燒傷患者的護理

1、燒傷病人的護理,,熱力（熱水、蒸汽、火焰）致傷原因 化學物質(zhì)（強酸、強堿） 電 放射線,燒傷的致傷原因,,燒傷的病理生理,休克期：傷后48-72h內(nèi)分期 感染期：72h后 修復期：傷后5-8天始,（一）休克期,大量體液滲出，2-3h最快，8h達到高峰，48h開始回吸收。 此期易發(fā)生低血容量性休克,（二）感染

2、期（48-72h后）,皮膚生理屏障破壞創(chuàng)面、滲液利于細菌生長繁殖，產(chǎn)生毒素,感染,,燒傷創(chuàng)面膿毒癥,,（三）修復期,I°燒傷：3-7天自行修復淺II °燒傷：2周愈合，有色素沉著深II °燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕 III°燒傷：靠皮膚移植修復，留有瘢 痕，影響功能,臨床表現(xiàn)和診斷,（一）燒傷面積*,1. 手掌法 傷

3、員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。 五指自然分開的手掌面積為1.25%。 適用于小面積燒傷的評估。,（一）燒傷面積,2. 中國新九分法: 將人體體表面積劃分為11個9%, 另加1%, 構(gòu)成100%。 適用于大面積燒傷的評估。,（二）燒傷的深度*,,三度四分法 I°燒傷 淺II°燒傷 深II°燒傷 I

4、II°燒傷,I°燒傷（紅斑性燒傷）,傷及皮膚表皮 輕度紅腫、皮膚干燥無水泡、灼痛。 3-7天愈合，不留瘢痕,淺II°燒傷（水皰性燒傷）,傷及真皮乳頭層 水皰較大、皰壁薄、基底潮濕 、水腫明顯、劇 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。,深II°燒傷,傷及真皮深層 創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。 感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4

5、周痊愈，留有瘢痕,III°燒傷（焦痂性燒傷）,傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層 皮膚干燥、堅硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。 感覺消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,（三）燒傷的嚴重程度,根據(jù)燒傷深度與面積判斷輕度燒傷：II°面積50% III °>20%或已有嚴重并發(fā)癥,（四）吸入性損傷*,診斷依據(jù)：* 吸入火焰、蒸汽、濃煙等致* 燃

6、燒現(xiàn)場相對封閉* 口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷* 呼吸道刺激癥狀：聲啞 呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰,（五）特殊類型燒傷的特點,1. 電擊傷* “入口”損傷比“出口”嚴重* “入口”皮膚焦裂樣洞穴* 出入口之間深部組織不規(guī)則進行性壞死* 局部反應重、全身反應輕,（五）特殊類型燒傷的特點,2. 化學燒傷 硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致* 少見水皰* 皮革樣焦痂* 創(chuàng)面蠟白/青灰色* 疼痛劇烈,治療原則,（一）現(xiàn)場

7、救護（二）創(chuàng)面處理（三）全身治療,遇到火燒傷、水燙傷、強硫酸燒傷的患者，現(xiàn)場如何救治？,（一）現(xiàn)場急救,（一）現(xiàn)場急救,1. 迅速脫離致熱源 火燒傷 水燙傷 化學燒傷,,,奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？,（一）現(xiàn)場急救*,1. 迅速脫離致熱源2. 搶救生命3. 保持呼吸道通暢：必要時氣管插管/切開4. 保護燒傷創(chuàng)面：5. 預防休克：現(xiàn)場輸液、口服含鹽飲料6. 鎮(zhèn)靜止痛（度冷??？）7. 盡

8、快轉(zhuǎn)送,（二）創(chuàng)面處理,1. 創(chuàng)面初期處理：燒傷清創(chuàng)術 * 修剪毛發(fā)、指甲 * 去除創(chuàng)面的腐爛表皮 * 用生理鹽水/ 碘伏消毒、清洗創(chuàng)面 * 大水皰：抽液,（二）創(chuàng)面處理,1. 創(chuàng)面初期處理：燒傷清創(chuàng)術 * 修剪毛發(fā)、指甲 * 去除創(chuàng)面的腐爛表皮 * 用生理鹽水/ 0.1%苯扎溴銨/碘伏消毒、清洗創(chuàng)面,（二）創(chuàng)面處理,2. 包扎療法 用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者 *

9、涂燒傷軟膏：磺胺嘧啶銀霜/碘伏 * 蓋3cm厚的敷料 * 露出肢端,（二）創(chuàng)面處理,3. 暴露療法 用于頭頸部、會陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴重感染者,（二）創(chuàng)面處理,3. 暴露療法 在滲出期，創(chuàng)面可用藥物（制菌、收斂），常用磺胺嘧啶銀霜，或碘伏加表皮生長因子。,堿性纖維生長因子bFGF 胰島素樣生長因子-IGF）,（二）創(chuàng)面處理,燒傷濕潤暴露療法（MEBT）和濕潤燒傷膏（MEBO）

10、 擬出新的燒傷補液公式 其原理之一就是應用MEBO給創(chuàng)面創(chuàng)造一個近似的生理環(huán)境, 使殘存的皮膚細胞增生繁殖;又誘導原位干細胞再生;更主要的是使 “休克細胞”復活，促進創(chuàng)面的愈合,（二）創(chuàng)面處理,4. 去痂 主要用于III度燒傷病人 切痂：切除燒傷組織達深筋膜 削痂：削除壞死組織至健康組織平面,（二）創(chuàng)面處理,關于去痂 60年代：“保痂為主” 70年代：早期去痂（多在傷后

11、4-7天） 解放軍第304醫(yī)院：首創(chuàng)休克期切痂 （傷后48小時內(nèi)）,（二）創(chuàng)面處理,5. 植皮 來源：自體皮/異體皮 方法：大張自體皮移植 皮片/網(wǎng)狀自體皮移植 大張異體皮開洞嵌入自體皮 （ “中國法”） 自體微粒皮（1mm2）植皮,（二）

12、創(chuàng)面處理,6. 水療 常用于大面積燒傷殘余創(chuàng)面和脫痂后創(chuàng)面感染：促進創(chuàng)面愈合，引流膿液,（三）全身治療*,1. 防治低血容量性休克 液體療法2. 防止感染,1. 液體療法：根據(jù)燒傷面積和體重算 （1）補液量的計算 傷后第一個24小時： （Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg× 1. 5+ 2000 （小兒1.8，嬰兒為2） 傷后8小

13、時：輸總量的一半,傷后第二個24小時輸液總量： 傷后第一個24小時的一半+生理要量,（2）液體總類 晶：膠 為 2:1（特重燒傷1：1） 晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體：血漿、白蛋白、全血 血漿代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS,例：某成年男性，體重60kg，當日上午不慎被火燒傷，檢查時面、胸腹部、右上肢、雙下肢均被廣泛燙傷（ Ⅱ°、Ⅲ° ）

14、、左上肢Ⅱ°燒傷面積約為2%。問傷后第1個24小時補液總量是多少？液體應如何分配？,例：某成年男性，體重60kg， I°燒傷面積為10%，Ⅱ°為30%， III°為15%，總的燒傷面積為多少？傷后第1個24ｈ補液總量？,特重度燒傷病人 （面積>50%，Ⅲ°>20%） 補液改進公式：　面積×kg×（1.8～2.0）+2000,適用于

15、戰(zhàn)時或成批燒傷成人患者 第一個24小時補液量為： 燒傷面積×100±1000(ml),（三）全身治療,1. 防治低血容量性休克 液體療法2. 防止感染,感染期（48-72h后）,燒傷死亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。,2. 防止感染的主要措施（1）及時糾正休克（2）正確處理創(chuàng)面（3）合理使用抗生素（4）加強支持治療,燒傷死亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。,護理,護

16、理評估,（一）傷后評估,1. 受傷史 原因（熱源）、時間、現(xiàn)場、有無合并傷等2. 傷情,（1）休克期,* 呼吸功能評估* 血容量評估* 燒傷面積和深度* 傷情分類,呼吸功能評估 檢查和確定呼吸道有無吸入性燒傷 方法：與傷員交談、觀察 血氣分析 支纖鏡,（1）休克期,* 呼吸功能評估* 血容量評估* 燒傷面積和深度* 傷情分類,血容量評估（有無血容量不足）** 尿量：少尿* 意

17、識：障礙* 口渴* 血壓：下降* 脈搏：細弱* 皮膚顏色：發(fā)紺其他？CVP、PCWP,（1）休克期,* 呼吸功能評估* 血容量評估* 燒傷面積和深度* 傷情分類：按燒傷的嚴重程度,（2）感染期*,1）創(chuàng)面和全身感染 * 創(chuàng)面惡化 * 意識障礙 * 寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升 * 脈搏、心率加快血壓下降 * 血培養(yǎng)陽性 * 血象改變,（2）感染期,2）消化道并發(fā)癥 應激性潰瘍 麻痹性腸梗阻 出血性

18、胃炎 急性胃擴張,（3）修復期,1）營養(yǎng)狀況2）運動功能3）疤痕,3.心理和社會支持狀況（1）認知程度（2）心理承受程度（3）家屬心理狀態(tài),護理診斷/問題,1. 有窒息的危險：與吸入性燒傷有關2. 體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關3. 組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關4. 皮膚完整性受損：與燒傷和長期臥床有關5. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與燒傷后營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗有關6.自我形象紊亂：與燒傷后

19、毀容肢殘及功能障礙有關,護理措施*,燒傷病房的消毒隔離要求,,（一）吸入性損傷的護理,1. 保持呼吸道通暢,* 鼓勵傷員深呼吸、用力咳嗽及咳痰 * 及時清理口鼻分泌物 * 可應用支纖鏡/氣道灌洗 * 必要時行氣管切開,2. 吸氧：氧濃度40%，CO中毒高 濃度吸氧，降低HbCO3. 掌握輸液速度, 防止急性肺水腫 4. 監(jiān)測呼吸功能,（一）吸入性損傷的護理,2. 吸氧：氧濃度40%，C

20、O中毒高 濃度吸氧，降低HbCO3. 掌握輸液速度, 防止急性肺水腫 4. 監(jiān)測呼吸功能,（一）吸入性損傷的護理,（二）休克期的護理,1. 嚴密觀察病情 生命體征 血氧飽和度 尿量、尿比重、pH 血生化 CVP、PCWP,（二）休克期的護理,2. 液體療法的護理 觀察指標：尿量/小時 成人：30ml /小時 兒童：20

21、ml /小時 嬰幼兒：10ml /小時,50ml /小時30ml /小時 20ml /小時,（二）休克期的護理,2. 液體療法的護理 輸液順序: 先晶后膠 先鹽后糖 先快后慢 早期補堿,液體療法有效的指標: 神志清醒 收縮壓&g

22、t;90-100mmHg 脈率<100次/分 CVP 6-12cmH2O PCWP<18mmHg 成人尿量30-70ml/h （兒童20-50ml/h，1ml/kg/h 血清電解質(zhì)水平正常 傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等,（三）創(chuàng)面的護理,1. 包扎療法的護理2. 暴露療法的護理,1. 包扎療法的護理（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循

23、環(huán)（3）保持敷料干燥,（1）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%) （2）保持創(chuàng)面的干燥,2. 暴露療法的護理,（3）約束肢體,2. 暴露療法的護理,（4）環(huán)形焦痂 觀察呼吸和肢端血運,2. 暴露療法的護理,（5）定時翻身 1次/4-6小時,2. 暴露療法的護理,翻身床,（四）感染的護理,1. 嚴格消毒隔離制度2. 嚴密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥3. 口腔護理和會陰護理,4. 加強各