浙江中醫(yī)藥大學(xué)細(xì)菌性痢疾

1、細(xì)菌性痢疾（ Bacillary Dysentery ）張思泉主任醫(yī)師杭州市西溪醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）,概述,細(xì)菌性痢疾（簡(jiǎn)稱菌?。┯芍举R菌屬細(xì)菌引起的常見腸道傳染病以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及粘液膿血便為特征，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病里急: 常有下腹不適和便意，肛門重墜感明顯后重：排便后癥狀無(wú)明顯改善以直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹饕±碜兓?病原學(xué),(一)抗原結(jié)構(gòu)痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬，革

2、蘭陰性桿菌，無(wú)鞭毛、莢膜，不形成芽胞，有菌毛，需氧菌，兼性厭氧，不活動(dòng)依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同，分為A、B、C、D四群，即痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌及宋內(nèi)志賀菌B群感染易轉(zhuǎn)為慢性；D群感染癥狀輕，不典型；A群感染癥狀嚴(yán)重,病原學(xué),（二）抵抗力痢疾桿菌對(duì)外界環(huán)境有一定抵抗力，D群＞B群＞A群在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～3周在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長(zhǎng)數(shù)周在糞便中存活時(shí)間的長(zhǎng)短同氣溫、糞便中雜菌有關(guān)日光照射30m

3、in、加熱至60℃10min或100℃1min殺滅。對(duì)酸及一般消毒劑均很敏感,5,（三）毒素各型痢疾桿菌均可產(chǎn)生內(nèi)毒素（endotoxin）, 是引起發(fā)熱、全身毒血癥及休克的主要原因;痢疾志賀菌(A群和個(gè)別D群)還產(chǎn)生外毒素（exotoxin）,具有神經(jīng)毒 、細(xì)胞毒與腸毒素作用,從而引起更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。,外毒素與內(nèi)毒素的主要區(qū)別（了解）,,流行病學(xué),傳染源：患者和帶菌者 傳播途徑：糞-口途徑（食物型傳播、水型傳播）痢疾

4、桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出；通過污染的手、食品、水源或生活接觸；或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播,流行病學(xué),人群易感性：普遍易感學(xué)齡前兒童患病多，與不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)；成人患者同機(jī)體抵抗力降低、接觸感染機(jī)會(huì)多有關(guān)；病后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時(shí)間短；不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無(wú)交叉免疫 可重復(fù)感染或再感染而反復(fù)多次發(fā)病,流行病學(xué),流行特征：全年散發(fā)，夏秋多見氣溫條件適合痢菌生長(zhǎng)繁殖蒼蠅多，傳播媒介多

5、天熱易感者喜冷飲及生食瓜果蔬菜等食品胃腸道防御功能降低（如大量飲水后胃酸等消化液被稀釋，抵御痢菌能力下降）。部隊(duì)因流動(dòng)性大，衛(wèi)生條件及設(shè)施差時(shí)易致流行,發(fā)病機(jī)理與病理變化,發(fā)病機(jī)理 痢疾桿菌 胃 胃酸殺滅 未被殺滅的細(xì)菌 腸道,,正常人腸道菌群對(duì)外來(lái)菌有拮抗作用,,腸粘膜表面可分泌特異性IgA,,,,,,阻止細(xì)菌吸附侵襲,,機(jī)體抵抗力,,病原菌數(shù)量多，致病力強(qiáng),菌

6、痢,痢菌 菌毛貼附、侵入 結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖基底膜 固有層增殖、裂解，釋放內(nèi)毒素、外毒素 局部炎癥反應(yīng) 小血管循環(huán)障礙 全身毒血癥,,,,,,,,,大部分細(xì)菌在固有層被單核—巨噬細(xì)胞噬殺滅，少量可達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，也很快被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消滅，因此痢疾桿菌菌血癥少見,發(fā)病機(jī)理,當(dāng)固有層下小血管循環(huán)障礙 水腫

7、、滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死 淺表性潰瘍等炎性病變，刺激腸壁神經(jīng)從使腸蠕動(dòng)增加 腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便（粘液、細(xì)胞碎屑、中性粒細(xì)胞、滲出液和血液）感染細(xì)菌釋放 內(nèi)毒素，發(fā)熱和毒血癥，釋放血管活性物質(zhì)，引起急性微循環(huán)衰竭，導(dǎo)致感染性休克、DIC及重要臟器功能衰竭，表現(xiàn)為中毒性菌痢感染A群菌 釋放 外毒素，不可逆性地抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷，引起出血性結(jié)腸炎和溶血性尿毒綜合征，可出現(xiàn)水樣腹瀉及神經(jīng)

8、系統(tǒng)癥狀,,,,,病理變化,急性期菌痢：累及整個(gè)結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著，呈彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥： 充血、水腫、出血點(diǎn)或粘膜下斑片狀出血，腸腔充滿粘膿血性滲出液，粘膜壞死脫落形成表淺潰瘍，很少并發(fā)腸出血和腸穿孔。重癥病例可見潰瘍修復(fù)過程中呈干涸的爛泥坑改變 慢性期菌?。嚎捎休p度充血和水腫，粘膜蒼白增厚感或呈顆粒狀，血管紋理不清潰瘍修復(fù)過程中呈凹陷性疤痕，周圍粘膜呈息肉狀但少見腸壁因瘢痕組織收縮呈腸腔狹窄中毒型:結(jié)腸

9、局部病變輕，但全身可有多臟器的微血管痙攣及通透性增加，突出的病理改變?yōu)榇竽X及腦干水腫、神經(jīng)細(xì)胞變性。,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為1～4天（數(shù)小時(shí)至7天）病前多有不潔飲食史急性菌痢 ：普通型（典型）輕型（非典型）重型中毒性菌痢慢性菌痢:,臨床表現(xiàn),普通型（急性典型） ：病程約1-2周左右起病急，畏寒、發(fā)熱，多為39℃以上伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴里急后重腸鳴音亢進(jìn)，左下腹壓痛明顯少數(shù)患

10、者可因嘔吐嚴(yán)重，補(bǔ)液不及時(shí)脫水、酸中毒，電解質(zhì)紊亂，發(fā)生繼發(fā)性休克。尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼兒，可有生命危險(xiǎn)極少數(shù)患者病情加重可能；轉(zhuǎn)成中毒型菌痢,臨床表現(xiàn),輕型（急性非典型）：一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日10次以內(nèi)，粘液多，一般無(wú)肉眼膿血便，無(wú)里急后重。病程一般為一周左右重型：年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者，腹瀉30次/日以上，稀水膿血便，腹痛、里急后重明顯，常伴嘔吐。后期嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，外

11、周循環(huán)衰竭。急性中毒型：此型多見于2～7歲健壯兒童起病急驟，進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高突然畏寒、高熱起病，全身中毒癥狀嚴(yán)重，腸道癥狀不明顯依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型,臨床表現(xiàn),休克型（周圍循環(huán)衰竭型） 較常見，以感染性休克為主要表現(xiàn)： ①面色蒼白、口唇或甲紫紺 ②四肢濕冷 ③血壓下降、脈壓差變小＜20mmHg ④脈搏細(xì)速、心率快、心音弱 ⑤尿少或無(wú)尿 ⑥意識(shí)障礙,臨床表現(xiàn),腦型（呼吸

12、衰竭型）：早期：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐； 面色蒼白、口唇發(fā)灰； 伴嗜睡或煩躁等不同程度意識(shí)障礙晚期：反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速 呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻中樞性呼吸衰竭 瞳孔不等大、忽大忽小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至 消失 肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射 意識(shí)障礙明顯加深甚至昏迷,臨床表現(xiàn),混合型：以上兩型同

13、時(shí)或先后存在是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（>90%）可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭,臨床表現(xiàn),慢性菌?。壕》磸?fù)發(fā)作或病情遷延不愈超過2個(gè)月以上者稱作慢性菌痢。 多與急性期治療不及時(shí)或不徹底，細(xì)菌耐藥或機(jī)體抵抗力下降有關(guān)，也常因飲食不當(dāng)、受涼、過勞或精神因素等誘發(fā)依據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下三型：,臨床表現(xiàn),慢性遷延型：發(fā)生率約10% 常有腹部不適或隱痛、腹脹、腹瀉、粘膿血便

14、等，消化道癥狀時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈 可腹瀉與便秘交替出現(xiàn) 病程久之可有失眠、多夢(mèng)、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀 伴乏力、消瘦、食欲下降、貧血等表現(xiàn) 左下腹壓痛，可捫及條索狀乙狀結(jié)腸,臨床表現(xiàn),慢性痢疾急性發(fā)作型： 此型約占5%，其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢 但程度輕，發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯 半年內(nèi)有痢疾病史或復(fù)發(fā)史，除外同群痢菌再感染，或異群痢菌或其它致腹瀉細(xì)菌的感染 慢性隱匿型： 此型發(fā)生率約2～3% 一年

15、內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查（+）,并發(fā)癥及后遺癥,并發(fā)癥痢疾桿菌菌血癥：主要見于營(yíng)養(yǎng)不良兒童或免疫功能低下患者，發(fā)病后1-2天病死率高（46%）及時(shí)應(yīng)用有效抗生素可降低病死率溶血性尿毒癥綜合征（hemolytic uremic syndrome,HUS）：為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，主要見于痢疾志賀菌感染。可能與內(nèi)毒素血癥、細(xì)胞毒素、免疫復(fù)合物沉積有關(guān)常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）

16、而被發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為進(jìn)行性溶血性貧血；高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭；出血傾向及血小板減少皮質(zhì)激素治療有效關(guān)節(jié)炎：菌痢后2周內(nèi)，可能為變態(tài)反應(yīng)，累及大關(guān)節(jié)。激素治療可迅速緩解。后遺癥：神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可有耳聾、失語(yǔ)及肢體癱瘓等癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增加 中毒型菌痢可達(dá)15～30×109/L以上，可見核左移 慢性菌痢常有輕度貧血象糞便常規(guī) ：鏡檢：可見較多白細(xì)胞(≥15個(gè)/高倍視

17、野)或成堆膿細(xì)胞 少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞 血水便者紅細(xì)胞可滿視野細(xì)菌培養(yǎng)：檢出痢菌可確診 應(yīng)取早期、新鮮、勿與尿液混合、多次送檢，可提高檢出陽(yáng)性率,實(shí)驗(yàn)室檢查,乙狀結(jié)腸鏡檢查：急性期：可見腸粘膜明顯充血、高度水腫、點(diǎn)片狀出血、糜爛、潰瘍大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變慢性期：腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，粘膜呈蒼白肥厚，可見息肉或瘢痕等改變,診斷,流行病學(xué)資料：菌痢多發(fā)生于夏秋季

18、節(jié)多見于學(xué)齡前兒童病前一周內(nèi)有不潔飲食或與患者接觸史 主要臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷,,鑒別診斷,其他細(xì)菌性腸道感染： 空腸彎曲菌腸炎：臨床、糞便難鑒別，分離病原菌 大腸埃希菌感染：分離病原菌細(xì)菌性胃腸型食物中毒：急性腸套疊：急性壞死性出血性小腸炎：,鑒別診斷,中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別高熱驚厥： 此癥多見嬰幼兒 既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，有引起高熱驚厥的病因及誘發(fā)因素 一經(jīng)退熱處

19、理后驚厥即隨之消退中毒性肺炎：多有受涼史，多伴感染性休克肺炎癥狀與體征胸部X光片提示肺部感染證據(jù)無(wú)典型腸道感染的臨床表現(xiàn)糞便（包括肛試）檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn),鑒別診斷,流行性乙型腦炎：乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個(gè)過程，其極重型亦需2～3天，較中毒型菌痢為晚，循環(huán)衰竭少見，意識(shí)障礙和腦膜刺激征明顯糞便（包括肛試與灌腸）鏡檢無(wú)異常糞便細(xì)菌培養(yǎng)陰性腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變乙腦病毒特異性抗體IgM陽(yáng)性有診斷價(jià)值 其他細(xì)菌引

20、起的感染性休克：血液及糞便細(xì)菌培養(yǎng),鑒別診斷,慢性菌痢直腸癌、結(jié)腸癌、慢性血吸蟲病、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎病原學(xué)檢查、病理和結(jié)腸鏡,預(yù)后,急性菌?。阂话泐A(yù)后良好，發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力，2周左右可痊愈少數(shù)急性菌痢患者可因治療不當(dāng)或不及時(shí)，或因體質(zhì)衰弱等因素，轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蜻z有腸功能紊亂中毒型菌痢：因診治不及時(shí)，病死率高極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性腦病可遺留不同程度的神經(jīng)精神癥狀,急性菌痢的治療,急性菌痢的治療一

21、般治療：臥床休息、消化道隔離易消化、高熱量、高維生素飲食退熱、止痙、口服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)用氫化可的松100mg,急性菌痢的治療,病原治療 由于耐藥菌株增加，最好應(yīng)用≥2種抗菌藥物，可酌情選用下列各種藥物：1）喹諾酮類：氟哌酸0.2-0.4 Tid 作用于細(xì)菌DNA，阻止DNA合成，有殺菌效果。此外組織滲透性強(qiáng)，少有耐藥產(chǎn)生2）磺胺類：復(fù)方新諾明（SMZco），2＃次 Bid,首次加倍，

22、兒童酌減，連用5～7日3）慶大霉素：8萬(wàn)u im Bid，小兒3000～5000u/kg/日、丁胺卡那霉素、磷霉素等4）黃連素：0.4g Tid,中毒性菌痢的治療,抗感染：選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥控制高熱與驚厥：1)物理降溫 2)躁動(dòng)不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法：氯丙嗪和異丙嗪1～2mg/kg，肌注，2～4小時(shí)可重復(fù)一次，共2～3次循環(huán)衰竭的治療：基本同感染性休克的治療擴(kuò)充有效血容量、糾酸強(qiáng)心解除血管痙攣、

23、維持酸堿平衡應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,治療,防治腦水腫與呼吸衰竭： 山莨菪堿的應(yīng)用，既改善微循環(huán)，又有鎮(zhèn)靜作用脫水劑：20%甘露醇1.0/kg/次，4～6小時(shí)一次，可與50%葡萄糖交替使用地塞米松：0.5～1.0mg/kg/次，可靜推，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)一次吸氧，1～2立升/分 慎用呼吸中樞興奮劑 必要時(shí)氣管內(nèi)插管與氣管切開，用人工呼吸機(jī),治療,慢性菌痢的治療尋找誘因，對(duì)癥處置避免過度勞累，勿使腹部受涼，勿食生冷飲食當(dāng)

24、出現(xiàn)腸道菌群失衡時(shí)，切忌濫用抗菌藥物，立即停止耐藥抗菌藥物使用。改用酶制劑或乳酸桿菌制劑，以利腸道厭氧菌生長(zhǎng)加用B族維生素、維生素C、葉酸等灌腸,預(yù)防,管理好傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離（直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)2～3次陰性方可解除隔離）早治療，徹底治療切斷傳播途徑 對(duì)于菌痢等消化道傳染病來(lái)說，切斷傳播途徑是最重要的環(huán)節(jié)認(rèn)真貫徹執(zhí)行“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅）注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手良