醫(yī)保智能審核系統(tǒng)

1、一、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)1、系、系統(tǒng)功能模功能模塊序號(hào)序號(hào)項(xiàng)目及技目及技術(shù)要求要求1.醫(yī)保智能醫(yī)保智能審核1.1醫(yī)保醫(yī)保規(guī)則規(guī)則（系（系統(tǒng)內(nèi)部分內(nèi)部分規(guī)則規(guī)則）1.1.1自入院開(kāi)始只有檢查無(wú)治療連續(xù)天數(shù)1.1.2在院期間與其他住院記錄在院期間日期重疊1.1.3限兒童使用藥品1.1.4限性別使用藥品1.1.5藥品限制特性項(xiàng)目1.1.6藥品限病種使用1.1.7項(xiàng)目加收1.1.8診療時(shí)間不合理1.1.9臨床聯(lián)合用藥禁忌1.1.10藥品使用種類(lèi)過(guò)多

2、1.1.11診療使用超出病種范圍1.1.12統(tǒng)籌支持比例過(guò)高1.1.13病種限藥品使用(范圍指定)1.1.14藥品限新生兒支付管理1.1.15藥品限中醫(yī)醫(yī)師支付管理1.1.16藥品限醫(yī)院級(jí)別支付管理1.1.17住院物理治療項(xiàng)目療程限制1.3事中事中審核1.3.1★醫(yī)院醫(yī)保科通過(guò)部署事中審核分析系統(tǒng)，可將醫(yī)院一段時(shí)間、某醫(yī)生、某科室或全院的處方（醫(yī)囑）數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，并通過(guò)分析結(jié)果，為醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)院管理者提供綜合的多維度的醫(yī)保處方

3、分析報(bào)告，從而更好的促進(jìn)醫(yī)生對(duì)醫(yī)保藥品和收費(fèi)項(xiàng)目的合理合規(guī)使用，使得醫(yī)院開(kāi)具診療單和藥方單滿足合理、合法、合規(guī)，達(dá)到醫(yī)保中心對(duì)合理診療的監(jiān)管要求。1.4事后追溯事后追溯統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)1.4.1★根據(jù)事前，事中審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、查詢(xún)。全息多維度查詢(xún)信息。為醫(yī)院管理追責(zé)、主管部門(mén)決策提供有效數(shù)據(jù)支持。如：本月內(nèi)一科限工傷用藥違規(guī)300例，限兒童用藥違規(guī)200例。本月內(nèi)一科張醫(yī)生限兒童用藥違規(guī)3例。違規(guī)病人詳細(xì)信息，違規(guī)具體藥物，違規(guī)金額，

4、與醫(yī)?？平涣鬟^(guò)程及處理結(jié)果等信息。1.5審核規(guī)則維護(hù)規(guī)則維護(hù)1.5.1用戶(hù)可對(duì)監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控規(guī)則集（封裝相同監(jiān)控目的若干同類(lèi)規(guī)則）進(jìn)行增加、修改、刪除，可以定義或調(diào)整監(jiān)控規(guī)則的規(guī)則類(lèi)型、數(shù)據(jù)映射、算法、參數(shù)、啟動(dòng)條件（執(zhí)行時(shí)間）、重要程度、優(yōu)先級(jí)、閾值等。1.5.2監(jiān)控分析指標(biāo)是指由用戶(hù)定義的，可輔助用戶(hù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的一系列統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)，一般情況下無(wú)法直接設(shè)定閾值進(jìn)行違規(guī)判斷。例如：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)次均普通門(mén)診費(fèi)用、同比或環(huán)比增長(zhǎng)率、同