重型顱腦損傷患者護(hù)理

1、重型顱腦損傷患者的臨床觀察與護(hù)理,概 述,顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，發(fā)生率占全身部位損傷的10%～15% ，多由于交通事故、工傷、跌傷等直接或間接暴力所致。重型顱腦損傷患者病情重、復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、死亡率高。,顱腦損傷的定義：主要在外力作用下所致的損傷，占所有外傷死亡的70%。根據(jù)GCS評(píng)分分為：13～15分為輕型顱腦損傷，9 ～12分為中型顱腦損傷，3 ～8分為重度顱腦損傷，8分以下預(yù)后較差。重度顱腦損傷包括廣泛腦

2、挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干傷、顱內(nèi)血腫等，大多病情重、變化快、并發(fā)癥多、病死率高。,Glasgow昏迷評(píng)分法,病因及病理,致病機(jī)理：根據(jù)暴力作用方式主要有兩種：1.直接損傷：暴力直接作用于頭部造成的損傷，包括加速性損傷、減速性損傷和擠壓性損傷。2.暴力作用于身體其他部位而后傳遞到顱腦造成的損傷，包括傳遞性損傷、揮鞭式損傷和胸部擠壓傷。,病因及病理,1.顱腦損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷，包括腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)

3、血腫等，直接導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，軸索斷裂、功能喪失。顱內(nèi)血腫有直接占位效應(yīng)，造成顱內(nèi)壓增高，腦細(xì)胞水腫，腦組織受壓缺血。2.分子和生化的改變。3.身體其他系統(tǒng)的影響。,臨床表現(xiàn),1.傷后意識(shí)障礙程度重、時(shí)間長。2.傷后生命體征紊亂：血壓時(shí)高時(shí)低、脈搏時(shí)快時(shí)慢、提問或高或低、呼吸不規(guī)則。3.眼部體征：瞳孔不等大、邊緣不規(guī)則，或瞳孔極度縮小，或進(jìn)行性散大。4.神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征：一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓、四肢肌張力高、去大腦強(qiáng)制，腱反射亢進(jìn)，

4、病理反射陽性。5.GCS評(píng)分：3—8分。,加強(qiáng)全面和必要的監(jiān)測,入院早期，病情危重且隨時(shí)可能變化。因此密切觀察生命體征發(fā)現(xiàn)病情變化，如呼吸不規(guī)則，肢體肌力下降，引流量突然增多或減少等。因此，對(duì)特重型顱腦損傷患者進(jìn)行多參數(shù)的全面監(jiān)測，特別留意突然和不能解釋的病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生，以便早期發(fā)現(xiàn)做出及時(shí)而準(zhǔn)確的處理。,生命體征的觀察,特重型顱腦損傷患者多伴有復(fù)合傷，病情復(fù)雜多變，持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的

5、變化。血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。,意識(shí)的觀察,強(qiáng)調(diào)是觀察意識(shí)的變化過程；在觀察過程中要注意對(duì)患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識(shí)變化過程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示

6、原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對(duì)各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對(duì)光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)。,瞳孔觀察,瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況，了解受傷腦在哪一側(cè)并估計(jì)預(yù)后。瞳孔觀察是顱內(nèi)壓增高患者的重點(diǎn)觀察之一。對(duì)患者的瞳孔進(jìn)行觀察時(shí)，應(yīng)觀察瞳孔的大小，對(duì)光反應(yīng)的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對(duì)稱。瞳孔大小的調(diào)節(jié)和對(duì)光反應(yīng)的靈敏度與第III對(duì)腦神經(jīng)(動(dòng)眼神經(jīng))和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，調(diào)節(jié)中樞在中腦。,瞳孔的觀察,強(qiáng)調(diào)注意觀察瞳孔

7、的變化情況。重癥患者需15～30 分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時(shí)，或是瞳孔對(duì)光反射由遲鈍變成消失時(shí)，應(yīng)馬上意識(shí)到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。,高顱壓動(dòng)態(tài)觀察,正常顱內(nèi)壓為5.0～13.5mmHg，或70～180mmH2O。病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓>20mmHg時(shí)刺激硬腦膜、血管或腦神經(jīng)，臨床上患者就產(chǎn)生頭痛。壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進(jìn)行性加劇，表示顱內(nèi)病變發(fā)

8、展。重度顱腦損傷時(shí)，腦組織因有較重的缺血、缺氧，患者意識(shí)遲鈍，出現(xiàn)噴射性嘔吐、昏迷等癥狀。,應(yīng)激性潰瘍的觀察,重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高。它可歸因于自主神經(jīng)功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內(nèi)容物，有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時(shí)發(fā)生休克。,應(yīng)激性消化道潰瘍出血的護(hù)理,注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應(yīng)回抽胃液觀察；無出血患者應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲食，以保護(hù)胃黏膜，減

9、少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，及時(shí)預(yù)防應(yīng)用胃酸抑制劑。發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者，應(yīng)觀察出血量，必要時(shí)胃管內(nèi)注入云南白藥、止血（凝血酶）及胃黏膜保護(hù)劑等。,肢體運(yùn)動(dòng)觀察,一側(cè)額葉腦挫裂傷可引起對(duì)側(cè)上、下肢程度不等的癱瘓。如損傷發(fā)生在深部靠近內(nèi)囊處，則可引起“三偏”癥狀，即對(duì)側(cè)偏癱、偏盲和偏身感覺異常。大腦皮質(zhì)受刺激可致一側(cè)或兩側(cè)肢體的抽搐。,腦疝的觀察,腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的一種危象。由于顱內(nèi)壓力的不平衡（如一側(cè)血腫引起），腦組織的一部分發(fā)生移位，并被

10、擠到顱內(nèi)生理性孔道，使部分腦組織、神經(jīng)和血管受壓，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。根據(jù)發(fā)生的部位及移位組織的不同，可分為小腦幕切跡疝和枕大孔疝。 (1) 小腦幕切跡疝:患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進(jìn)行性意識(shí)障礙，同側(cè)瞳孔先小后大，對(duì)光反應(yīng)由遲鈍到消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。 (2) 枕大孔疝:患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識(shí)喪失，雙瞳孔散大，光反應(yīng)消失。,腦死亡標(biāo)準(zhǔn)

11、,１、深度昏迷； ２、自主呼吸停止，需用呼吸機(jī)維持，脫機(jī)后３min呼吸無恢復(fù)； 3、雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，角膜反射消失； 4、腦干反射消失，如頭-眼反射、眼-前庭反射、冷熱水實(shí)驗(yàn)等； 5、血壓須靠升藥維持； 6、腦電圖平坦； 7、阿托品試驗(yàn)無反應(yīng)，靜脈內(nèi)注入1~3mg無心跳加速。 上述情況持續(xù)6h以上。,顱腦外傷的術(shù)后護(hù)理,1)體位 除休克和脊髓損傷外，術(shù)后血壓正常的情況下患者都應(yīng)采取頭高位，即床頭

12、抬高15~30度，既有利于靜脈血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。,顱腦外傷的術(shù)后護(hù)理,2)氣道的護(hù)理 1：保持呼吸道通暢 由于重癥顱腦損傷患者深昏迷，缺少咳嗽反應(yīng)，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，輕者引起缺氧而加重腦組織的損害，重者可致死.急救時(shí)應(yīng)清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（塊）、嘔吐物或異物，患者置側(cè)臥位，放入通氣道，或氣管內(nèi)插管或盡早做氣管切開，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，提高動(dòng)脈

13、的血氧分壓，有利于腦水腫消退，降低顱內(nèi)壓。,氣切護(hù)理,氣管切開的護(hù)理（1）,固定好插管，防止插管脫落移位。 為減輕插管對(duì)咽后壁的壓迫、刺激，頭部可取稍后仰位，定時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，減少氣管內(nèi)壁黏膜的損傷。 氣囊管理工作:放氣前要充分吸除口鼻腔分泌物，以免流入肺內(nèi)引起感染。,氣管切開的護(hù)理（2）,嚴(yán)格無菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道裝置均定時(shí)消毒。病室要保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，定時(shí)通風(fēng)消毒，限制探視，防止感染。吸痰管的粗細(xì)要

14、適宜，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。,氣管切開的護(hù)理（3）,保持套管通暢。及時(shí)徹底為患者吸痰，每次不超過15 秒，吸痰后聽診肺部評(píng)價(jià)效果，同時(shí)應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果加入抗生素，每次氣道內(nèi)滴入濕化液6～8mL/h，可達(dá)到濕化、稀釋痰液，局部預(yù)防、治療感染的目的。,預(yù)防肺部感染的護(hù)理,經(jīng)常肺部聽診、評(píng)估氣道情況，及時(shí)吸痰；氣道切開者

15、，氣道濕化量要保持在250～500 ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達(dá)到痰液引流，減少潴留。經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時(shí)吸痰。手法要輕，吸痰時(shí)間<15 S，每次吸痰前后應(yīng)提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入5min后再吸痰。,,3)負(fù)壓引流的護(hù)理 (1)顱內(nèi)手術(shù)后，常在顱內(nèi)留置引流管，引流手術(shù)殘腔的血性液體和氣體，減少局部積液.負(fù)壓引流的引流液一般顏色為淡粉紅色，如呈鮮紅色則要考慮是否有活動(dòng)性出血

16、；如引流液無色澄清，要考慮是否是腦脊液。一般引流管在手術(shù)后的2~3天拔除。 (2)頭皮血管豐富，切口容易滲血 ，外層敷料如被滲血浸透應(yīng)及時(shí)更換。,管道的護(hù)理,特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)患者的保護(hù)性制動(dòng)管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護(hù)理問題。,常見的引流管,1 腦室引流

17、2 創(chuàng)腔引流3 硬膜下引流4 膿腔引流5 腰大池置管外引流,,,1、腦室引流護(hù)理：目的——維持顱內(nèi)壓1）引流管位置：流出口需高于側(cè)腦室平面10~15cm 。2 ）引流速度及引流量：總量<500ml/日。移動(dòng)或體位改變要關(guān)閉狀態(tài)。3 ）保持引流通暢：防止受壓、扭曲、成角、折疊。適當(dāng)限制病人頭部活動(dòng)。引流液面隨病人呼吸、脈搏上下波動(dòng)示引流通暢。4 ）觀察引流情況：CSF色、質(zhì)、量。,,5 ）引流時(shí)

18、間：5~7天，一般手術(shù)3~4天。6 ） 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作：防止CSF逆流。必要時(shí)做CSF微生物培養(yǎng)。7 ）拔管指征：拔管抬高或夾閉引流管24h，無顱高壓癥狀，可以拔管。拔管后有無CSF漏。8）引流不暢9）健康教育：告知引流的目的，引流管保持通暢，防止引流管過高過過低，病人移動(dòng)時(shí)注意引流管要關(guān)閉狀態(tài)，不能隨意移動(dòng)引流管及引流袋。,腦室引流管,,,,,,2、創(chuàng)腔引流： 1）術(shù)后24h內(nèi)引流袋放枕上，48h之后放枕下；

19、 2）引流時(shí)間3~4天； 3）創(chuàng)腔與腦室相通時(shí)按腦室引流護(hù)理。3、硬膜下引流： 1）引流時(shí)間：2~3天； 2）主要引流積血、積液。,,4、膿腔外引流： 引流管放置低于膿腔30cm，大膿腔引流過程可進(jìn)行注藥，注藥后夾閉導(dǎo)管2~4h，在開放引流。CT檢查示膿腔閉合后才拔管。5、腰大池置管外引流： 用于顱內(nèi)感染、釋放血性腦脊液、感染性腦脊液病人。引流袋平放床上。引流期間，病人平

20、臥位，禁止起床引發(fā)引流過度造成顱內(nèi)低壓。,,,,4)亞低溫的護(hù)理 應(yīng)用冬眠藥物和物理降溫的綜合措施，使體溫控制在肛溫為32~34℃，可以降低腦組織代謝，減少耗氧量，減輕腦組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)。,,5)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 重度顱腦外傷患者，常因顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致死亡，故應(yīng)對(duì)重癥外傷后昏迷患者進(jìn)行持續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。顱內(nèi)壓5~20mmHg即為異常.若顱內(nèi)壓>40mmHg為嚴(yán)重高顱壓.監(jiān)護(hù)期間要采取措施防止測

21、壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監(jiān)護(hù)儀顯示高顱壓報(bào)警、患者意識(shí)出現(xiàn)變化等，都應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。,,6)輸液的控制 脫水藥物的應(yīng)用； 腦水腫可導(dǎo)致一系列的惡性結(jié)果，為了減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必須采用脫水療法.靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓。緊急情況下應(yīng)選用作用快、功效強(qiáng)的藥物，如甘露醇、呋塞米等. 攝入量限制在1500~2000ml/d，24h均衡進(jìn)入體內(nèi)，量出為入。甘露醇要在5~20min靜脈點(diǎn)滴完畢，記錄好

22、尿量。,,7)營養(yǎng)的補(bǔ)充 顱腦損傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，耗氧量增加，蛋白質(zhì)分解加速，故傷后營養(yǎng)支持非常重要。傷后應(yīng)注意補(bǔ)充高能營養(yǎng)。鼻飼及十二指腸滴注腦外傷流質(zhì).除采用鼻飼維持營養(yǎng)外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)撵o脈營養(yǎng)，可選用平衡氨基酸、脂肪乳劑等以保證必要的熱量。鼻飼后勿立即搬動(dòng)患者以免引起嘔吐。,,8)體溫的檢測 高熱可加速體內(nèi)新陳代謝活動(dòng)，加重腦缺氧和腦水腫，術(shù)后體溫宜控制在38℃以下。宜以物理

23、降溫為主。藥物降溫應(yīng)注意大量出汗可引起虛脫，注意加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理.室內(nèi)應(yīng)空氣流通，并定時(shí)進(jìn)行空氣消毒。,,9)腦脊液漏的護(hù)理 腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。在護(hù)理中應(yīng)做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。 “四禁”：禁止做耳道填塞，禁止沖洗，禁止藥液滴入，禁止做腰穿。 “三不”：不擤鼻涕，不打噴嚏，不劇烈咳嗽。

24、 “二要”：一般取仰臥位，酌情床頭抬高15°（或遵醫(yī)囑）?？梢栽诒腔蚨劳饷嫔w一塊消毒紗布，保持清潔，頭下墊干凈布巾。 “一抗”：配合抗生素治療，預(yù)防感染。,,10)尼莫地平藥物的使用注意點(diǎn) 重度顱腦外傷容易發(fā)生腦血管痙攣，引起腦缺氧，從而加重腦水腫及腦損害。傷后早期應(yīng)用尼莫地平，以緩解腦血管痙攣.使用時(shí)要用推注泵控制滴速。使用過程中要重視患者的主訴，出現(xiàn)頭痛、心慌、面色潮紅、血壓下降等要即使通知醫(yī)

25、師來處理。,,11)顱骨缺損的護(hù)理 顱骨缺損患者盡量不睡于患側(cè)，以免缺損區(qū)的腦組織受壓.通過測試缺損區(qū)皮膚的張力高低，了解顱內(nèi)壓的變化。顱骨缺損的患者一般情況好，可以在傷后3-6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)。,,,,12)癲癇的預(yù)防與處理 外傷性癲癇是指顱腦損傷后發(fā)生的癲癇，傷情越重，并發(fā)癲癇的機(jī)會(huì)越多。癲癇的發(fā)作可加重腦缺氧及腦水腫，兩者往往互為因果，形成惡性循環(huán)。嚴(yán)重者可危及生命，所以應(yīng)在早期預(yù)防性應(yīng)用抗癲