創(chuàng)傷、燒傷患者的營養(yǎng)治療原則

1、創(chuàng)傷、燒傷患者的營養(yǎng)治療原則（1）創(chuàng)傷營養(yǎng)治療創(chuàng)傷（trauma）是指機械性致傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。創(chuàng)傷應(yīng)激后機體出現(xiàn)一系列代謝變化，表現(xiàn)為靜息能量消耗（REE）增高、高血糖、糖異生作用增強、蛋白質(zhì)分解增強、脂肪動員加快、負(fù)氮平衡和機體細(xì)胞總體水平下降。此外，肝臟合成急性時相蛋白（Ｃ反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、淀粉樣Ａ蛋白、銅藍(lán)蛋白等）也增加。機體在創(chuàng)傷應(yīng)激時會出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、細(xì)胞因子產(chǎn)生和代謝的改

2、變，可有代謝亢進(jìn)，蛋白質(zhì)的凈分解高于凈合成，結(jié)果機體無足夠的能量和氨源及其他營養(yǎng)素等來修復(fù)組織。［營養(yǎng)治療指針及支持途徑］1）可使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具《NRS2002》。對NR≥3分者，應(yīng)立即行營養(yǎng)治療。2）主要支持途徑如下：Ａ、經(jīng)口攝食是首選途徑Ｂ、軀體和腹部嚴(yán)重鈍器傷和穿透傷以及嚴(yán)重頭部受傷而接受胃腸管營養(yǎng)治療的患者，直接小腸通道是獲得成功營養(yǎng)治療的必要條件。大多數(shù)頭部損傷患者由于胃輕癱的關(guān)系，其胃內(nèi)營養(yǎng)治療可能最早要在傷后約３天或４

3、天獲得成功。這部分有小腸通道的患者能耐受小腸內(nèi)營養(yǎng)治療。如果早期腸管內(nèi)營養(yǎng)治療不可行或不能被耐受，則必須實行腸管外營養(yǎng)治療。對于有腹部穿透傷和鈍器傷及建立了小腸通道的患者，大多數(shù)患者在完成復(fù)蘇并取得血流動力學(xué)穩(wěn)定后可以實行腸管內(nèi)營養(yǎng)治療。腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI）評分較高的患者，特別是ATI＞40分者，達(dá)到腸管內(nèi)營養(yǎng)治療目標(biāo)比率的增加速度要減慢一些。另外，胃腸管損傷部位低于通道所在部位者可能要減慢管飼的增加速度，但不是直接小腸內(nèi)營養(yǎng)治療的禁

4、忌證。嚴(yán)重?zé)齻颊咴趶?fù)蘇期間要盡可能早地實行胃內(nèi)營養(yǎng)治療，以預(yù)防或盡量減輕胃輕癱，如果推遲胃內(nèi)營養(yǎng)治療時間，特別是如果推遲到18h以后，則胃輕癱的發(fā)生率可能升高。Ｃ、所有患者在受傷后不久，最好在獲得血流動力學(xué)穩(wěn)定和完成復(fù)蘇后，實行全胃腸外營養(yǎng)。在嚴(yán)重受傷的患者中，如果在第７d不能成功進(jìn)行腸管內(nèi)營養(yǎng)治療，則必須開始行腸外營養(yǎng)（PN）。在受傷后第７d不能耐受其腸管內(nèi)營養(yǎng)治療目標(biāo)比率50%以上的患者，必須給予實行TPN，但在患者能耐受50%以

5、上腸管內(nèi)營養(yǎng)治療時，則必須停止PN。［營養(yǎng)治療原則］1）總能量：中度至重度受傷或傷害嚴(yán)重程度評分（ISS）為25～30分的患者必須接受根據(jù)HarrisBenedict方程計算為每天每千克體重25～30kcal或120%～140%預(yù)計基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的總能量。部燒傷、口腔牙齒固定等妨礙進(jìn)食的這些特殊部位燒傷患者，食物均應(yīng)用高速搗碎機打碎或煮爛過籮，不經(jīng)咀嚼即可下咽，以改善消化條件。B、管飼營養(yǎng)主要用于患者消化功能良好，但有口腔燒傷(

6、尤其是會厭燒傷)，其他原因進(jìn)食困難(如顏面，口周嚴(yán)重?zé)齻麖埧诶щy)，或老人、小兒進(jìn)食不合作者。管飼部位有鼻飼、胃腸造瘺和空腸造瘺。管飼的營養(yǎng)液有混合奶和勻漿食物兩種：混合奶中的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比例最好為1∶0.9∶3，實際應(yīng)用中尚可根據(jù)病情調(diào)整。嚴(yán)重?zé)齻缙?，胃腸管功能紊亂，管飼可用要素膳(合劑將要素膳粉劑與大豆油乳劑以生理鹽水稀釋配制而成)。目前，美國的Vivonex和日本的EDAC(現(xiàn)名Elental)2種要素膳都是由結(jié)晶氨基酸按

7、人體需要配制的。vivonex有標(biāo)準(zhǔn)氮(STD)和高氮(HN)兩種，F(xiàn)lexical系酪蛋白水解物(其中23是游離氨基酸，13是短肽)。嚴(yán)重?zé)齻母腥酒诩翱祻?fù)期可用勻漿食物，為多種食物的混合，營養(yǎng)成分較混合奶的營養(yǎng)素完全：系用牛奶、豆?jié){、牛肉、肝、雞蛋、胡蘿卜、糖、油、鹽以高速搗碎機制成。1000ml中含蛋白質(zhì)61g、能量4998kJ(1190kcal)。鼻飼的硅膠管的管徑為0.15～0.25cm，可將營養(yǎng)液借助輸注泵于24h連續(xù)滴入或

8、間斷滴入2h1次，每次量為150～200ml。用電腦裝置控制進(jìn)液的溫度與速率；溫度以37～38℃為好，過冷易刺激胃腸蠕動不適，過熱引起胃黏膜燙傷。速率開始宜慢，成人40～50mlh1。1周以后逐漸加至50～60mlh1。過快過急造成反胃、嘔吐，鼻飼液不可過濃，避免引起高滲性脫水。應(yīng)保證水分?jǐn)z入量，注意患者消化情況，觀察有無腹脹、腹瀉及大便性狀。據(jù)此以調(diào)整營養(yǎng)液的質(zhì)和量。勻漿食物比較黏稠，滴入時必須用輸注泵輔助。C、經(jīng)口加管飼營養(yǎng)當(dāng)患者經(jīng)

9、口進(jìn)食不能完全滿足營養(yǎng)素的需要情況下，可采用經(jīng)口與管飼混合的營養(yǎng)治療。對于腸內(nèi)營養(yǎng)有禁忌證、4～5d內(nèi)不能滿足能量需求、上消化管化學(xué)燒傷以及燒傷面積超過40%的患者需要給予腸外營養(yǎng)。D、經(jīng)口加周圍靜脈營養(yǎng)采用經(jīng)口營養(yǎng)或要素膳仍不能滿足蛋白質(zhì)和能量的需要時，可同時采用周圍靜脈營養(yǎng)。周圍靜脈輸注的營養(yǎng)液應(yīng)等滲或較等滲稍高的，如果用5%葡萄糖和3%結(jié)晶氨基酸溶液，每1000ml供給總能量1260kJ(300kcal)或非蛋白質(zhì)能量(NPC)1