結(jié)核?？撇僮骷夹g(shù)

1、,結(jié)核?？撇僮骷夹g(shù),龔平,結(jié)核?？撇僮骷夹g(shù)1、腰椎穿刺術(shù)2、胸腔穿刺術(shù)3、纖支鏡檢查4、椎旁注射,,,,腰椎穿刺術(shù) 是醫(yī)學(xué)上一種 常用的檢查手段。 它是從病人脊椎骨（龍心骨）間隙內(nèi)抽 取出一定的液體 ——“腦脊液”，用于 臨床診斷分析。,,腰穿主要有以下目的：1、了解顱內(nèi)壓力及腦脊液循環(huán)通路是否通暢2、留取腦脊液送檢驗(yàn)：常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查、腫瘤細(xì)胞檢查等等；

2、3、釋放血性腦脊液或高蛋白的腦脊液；4、鞘內(nèi)注射（打藥）。,,操作方法1.患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。2.以髂棘最高點(diǎn)連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，通常取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一個(gè)或下一個(gè)椎間隙進(jìn)行。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，

3、以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4.術(shù)者以左手拇、食二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為4～6cm，兒童為2～4cm），此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。,,5.當(dāng)見到腦脊液即將流出時(shí)，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為70～180mmH2O或40～50滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈

4、約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6.撤除測壓管，收集腦脊液2～5ml，送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。7.如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，

5、用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內(nèi)注射完畢。8.術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。9.術(shù)后去枕仰臥4～6h，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。,,注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無菌操作，穿刺時(shí)避免引起微血管損傷。2.穿刺時(shí)如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時(shí)，應(yīng)立即停止操作。3.在鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。,,禁忌癥1.顱內(nèi)壓升高患者。

6、2.休克、衰竭或?yàn)l危病人。3.局部皮膚（穿刺點(diǎn)附近）有炎癥者。4.有出血性疾病的患者。,,術(shù)后護(hù)理：1 穿刺前向患者說明穿刺的意義及注意事項(xiàng)，以利配合。2 穿刺前給患者做普魯卡因試驗(yàn)，準(zhǔn)備腰椎穿刺盤。3 協(xié)助患者擺好體位。4 穿刺后囑患者平臥4～6小時(shí)。5 術(shù)后出現(xiàn)頭痛且有體溫升高者，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無腦膜炎發(fā)生。6 術(shù)后患者有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛者，可讓其平臥休息，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止吐、止痛劑。,胸腔穿刺術(shù)

7、,在肺科的臨床工作中，胸腔穿刺是一個(gè)比較常見，又是方便簡易的一種診斷和治療方法。比如：通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)病人胸膜腔內(nèi)有積液，可以通過胸腔穿刺抽取液體，進(jìn)行各種檢查，找到疾病的原因。如果腔內(nèi)積液很多，壓迫肺臟或者積液時(shí)間過長，其中的纖維蛋白容易機(jī)化而發(fā)生兩層胸膜粘連，從而影響肺部呼吸功能，這時(shí)我們也要穿刺把積液抽掉。必要時(shí)還可以注入藥物達(dá)到治療目的。,,適應(yīng)癥 為明確胸腔積液的性質(zhì)，需做胸腔穿刺抽液檢查以助診斷；對

8、有大量積液或積氣而產(chǎn)生肺壓迫癥狀者，以及膿胸患者須抽液進(jìn)行治療時(shí)；必須向胸腔內(nèi)注射藥物等。禁忌癥（1）穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷。（2）有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣腫等。,,胸腔穿刺的注意事項(xiàng)（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此術(shù)。（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。（3）穿刺應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并應(yīng)使針、乳膠管或三通開關(guān)、針筒等保

9、持密閉，以免空氣進(jìn)入胸內(nèi)造成氣胸。（4）穿刺要細(xì)心，手法應(yīng)熟練，消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。（5）在穿刺過程中應(yīng)避免咳嗽。并應(yīng)隨時(shí)觀察患者的變化。如有臉色蒼白、出汗、頭暈、心慌、脈搏變?nèi)?，?yīng)立即停止穿刺。并讓患者平臥，必要時(shí)給氧氣吸入，皮下注射腎上腺素或苯甲酸鈉咖啡因等。另根據(jù)病情做相應(yīng)處理。（6）抽液必須緩慢，如因治療須大量抽液，則應(yīng)在穿刺針后接三通開關(guān)，治療放液不宜過多。必要時(shí)可分次抽

10、吸，第一次抽液量不超過600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。（7）如抽出血性液體，應(yīng)立即停止抽液。（8）須向胸腔內(nèi)注射藥物時(shí)，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi),,胸腔穿刺點(diǎn)選擇(1) 胸腔穿刺抽液：先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺，可結(jié)合X線及B超定位。穿刺點(diǎn)可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記，常選擇：肩胛下角線7～9肋間；腋后線7～8肋間；腋中線6～7肋間；腋前線5～

11、6肋問。(2) 包裹性胸膜積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。(3) 氣胸抽氣減壓：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。,,術(shù)中護(hù)理 術(shù)中配合協(xié)助患者反坐在靠背椅上，面向椅背，椅背上放一薄枕，雙手平放在椅背薄枕上，頭部伏于前臂上（危重病患者可用半坐臥式，用背架或枕頭支撐患者背部，患者前臂置于枕部）。一般穿刺處選肩胛下角

12、線第7～9肋間，也可選腋中線第6～7肋間，或腋前線第5肋間，包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查定位。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺、抽液、固定。每次抽液完畢取注射器時(shí)，應(yīng)先夾緊橡皮管，防止空氣逆流入胸腔，引起氣胸。每次胸腔穿刺抽液時(shí)，抽液速度不能過快、過多，以防止縱隔移位發(fā)生意外。診斷性抽液50～100ml即可。一般首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。穿刺與抽液時(shí)，應(yīng)注意無菌操作并防止空氣進(jìn)入胸腔。抽液完畢后，按需要留取胸腔積液標(biāo)本，如治

13、療需要，可注射藥物。術(shù)畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，膠布固定；如治療氣胸者，可用人工氣胸抽吸箱。,,術(shù)中病情觀察 注意T、P、R、BP等生命體征變化，防止患者過度緊張而出現(xiàn)休克、呼吸困難等癥狀；密切觀察患者有無頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗、刺激性干咳，甚至?xí)灥沟刃啬し磻?yīng)。如果患者有上述癥狀時(shí)立即停止抽液，拔出穿刺針，用無菌紗布壓穿刺部位，囑患者平臥，予低流量吸氧2～5L/min

14、，心電監(jiān)護(hù)。如果患者癥狀不緩解，予皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5mg，并做好記錄。,,術(shù)后護(hù)理　　 穿刺完畢，囑患者臥床休息30min，密切觀察患者生命體征、胸部體征的變化，尤其是體溫和呼吸的變化及聽取患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。注意穿刺點(diǎn)有無滲血及液體漏出，患者若神態(tài)自如，呼吸平穩(wěn)，再離床活動(dòng)。觀察并記錄所有抽出液體的量、顏色和性質(zhì)。及時(shí)向患者通報(bào)穿刺結(jié)果，注意患者的思想、心態(tài)，主動(dòng)關(guān)心他們，勉勵(lì)其勇敢面對現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)生活

15、，消除心理負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)治療疾病，爭取早日康復(fù)。,,拔管時(shí)機(jī)和方法時(shí)機(jī) 引流管一般放置24～72小時(shí)。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術(shù)后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應(yīng)常規(guī)胸透或拍攝胸片。方法 將無菌凡士林紗布5～6層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以準(zhǔn)備好的敷料覆蓋包扎，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)防敷料移位和脫落，拔管前后應(yīng)常規(guī)聽診肺部呼吸音。,,

16、支氣管鏡檢查 　支氣管鏡檢查是將支氣管鏡經(jīng)鼻腔或口腔、咽喉，進(jìn)入氣管和支氣管內(nèi)，直接觀察氣管和支氣管病變的一種診斷和治療手段。過去采用的是硬質(zhì)支氣管鏡，近年來主要采用纖維光束支氣管鏡，鏡體纖細(xì)柔軟可彎曲，操作簡便，患者痛苦少，可伸入到段或亞段支氣管，視野廣，導(dǎo)光強(qiáng)，可在直視下作活檢、刷檢或支氣管肺泡灌洗。目前主要用于支氣管肺癌的早期診斷，還可對肺部彌漫性病變的診斷提供依據(jù)，除此之外，還可用于確定咯血的病因、出血的部位。治療

17、上主要用于咯血時(shí)止血、吸引沖洗氣道內(nèi)分泌物，解除氣道梗阻。,,纖支鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備 1. 詢問病史：有無麻醉藥過敏，有無高血壓病、心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常史。 2. 常規(guī)心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血?dú)夥治觥?3. 完善各項(xiàng)化驗(yàn)，如HBsAg，如為陽性者，應(yīng)用專用內(nèi)窺鏡；血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間。凝血試驗(yàn)異常者屬檢查禁忌。 4. 術(shù)者檢查操作

18、前必須仔細(xì)閱讀胸部影像資料以了解病變部位。 5. 雖然檢查時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但必須作好搶救設(shè)施及藥物的準(zhǔn)備。例如各種心肺復(fù)蘇藥物以及各種止血藥物。,,6. 作好心理護(hù)理：患者來診后，對檢查的相關(guān)知識缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)，態(tài)度和藹地對患者進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動(dòng)配合檢查。 7. 做好檢查前的健康

19、教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸；告知病人檢查的安全性；檢查過程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時(shí)，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書上簽字。 8. 檢查前30min肌注阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌物，對精神緊張者必要時(shí)可肌注安定10mg。 9. 為了防止麻醉藥過敏反應(yīng)，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗(yàn)量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應(yīng)。

20、 10. 有義齒者應(yīng)取下。,,纖支鏡檢查的術(shù)后注意事項(xiàng) 1. 囑病人術(shù)后2小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食，因聲門麻醉后功能尚未恢復(fù)，以免嗆咳引發(fā)吸入性感染。 2. 檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會(huì)有不同程度的異物感，1~2h后可自行消失，應(yīng)盡量避免用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。 3. 檢查后患者應(yīng)留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察患者有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活

21、檢的患者，觀察時(shí)間不能少于30min，并做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應(yīng)處理，待病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送病人回病房或門診留觀室，并與臨床醫(yī)師交代病情。 4. 將采取標(biāo)本及時(shí)送檢相關(guān)實(shí)驗(yàn)室。 5. 遵守保護(hù)性診療措施。,,椎旁注射 確定病變脊柱棘突后,常規(guī)消毒鋪治療巾。距棘突旁2cm-2.5cm處作一皮丘，用帶有深度標(biāo)記的12cm長7#穿刺針垂直刺入，一直觸及同