醫(yī)保智能審核系統(tǒng)

1、一、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)1、系、系統(tǒng)功能模功能模塊序號序號項目及技目及技術(shù)要求要求1.醫(yī)保智能醫(yī)保智能審核1.1醫(yī)保醫(yī)保規(guī)則規(guī)則（系（系統(tǒng)內(nèi)部分內(nèi)部分規(guī)則規(guī)則）1.1.1自入院開始只有檢查無治療連續(xù)天數(shù)1.1.2在院期間與其他住院記錄在院期間日期重疊1.1.3限兒童使用藥品1.1.4限性別使用藥品1.1.5藥品限制特性項目1.1.6藥品限病種使用1.1.7項目加收1.1.8診療時間不合理1.1.9臨床聯(lián)合用藥禁忌1.1.10藥品使用種類過多

2、1.1.11診療使用超出病種范圍1.1.12統(tǒng)籌支持比例過高1.1.13病種限藥品使用(范圍指定)1.1.14藥品限新生兒支付管理1.1.15藥品限中醫(yī)醫(yī)師支付管理1.1.16藥品限醫(yī)院級別支付管理1.1.17住院物理治療項目療程限制1.3事中事中審核1.3.1★醫(yī)院醫(yī)保科通過部署事中審核分析系統(tǒng)，可將醫(yī)院一段時間、某醫(yī)生、某科室或全院的處方（醫(yī)囑）數(shù)據(jù)進行智能審核分析，并通過分析結(jié)果，為醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)院管理者提供綜合的多維度的醫(yī)保處方

3、分析報告，從而更好的促進醫(yī)生對醫(yī)保藥品和收費項目的合理合規(guī)使用，使得醫(yī)院開具診療單和藥方單滿足合理、合法、合規(guī)，達到醫(yī)保中心對合理診療的監(jiān)管要求。1.4事后追溯事后追溯統(tǒng)計統(tǒng)計系統(tǒng)1.4.1★根據(jù)事前，事中審核處理結(jié)果進行統(tǒng)計、查詢。全息多維度查詢信息。為醫(yī)院管理追責(zé)、主管部門決策提供有效數(shù)據(jù)支持。如：本月內(nèi)一科限工傷用藥違規(guī)300例，限兒童用藥違規(guī)200例。本月內(nèi)一科張醫(yī)生限兒童用藥違規(guī)3例。違規(guī)病人詳細信息，違規(guī)具體藥物，違規(guī)金額，

4、與醫(yī)保科交流過程及處理結(jié)果等信息。1.5審核規(guī)則維護規(guī)則維護1.5.1用戶可對監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控規(guī)則集（封裝相同監(jiān)控目的若干同類規(guī)則）進行增加、修改、刪除，可以定義或調(diào)整監(jiān)控規(guī)則的規(guī)則類型、數(shù)據(jù)映射、算法、參數(shù)、啟動條件（執(zhí)行時間）、重要程度、優(yōu)先級、閾值等。1.5.2監(jiān)控分析指標是指由用戶定義的，可輔助用戶進行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的一系列統(tǒng)計分析指標，一般情況下無法直接設(shè)定閾值進行違規(guī)判斷。例如：醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)次均普通門診費用、同比或環(huán)比增長率、同