián)的微量泵，容易出錯(cuò)。6.如果病人到了要微量泵補(bǔ)鉀一般你會(huì)發(fā)現(xiàn)床邊密密麻麻的布滿輸液管道，有2-3個(gè)微量泵同時(shí)在走，并且要經(jīng)常調(diào)整其中1-2個(gè)的速度那很常見(jiàn)，而你的那管毒藥就躺在某個(gè)不起眼的角落，它在靜靜地等待著你手忙腳亂之后一次致命的失誤------所以告訴護(hù)士放在最醒目的地方，不要

14、用雙層微量泵，并且用紅色的標(biāo)貼寫(xiě)上警告。,,7.微量泵剩余幾毫升時(shí)會(huì)發(fā)出報(bào)警，這又是一個(gè)事故高發(fā)時(shí)間段，不要叫年輕的實(shí)習(xí)護(hù)士或?qū)W生去換管，這個(gè)性命攸關(guān)的事還是慎重點(diǎn)好，有必要自己下去監(jiān)督一下。以上都是護(hù)理上的小細(xì)節(jié)，似乎不關(guān)醫(yī)生的事，但是既然微量泵補(bǔ)鉀是你挑的頭，你就要當(dāng)好這個(gè)帶頭大哥，細(xì)節(jié)決定成敗。,病人、家屬方面,1.病人這方面要適當(dāng)警告，但不要把他們嚇壞，如果你告訴他氯化鉀可以用來(lái)執(zhí)行死刑，他隨時(shí)會(huì)被你處決，他一定心衰加重，適當(dāng)

15、警告就行。2. 一些老油條的病人在上廁所時(shí)會(huì)拔掉微量泵，然后自己再接上，在微量泵補(bǔ)鉀時(shí)這是個(gè)很危險(xiǎn)的信號(hào)，一定要杜絕。3.護(hù)工：現(xiàn)在什么鳥(niǎo)都有了，有的護(hù)工居然覺(jué)得自己比醫(yī)生護(hù)士還專(zhuān)業(yè)，還能私自接瓶，這種鳥(niǎo)一定要先拍息，告訴他有空可以幫我們跑腿買(mǎi)個(gè)宵夜之類(lèi)，其他你別插手。4. 小孩，諸如來(lái)探視的孫子、孫女，這個(gè)絕對(duì)是個(gè)額外因素，所以微量泵盡量放在高一點(diǎn)，大人目所能及的地方，在視線之外一切皆有可能。,團(tuán)隊(duì),在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)上，要做這種