電子病歷發(fā)展-重慶市衛(wèi)生信息中心

1、電子病歷功能規(guī)范,第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（重慶大坪醫(yī)院）信息科 黃 昊TEL:13883640005 QQ:345605974 QQ群：184855669,依據(jù),發(fā)展歷史電子病歷的內(nèi)容,醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展,,2009年4月，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確提出“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)”“利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作”。標(biāo)志新醫(yī)改拉開序

2、幕。電子病歷成為醫(yī)改的一項(xiàng)重要支撐手段。,電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查、檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。,電子病歷定義,電子病歷定義,首先是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)其次是廣義的電子病歷系統(tǒng)，它幾乎覆蓋了醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)和各類醫(yī)療信

3、息系統(tǒng)第三功能上，既包括采集、存儲(chǔ)、訪問等基本服務(wù)，也包括信息處理和智能化服務(wù)。,電子病歷核心功能,術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化與其他系統(tǒng)的協(xié)同，互聯(lián)互通安全考慮臨床路徑抗菌藥物管理手術(shù)分級(jí)管理危急值管理,以建立數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)上傳和自動(dòng)備份按照一定權(quán)限基礎(chǔ)上得數(shù)據(jù)資源共享，保障數(shù)據(jù)安全數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理患者隱私保護(hù)數(shù)據(jù)字典管理使用審計(jì)用戶授權(quán)與認(rèn)證,授權(quán),需要?jiǎng)?chuàng)建用戶和工作組，各使用者有獨(dú)立的用戶名為用戶和工作組授權(quán)

4、并分配不同權(quán)限，用戶取消后應(yīng)保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息創(chuàng)建修改電子病歷訪問規(guī)則，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則對(duì)用戶自動(dòng)臨時(shí)授權(quán)，以體現(xiàn)靈活性,認(rèn)證,認(rèn)證至少要支持用戶名/密碼，數(shù)字證書，指紋。系統(tǒng)采用用戶名/密碼認(rèn)證時(shí)，要求用戶必須修改初始密碼，采取一定強(qiáng)度的密碼，避免密碼過于簡(jiǎn)單必須設(shè)置密碼校期多次錯(cuò)誤，鎖定密碼管理員可以重置密碼,審計(jì),用戶登錄電子病歷，訪問時(shí)，自動(dòng)生成，保持使用日志，并提供追蹤查看功能對(duì)電子病歷的增、刪、改的審計(jì)提

5、供對(duì)用戶登錄所用的數(shù)字證書進(jìn)行審計(jì)的功能,存儲(chǔ)與管理,存儲(chǔ)必須考慮醫(yī)療記錄的復(fù)雜性、大數(shù)據(jù)量、長(zhǎng)時(shí)間在線、歷史數(shù)據(jù)格式兼容、病歷數(shù)據(jù)外觀樣式的保留。CDR(clinical data repository) ，各種來源的電子病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理和服務(wù)。是經(jīng)過集成的、具有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型、能統(tǒng)一提供對(duì)外數(shù)據(jù)訪問。,電子病歷的存儲(chǔ)管理體系能夠管理電子病歷的所有數(shù)據(jù)。在集成時(shí)，可能需要對(duì)來自不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行模型和格式轉(zhuǎn)換。存儲(chǔ)需采用公開格式

6、以保證數(shù)據(jù)的可讀。廠商必須公開自己的數(shù)據(jù)格式，公開方式是提供結(jié)構(gòu)的技術(shù)說明文檔，以第三方能夠解讀為標(biāo)準(zhǔn)。,存儲(chǔ)與管理,提供電子病歷數(shù)據(jù)長(zhǎng)期管理和隨機(jī)訪問具有數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，當(dāng)升級(jí)更新時(shí)，確保原有數(shù)據(jù)的繼承和使用。具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制。,存儲(chǔ)與管理,電子病歷主索引,為患者創(chuàng)建電子病歷，必須賦予患者唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼，建立包括患者基本信息的主索引記錄，確保患者的各種電子病歷相關(guān)記錄與唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼對(duì)應(yīng)。對(duì)

7、主索引的修改必須有日志主索引可以和身份證、病案號(hào)、醫(yī)保號(hào)等進(jìn)行關(guān)聯(lián)。多個(gè)主索引時(shí)建議是做關(guān)聯(lián)而不是做合并,既往史,建議單獨(dú)對(duì)既往史、過敏史進(jìn)行管理既往手術(shù)的單獨(dú)管理既往門診就診信息管理過敏史至少要包括過敏藥物（成分如青霉素、磺胺等）、過敏癥狀、嚴(yán)重程度、發(fā)生日期。,住院病歷,住院病歷涉及《病歷書寫基本規(guī)范》的首頁、入院記錄、病程、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、特殊檢查同意書、病危通知書、醫(yī)囑單、輔檢報(bào)告、體溫單、影像、病

8、理資料、護(hù)理文書等。自動(dòng)紀(jì)錄住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手術(shù)及操作、費(fèi)用信息、護(hù)理等信息標(biāo)記臨床試驗(yàn)和教學(xué)病例為進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等臨時(shí)未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的用戶提供雙簽功能。應(yīng)用了重癥系統(tǒng)的可將系統(tǒng)生成的護(hù)理記錄集成到電子病歷中。,醫(yī)囑管理,對(duì)醫(yī)囑的下達(dá)、傳遞和執(zhí)行進(jìn)行管理，保障醫(yī)囑實(shí)施的正確性，并記錄醫(yī)囑實(shí)施過程的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。通過知識(shí)庫輔助決策和自動(dòng)化核對(duì)警示提高醫(yī)療治療，降低醫(yī)療差錯(cuò)。在醫(yī)囑執(zhí)行的各環(huán)節(jié)需要客觀準(zhǔn)確的記錄時(shí)

9、間，因此必須有統(tǒng)一一致的時(shí)鐘源。提供處方權(quán)管理功能明確顯示出補(bǔ)錄醫(yī)囑提供醫(yī)保符合性檢查對(duì)于過敏類藥物醫(yī)囑給予警示,檢驗(yàn)檢查報(bào)告,為各類檢驗(yàn)檢查報(bào)告的采集、修改、告知與查閱、報(bào)告內(nèi)容展示提供支持。報(bào)告采集：就是講各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告收集納入患者的電子病歷中。采集既包括報(bào)告的生成，也包括報(bào)告的集成工作。,危急值管理,當(dāng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告完成后，系統(tǒng)向患者主動(dòng)提示異常結(jié)果將有助于患者對(duì)自身健康狀況的了解和管理，引導(dǎo)患者更加積極地介入到自身的

10、健康管理中，可短信提醒或者登錄平臺(tái)進(jìn)行查閱。對(duì)外院報(bào)告的系統(tǒng)標(biāo)記和數(shù)據(jù)互認(rèn)報(bào)告應(yīng)為臨床提供流轉(zhuǎn)狀態(tài)和初始報(bào)告、審核報(bào)告的顯示，方便醫(yī)生選擇,臨床知識(shí)庫,臨床知識(shí)庫功能為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識(shí)庫應(yīng)用的重點(diǎn)是輔助醫(yī)師實(shí)施正確的診療措施，提供主動(dòng)式提示與警告，規(guī)范診療行為。分為臨床路徑、臨床診療指南、臨床資料庫、合理用藥、醫(yī)療保險(xiǎn)等知識(shí)庫。主動(dòng)式的指導(dǎo)被認(rèn)為是電子病歷的核心價(jià)值,醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,電子病歷