重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務中心調(diào)查問卷

1、重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務中心調(diào)查問卷 重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務中心調(diào)查問卷本社區(qū)衛(wèi)生服務中心所在行政區(qū)：__________中心注冊名稱：_________________________中心詳細 詳細地址：_________________________單位負責人：________________填表人：__________________聯(lián)系電話：_________________ E-mail：______________ 填表日

2、期：2008 年________月_________日填表說明：一、旨在了解重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)狀，分析服務空間相關因素及信息化建設和利用情況，為促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展提供科學決策。二、填表要求：1、請只填寫本中心的情況，不包括中心所屬醫(yī)院及下屬衛(wèi)生服務站的數(shù)據(jù) 請只填寫本中心的情況，不包括中心所屬醫(yī)院及下屬衛(wèi)生服務站的數(shù)據(jù)。2、填表中請勿漏項 填表中請勿漏項，若某條目確實無相應數(shù)據(jù)，請在該條目處填“無” ；若數(shù)據(jù)為零，請?zhí)睢?” ，

3、不得空項。3、填寫數(shù)據(jù)要真實、可靠，字跡清楚。一、中心基本情況 一、中心基本情況1、本中心建立時間（以衛(wèi)生行政部門認可的時間為準）_______年________月2、本中心舉辦主體為：（1）政府一級醫(yī)院轉(zhuǎn)型 （2）政府二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型 （3）政府二級醫(yī)院舉辦 （4）政府三級醫(yī)院舉辦 （5）企事業(yè)單位舉辦 （6）社會團體舉辦 （7）個人舉辦 （8）其它3、是否具有獨立法人資格： （1）是

4、 （2）否4、是否已經(jīng)納入醫(yī)療保險定點機構(gòu)： （1）是 （2）否5、本中心最長服務半徑為___________公里，服務面積為____________平方公里。6、本社區(qū)戶籍總?cè)丝跀?shù)________人，本中心實際服務人口數(shù)（包括流動人口）________人。7、現(xiàn)有正規(guī)病床數(shù)_____________張（不包括觀察床） 。8、擁有 1000—5000 元設備數(shù)為_________臺（件） ，5000—10000 元設備數(shù)為_______

5、_臺（件） ，萬元以上設備數(shù)為________臺（件） 。9、本中心有社區(qū)全科醫(yī)生_______人，其中已獲得全科醫(yī)師崗位培訓合格證書的有_______人；社區(qū)護士___________人，其中獲得社區(qū)護理崗位培訓合格證書的有_______人。2006 年度共建立家庭病床數(shù)為_________，其中步行超過 步行超過 15 分鐘 分鐘之外的服務區(qū)內(nèi)建立的家庭病床數(shù)為_______；2007 年度共建立家庭病床數(shù)為_________，其中

6、步行超過 步行超過 15 分鐘 分鐘之外的服務區(qū)內(nèi)建立的家庭病床數(shù)為_______。 （未開展請?zhí)睢盁o” （未開展請?zhí)睢盁o” ）7、本中心 2006 年度年門診人次數(shù)為_________，門診坐診醫(yī)生數(shù)（一位醫(yī)生只計算為一人） （一位醫(yī)生只計算為一人）為________；2007 年度年門診人次數(shù)為________，門診坐診醫(yī)生數(shù)（一位醫(yī)生只計算為一人） （一位醫(yī)生只計算為一人）為________。8、本中心 2006 年建立家庭健康檔

7、案數(shù)為_________，2007 年建立家庭健康檔案數(shù)為_______。9、 是否開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理？ （1）是 （2）否10、是否開展兒童保健系統(tǒng)管理？ （1）是 （2）否11、是否開展計劃免疫工作？ （1）是 （2）否12、是否開展健康咨詢？ （1）是 （2）否13、本中心 2006 年度總收入 總收入為_________萬元，其中藥品收入占

8、總收入百分比 藥品收入占總收入百分比為_______%，總支出 總支出為_______萬元，其中藥品支出 藥品支出為_______萬元。本中心 2007 年度總收入 總收入為_______萬元，其中藥品收入占總收入百分比 藥品收入占總收入百分比為_______%，總支出 總支出為________萬元，其中藥品支出 藥品支出為________萬元。四、雙向轉(zhuǎn)診情況 四、雙向轉(zhuǎn)診情況1、是否開展了雙向轉(zhuǎn)診服務？ （1）是

9、（2）否 (請?zhí)帘静糠值?請?zhí)帘静糠值?13 題進行回答 題進行回答)2、是否有專人負責本單位雙向轉(zhuǎn)診？ （1）無 （2）有3、正式轉(zhuǎn)診是否具有轉(zhuǎn)診單？ (1)是 (2)否4、是否建立了雙向轉(zhuǎn)診患者檔案? (1)是 （2）否5、雙向轉(zhuǎn)診患者的信息資料是否實現(xiàn)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院網(wǎng)絡信息共享？ （1）是 （2）否6、有無正式簽定合同或協(xié)議的上轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)？（1）無 (請?zhí)帘静糠值?

10、請?zhí)帘静糠值?7 題進行回答 題進行回答) （2）有如果有，請?zhí)顚懢唧w醫(yī)院名稱____________您中心是該醫(yī)院的下屬單位嗎？ （1）是 （2）否 7、是否曾向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人？ （1）是 （2）否若是，則 2006 年度上轉(zhuǎn)病人人次數(shù)為______人，2007 年度上轉(zhuǎn)病人人次數(shù)為_______。 （沒有填“0” ）8、向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人最主要的原因是：（1）社區(qū)無條件診斷 （2）社區(qū)無條件手術 （3）社區(qū)無