汕頭市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)

1、汕頭市醫(yī)保智能審核系統(tǒng),----解 讀,醫(yī)保辦 · 李澄婷,1,審核規(guī)則,2,1.非基本醫(yī)療保險目錄（違規(guī)）2.限兒童（違規(guī)）3.限定性別審核（違規(guī)）4.限定醫(yī)院類型級別（違規(guī)）5.中藥飲片審核（違規(guī)）6.超限定報銷總額（違規(guī)）7.超限定頻次（違規(guī)）8.超限定價格（違規(guī)）9.限定就醫(yī)方式（違規(guī)）10.違反項目匹配11.重復(fù)用藥12.頻繁取藥13.門診頻次異常14.單張單據(jù)藥品種類異常15.分解住院

2、16.不合理入院17. 違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥18.超臨床常規(guī)治療頻次19.用藥安全審核,,醫(yī)保審核規(guī)則,3,1.非基本醫(yī)療保險目錄（違規(guī)規(guī)則）,,【規(guī)則名稱】非基本醫(yī)療保險目錄【規(guī)則描述】對單據(jù)中非基本醫(yī)療保險（限工傷、 限生育、限居民醫(yī)保、自費）的藥品、診療項目進(jìn)行審核。【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定,4,【規(guī)則名稱】限兒童 【規(guī)則描述】對僅限兒童使用的藥品和項目進(jìn)行審核【規(guī)則依據(jù)】《廣東省基本醫(yī)療保險、工

3、傷保險和生育保險藥品目錄 》、法定說明書。,2.限兒童（違規(guī)規(guī)則）,小兒、兒童的年齡限定為≤14歲、新生兒≤28天；未成年人 ≤18歲,例：維生素AD滴劑 醫(yī)保限定兒童用藥,5,2.限兒童（違規(guī)規(guī)則）,6,【規(guī)則名稱】限定性別審核 【規(guī)則描述】對于有性別使用特點的藥品或項目的合理使用，進(jìn)行審核?！疽?guī)則依據(jù)】藥品或項目對于性別臨床常規(guī)使用特點。,3.限定性別（違規(guī)規(guī)則）,例：來曲唑片—限女性用藥,7,【規(guī)則名稱】 限定醫(yī)院類型級別

4、報銷項目 【規(guī)則描述】根據(jù)三大目錄審核限定報銷藥品或項目的適用醫(yī)院類型和級別【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定,4.限定醫(yī)院類型級別（違規(guī)規(guī)則）,例：參麥注射液---限二級以上醫(yī)院急重癥搶救。,8,5.中藥飲片審核（違規(guī)規(guī)則）,【規(guī)則名稱】中藥飲片處方審核【規(guī)則描述】對單方不支付和單復(fù)方均不支付的中藥飲片的使用合規(guī)性進(jìn)行審核，剔除不符合報銷規(guī)定的中藥飲片?！疽?guī)則依據(jù)】《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》,9,5.中藥飲

5、片審核（違規(guī)規(guī)則）,10,6.超限定報銷總額（違規(guī)規(guī)則）,【規(guī)則名稱】限定報銷總額【規(guī)則描述】審核三大目錄中總額報銷限定的項目是否超標(biāo)【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷政策,例：機(jī)械輔助排痰---10元/次，說明：一天收費最高不得超過30元。,11,6.超限定報銷總額（違規(guī)規(guī)則）,12,,7.超限定頻次審核（違規(guī)規(guī)則）,【規(guī)則名稱】超限定頻次【規(guī)則描述】診療項目在一個時間區(qū)間內(nèi)限定使用的次數(shù)?！疽?guī)則依據(jù)】 本地三大目錄規(guī)定，醫(yī)療行為的合

6、理性。,例：住院天數(shù)是算入不算出，病人1號入院5號出院，住院天數(shù)是4天，護(hù)理費總次只能4天，如收5天就是超限定頻次。,13,7.超限定頻次審核（違規(guī)規(guī)則）,14,7.超限定頻次審核（違規(guī)規(guī)則）,15,8.超限定價格（違規(guī)規(guī)則）,【規(guī)則名稱】限定價格【規(guī)則描述】審核診療項目是否超過醫(yī)保限定的報銷價格或最高定價【規(guī)則依據(jù)】本地醫(yī)保報銷政策,例：AD胸部正側(cè)位片。,16,8.超限定價格（違規(guī)規(guī)則）,17,9.限定就醫(yī)方式（違規(guī)規(guī)則）,

7、,【規(guī)則名稱】限定就醫(yī)方式【規(guī)則描述】審核藥品或項目僅限在門診/住院時使用，非門診/住院的其他就醫(yī)方式下，不予報銷【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定,例：特殊門診收取護(hù)理費或住院病人收門診治療費用。,18,9.限定就醫(yī)方式（違規(guī)規(guī)則）,19,【規(guī)則名稱】違反項目匹配【規(guī)則描述】通過審核診療項目之間的關(guān)聯(lián)性發(fā)現(xiàn)異常單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】依據(jù)臨床診療常規(guī)，對藥品、醫(yī)用材料、診療項目之間設(shè)定關(guān)聯(lián)性檢查，以驗證藥品或項目使用的真實性。,10.違

8、反項目匹配,例：動態(tài)血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測需與心電監(jiān)測匹配。,20,10.違反項目匹配,21,【規(guī)則名稱】重復(fù)用藥【規(guī)則描述】對同一藥理最小分類項下的藥品的重復(fù)使用進(jìn)行審核（限于門診，因無疾病編碼）【規(guī)則依據(jù)】《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》,11. 重復(fù)用藥,22,【規(guī)則名稱】頻繁取藥 【規(guī)則描述】檢查參保人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意的頻繁取藥行為【規(guī)則依據(jù)】檢查3天內(nèi)同一參保人，在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重復(fù)

9、開取同一最小分類下藥品（且給藥途徑相同）的取藥行為。,12. 頻繁取藥,23,13. 門診頻次異常,【規(guī)則名稱】門診頻次異常 【規(guī)則描述】審核參保人的門診就醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)過于頻繁的就醫(yī)行為，30天內(nèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)次數(shù)為10次則提示違規(guī)?！疽?guī)則依據(jù)】審核同一參保人在固定間隔區(qū)間內(nèi)，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診就醫(yī)頻次進(jìn)行限定，對于超過限定頻次的可疑單據(jù)進(jìn)行提示。,24,【規(guī)則名稱】單張單據(jù)藥品種類異?！疽?guī)則描述】審核醫(yī)生的處方行為，單獨開

10、西藥超過5種，或單獨開中成藥超過5種?！疽?guī)則依據(jù)】處方法等。,14. 單張單據(jù)藥品種類異常,25,14. 單張單據(jù)藥品種類異常,26,,15. 分解住院審核,【規(guī)則名稱】分解住院審核【規(guī)則描述】對參保人的住院頻次、間隔進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)分解住院的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】對同一參保人在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院間隔不超過3日住院的行為進(jìn)行提示。,27,15. 分解住院審核,28,15. 分解住院審核,29,,16.不合理入院,【規(guī)則名稱】不合理入院審

11、核【規(guī)則描述】審核達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)，而采用住院治療的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】住院單據(jù)中出現(xiàn)以下情況之一者，提示出來：①住院總費用限制按醫(yī)院級別劃分：一級醫(yī)院400元以下，二級醫(yī)院800元以下，三級醫(yī)院2000元以下，年齡14周歲以下（含14周歲)除外②當(dāng)次住院沒有藥費或者只有口服藥物③當(dāng)次住院只有藥物治療沒有檢查④當(dāng)次住院費用中藥費占比大于85％⑤當(dāng)次住院費用中檢查費占比大于70％⑥當(dāng)次住院費用中治療費占比大于70％ ⑦當(dāng)次

12、住院參保人住院天數(shù)出現(xiàn)1⑧當(dāng)次住院沒有藥費或者只有外用藥,30,16.不合理入院,31,16.不合理入院,①住院總費用限制按醫(yī)院級別劃分：一級醫(yī)院400元以下，二級醫(yī)院800元以下，三級醫(yī)院2000元以下，年齡14周歲以下（含14周歲）除外。(使用鉑類藥化療的病人)②當(dāng)次住院沒有藥費或者只有口服藥物（晚期病人）③當(dāng)次住院只有藥物治療沒有檢查（術(shù)后放化療的病人，間歇期不長的；門診檢查后入院化療的病人）④當(dāng)次住院費用中藥費占比大于8

13、5％ （晚期病人）⑤當(dāng)次住院費用中檢查費占比大于70％（病人或家屬放棄治療或轉(zhuǎn)院）⑥當(dāng)次住院費用中治療費占比大于70％ （放療的病人）⑦當(dāng)次住院參保人住院天數(shù)出現(xiàn)1 （病人或家屬放棄治療或轉(zhuǎn)院）⑧當(dāng)次住院沒有藥費或者只有外用藥 （晚期姑息治療的病人只用外貼的鎮(zhèn)痛藥）,32,【規(guī)則名稱】違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥 【規(guī)則描述】對有適應(yīng)癥或使用條件限定的藥品進(jìn)行審核 【規(guī)則依據(jù)】是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費

14、用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。,17. 違反限定適應(yīng)癥（條件）用藥,例：平消片限肝癌。詳細(xì)內(nèi)容上院內(nèi)網(wǎng)站 http://199.199.199.91 醫(yī)保病種限制使用藥品列表。,33,【規(guī)則名稱】 超臨床常規(guī)治療頻次 【規(guī)則描述】 審核超出臨床診療常規(guī)頻次的診療項目【規(guī)則依據(jù)】 根據(jù)臨床知識庫中對物理治療項目、檢查檢驗項目等診療項目的常規(guī)使用頻次和療程，篩查超出常

15、規(guī)治療強(qiáng)度的異常單據(jù)。資料來源： 《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著）;《物理因子治療技術(shù)》（衛(wèi)生部教材辦公室）;《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）》;《康復(fù)療法學(xué)》;《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》；《實用檢驗醫(yī)學(xué)》；《實用檢驗醫(yī)學(xué)手冊》；《實驗診斷學(xué)（第二版）》；《現(xiàn)代實驗診斷學(xué) 檢驗與臨床（第二版）》等,18. 超臨床常規(guī)治療頻次,34,18. 超臨床常規(guī)治療頻次,35,超臨床常規(guī)治療頻次,36,【規(guī)則名稱】 用藥安全審核 【規(guī)則描述】 根