肺炎2016級(jí)學(xué)生

1、1,肺 炎,,淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、臨床微生物科劉 波,2024/3/4,肺炎 Pneumonia,指包括終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可有病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。,2,流行病學(xué) Epidemiology,世界范圍內(nèi)嚴(yán)重的醫(yī)療問題。 肺炎的發(fā)病率和死亡率高。,病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等）院內(nèi)感染增加病

2、原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加,3,肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：,病原體,宿 主,,,,,肺 炎,數(shù)量多,毒力強(qiáng),免疫防御系統(tǒng)損害,4,分類,解剖分類 病因分類 患病環(huán)境分類,5,解剖分類,大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎,,,6,大葉性肺炎,,,7,小葉性肺炎,,,8,小葉性肺炎,9,間質(zhì)性肺炎,10,非感染性：理化因素所致肺炎感染性：,細(xì)菌性肺炎（bacterial pneumonia）

3、非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viral pneumonia）真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 其他病原體所致肺炎: 原蟲、寄生蟲等,病因分類,11,患病環(huán)境分類：,社區(qū)獲得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) HAP的特殊類型：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）,12,

4、非典型肺炎的流行病學(xué),第一部分：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,13,2024/3/4,社區(qū)獲得性肺炎(CAP),指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,定 義,肺炎鏈球菌、支原體、呼吸道病毒,14,CAP流行病學(xué),占所有疾病第六位死亡原因，感染性疾病第一位死亡原因年發(fā)病率，隨著年齡增加而逐漸升高普通人群CAP的年發(fā)病率在1.3～13.4/1000合并有基礎(chǔ)疾病或≥65歲的

5、老齡人群，年發(fā)病率達(dá)46.5～55.8/1000病死率：病死率隨患者年齡增加而升高22%～51%需住院治療，病死率為7.3%～13.3%；10%需住ICU，30天死率可達(dá)24-47%。,15,2024/3/4,CAP診治思路,第一步：判斷是不是CAP。第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所。第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)。第四步：合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。第五步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗

6、感染效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪，健康宣教。,16,2024/3/4,CAP臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感

7、染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,第一步 判斷是不是CAP,17,2024/3/4,2024/3/4,18,,男，46歲，慢性腎功能不全，發(fā)熱咳嗽1周,心衰肺水腫,2024/3/4,19,,肺炎型肺癌,男，66歲，吸煙30年，咯大量白泡沫痰，消瘦,2024/3/4,20,女，29歲，發(fā)熱、胸痛?！敖Y(jié)核性胸膜炎”四聯(lián)抗癆4月。,誤認(rèn)為肺炎和胸膜炎的肺栓塞,胰腺炎并發(fā)癥-ARDS,

8、男，46歲，酗酒，膽源性胰腺炎，休克，代謝性酸中毒,2024/3/4,21,韋格納肉芽腫,女性，46歲，發(fā)熱1月。咳嗽咳黃痰，間斷伴紅色及咖啡色痰，伴活動(dòng)后憋氣和胸痛，吸氣時(shí)明顯左耳一過性聽力下降及耳鳴，伴外耳道溢膿鏡下血尿，尿沉渣為異常形態(tài)紅細(xì)胞,2024/3/4,22,CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：PSI評(píng)分英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：CURB-65評(píng)分流感病毒性肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)-中國(guó)研究：PaO2/FiO2+外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),第二步

9、評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度,23,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250Lim WS, et al Thorax. 2003;58:377-382. Shujing Shi, et al. Clin Respir J 2015, online first,2024/3/4,2024/3/4,24,NO,CAP病人,,,,,,,,,,CAP危險(xiǎn)分層和PSI評(píng)分,Age >50?,

10、病史腫瘤，充血性心力衰竭，心血管病， 腎臟或肝臟疾病,NO,體格檢查意識(shí)改變P> 125/min, R> 30/min,BPs 40℃,YES,YES,YES,NO,Class I (低危，不需要住院),Class II-V,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,,,,,,,2024/3/4,25,年齡年 (女性減10分)居住在養(yǎng)老院 10

11、腫瘤30肝病20CHF, CVD, 腎功能不全10R?30/min, BPs<90 mmHg20T<35℃ or ? 40℃15P ? 125/min10PH<7.3530血尿素氮 ? 30 mg/dL; 鈉 <130 mmol/L20血糖 ? 250 mg/dL; 紅細(xì)胞壓積 < 30%10PO2 < 60 mmHg10胸腔積液10,Fine MJ, et

12、al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,CAP危險(xiǎn)分層和PSI評(píng)分,病例特點(diǎn),,評(píng)分,,2024/3/4,26,I772(33.8)0.1 門診II (? 70)477(20.9)0.6 門診III (71-90)326(14.3)0.9 住院IV (91-130)486(21.3)9.3 住院V (&

13、gt; 130)226(9.9)27.0 住院,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,危險(xiǎn)分層(分?jǐn)?shù)),,基于PSI評(píng)分危險(xiǎn)分層與預(yù)后的關(guān)系,病例數(shù) (%),病死率(%),救治地點(diǎn),,2024/3/4,27,CONFUSION (MSQ 7mMol/lRESPIRATORY RATE ?30/minSBP <90 OR DBP ? 60mm

14、HgAGE ? 65 years,0 or 1,2,3 分or以上,? 門診治療，除非有其他社會(huì)問題,住院治療,住院，經(jīng)常收入ICU,,,,,,,1.5%,9.2%,22%,病死率,CURB-65評(píng)分,Lim WS, et al Thorax. 2003;58:377-382.,我們研究證實(shí)：PSI和CURB-65評(píng)分低估流感肺炎病死率,28,Shujing Shi, et al. Clin Respir J 2015, online

15、 first,2024/3/4,氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)流感肺炎死亡,,29,PaO2/FiO2 、 PaO2/FiO2結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯優(yōu)于PSI、CURB-65,Shujing Shi, et al. Clin Respir J 2015, online first,2024/3/4,重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)建議收住ICU治療（II

16、A）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次／分；②Pa02／Fi02≤250mmHg；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和／或定向障礙；⑤血尿素氮≥20mg/dL；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇,2024/3/4,30,CAP病原學(xué) (%),美國(guó)1 日本2 阿根廷3 西班牙4 以色列5

17、 泰國(guó)6 例數(shù)2776200343395346147肺炎鏈球菌12.6 2110.216.54322肺炎支原體 12.5 9.5 5.53297肺炎衣原體 8.9 7.5 3.541816流感嗜血桿菌 6.6 11535.53 金黃色葡萄球菌 3.4 5.0 2 23嗜肺軍團(tuán)菌 3.0

18、1.014.3165革蘭氏陰性桿菌 4.5 4.543.312病毒 12.7379.910 - 結(jié)核桿菌 1.4 4.92- 2 -混合感染 -4610 396,,,,,1Marston et al, Arch Int Med, 1997; 2Miyashita et al, Chest, 2001; 3Luna et al Chest,

19、 2000; 4Ruiz, Am J Respir Crit Care, 1999; 5 Thorax, 1996 6Wattanathum A, et al. Chest, 2003.,31,第三步 推測(cè)可能的病原體和耐藥風(fēng)險(xiǎn),2024/3/4,我國(guó)CAP主要致病菌：肺炎鏈球菌和肺炎支原體,病原體檢出率(%),入選2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者并進(jìn)行病原體檢測(cè),2006年

20、我國(guó)CAP的大型流調(diào)研究顯示：肺炎支原體是我國(guó)CAP的最主要致病菌，其次為肺炎鏈球菌1在我國(guó)已經(jīng)完成的另兩項(xiàng)全國(guó)多中心成人CAP調(diào)查中，肺炎支原體感染的比例分別達(dá)到了20.7%和38.9%，均已超過了肺炎鏈球菌(分離率分別為10.3%和14.8%)，成為成人CAP最常見的致病原2,3混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多1,1.劉又寧 陳民鈞 趙鐵梅等. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):

21、3-8.2. Liu Y et al. BMC Infectious Diseases. 2009;9:31.3. Tao LL et al. Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-2972.,2024/3/4,32,我國(guó)2012年CARTIPs研究 常用抗菌藥物對(duì)肺炎鏈球菌的抗菌活性,,,敏感率(%),阿莫

22、西林/克拉維酸,頭孢曲松,左氧氟沙星,莫西沙星,阿奇霉素,克拉霉素,頭孢呋辛,氯霉素,四環(huán)素,頭孢克洛,克林霉素,復(fù)方磺胺,紅霉素,肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類呈現(xiàn)高度耐藥，對(duì)二代頭孢菌素耐藥率也很高但，阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、氟喹諾酮類對(duì)肺炎鏈球菌保持較高抗菌活性,趙春江等.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2015;1(38):18-22.,一項(xiàng)監(jiān)測(cè)2012年1月至2012年12月中國(guó)成人CARTI病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌

23、耐藥性的多中心研究，11家醫(yī)院共分離出599株細(xì)菌，其中肺炎鏈球菌381株，流感嗜血桿菌137株，卡他莫拉菌81株,2024/3/4,33,肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥情況,1.Dumke R et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(7):3460.2.尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5.,耐藥率(%),與歐美國(guó)家不同，我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥

24、物*耐藥率顯著較高,*紅霉素,2024/3/4,34,大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體對(duì)四環(huán)素和氟喹諾酮仍保持敏感,根據(jù)CLSI2011版肺炎支原體藥敏實(shí)驗(yàn)操作指南推薦，判定各類抗生素敏感與耐藥的MIC值分別為：紅霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；阿奇霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；四環(huán)素≤2μg/ml為敏感；莫西沙星≤0.5μg/ml為敏感；左氧氟沙星≤1μg/ml為敏感。,53株肺炎支原體體外藥敏檢測(cè)結(jié)果,尹

25、玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5.,2024/3/4,35,北京市成人CAP監(jiān)測(cè)網(wǎng)：病毒性肺炎27.5%,2010-2012年本課題組牽頭，聯(lián)合北京市12家醫(yī)院954例成人CAP患者中，病毒性肺炎占27.5%。重要病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒和呼吸道合胞病毒。,36,2024/3/4,JiuXin Qu. BMC Infect Dis 2015; 15: 89,美國(guó)CDC EPIC

26、研究與北京研究結(jié)果相似,Seema Jain. NEJM 2015; Feb 26,2638 名兒童89%影像學(xué)診斷肺炎21%入ICU，1%死亡81%有病原學(xué)證據(jù)病毒66%，細(xì)菌8%，病毒+細(xì)菌7%RSV，腺病毒，偏肺，支原體,Seema Jain. NEJM 2015; Jul 14,2488 名18歲以上成人93%影像學(xué)診斷肺炎21%入ICU，2%死亡38%有病原學(xué)證據(jù)病毒23%，細(xì)菌11%，病毒+細(xì)菌3%，真菌和

27、分支桿菌1%鼻病毒(9%)，流感病毒(6%)，肺鏈(5%),2024/3/4,37,根據(jù)臨床和胸部影像學(xué)表現(xiàn)推測(cè)可能病原體,2024/3/4,38,病原學(xué)診斷,標(biāo)本,痰,血,BALF,胸水,血清,鼻咽拭子,肺組織,保護(hù)性毛刷,支氣管鏡,核酸檢測(cè),涂片和培養(yǎng),血培養(yǎng),抗體檢測(cè),培養(yǎng),涂片和培養(yǎng),,,,,,尿,,抗原檢測(cè),,,,,,呼吸道感染病原學(xué)檢查,住院CAP患者病原學(xué)檢查,39,第四步 合理安排病原學(xué)檢查,2024/3/4,留取合格

28、痰標(biāo)本,2024/3/4,40,涂片Gram染色，同時(shí)接種培養(yǎng)基,2024/3/4,41,痰涂片檢查判斷痰標(biāo)本是否合格,痰肉眼觀察:不合格：唾液、粘液樣、水樣合格：膿性、粘液膿性、血性顯微鏡檢查：取膿性部分涂在玻片上作革蘭染色. 低倍視野下看涂片，記錄5個(gè)視野下平均細(xì)胞數(shù),2024/3/4,42,分類WBC鱗狀上皮細(xì)胞 2525 10-253

29、>25>25 10-25>25125分類中1～3類不合格，要重新留取標(biāo)本；4、5類為合格標(biāo)本；6類為可接受標(biāo)本。,痰涂片檢查判斷痰標(biāo)本是否合格,2024/3/4,43,光學(xué)顯微鏡下觀察,2024/3/4,44,放大1000倍,2024/3/4,45,在培養(yǎng)基上長(zhǎng)出細(xì)菌菌落，鑒定藥敏,2024/3/4,46,肺炎支原體的實(shí)驗(yàn)室診斷,血清學(xué)診斷急性期單份血清抗體恢復(fù)期-急性期雙份

30、血清抗體4倍滴度升高可以確診支原體體外培養(yǎng)與血清學(xué)和PCR比較，敏感性只有60-70%多用于體外藥敏診斷分子生物學(xué)診斷方法實(shí)時(shí)定量PCR敏感性60-100%，特異性96.7-100%PCR陽性檢測(cè)大多 (>90%) 可以得到血清學(xué)方法確認(rèn),Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29(9):1055-69. J Infect Chemother 2004;10(5):274-9.

31、Journal of clinical microbiology 2003;41(11):4915-23.,2024/3/4,47,病毒肺炎的實(shí)驗(yàn)室診斷,直接鏡檢法細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢測(cè)法抗原檢測(cè)法細(xì)胞培養(yǎng)法——分離、鑒定病毒血清學(xué)檢測(cè)法——找到特異性病毒血清抗體核酸檢測(cè)法——病毒核酸擴(kuò)增,2024/3/4,48,CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦意見,首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間需要注意

32、的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而犧牲必要的鑒別診斷對(duì)于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療對(duì)于吸入因素、腸桿菌科菌感染以及ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)、流感病毒等的提示療程輕、中度CAP患者療程5-7天，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長(zhǎng)至10-14天金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14-21天,

33、第四步 啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,2024/3/4,49,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-1,2024/3/4,50,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-2,2024/3/4,51,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-3,2024/3/4,52,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇-4,2024/3/4,53,CAP的輔助治療,補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持以及物理治療等輔助措施（IA）合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇低氧血癥患者的氧療和輔助通氣輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激

34、素、靜脈注射丙種球蛋白、他汀類藥物，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性,2024/3/4,54,CAP治療后評(píng)價(jià)和處理,應(yīng)在初始治療后72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，大多數(shù)CAP患者在初始治療后72小時(shí)臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀。部分患者對(duì)治療的反應(yīng)相對(duì)較慢，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物初始治療有效的定義符合下列所有五項(xiàng)指標(biāo)：（1）體溫≤37.8°C；（2）心率≤100次/分；（3）呼吸頻

35、率≤24次/分；（4）收縮壓≥90mmHg；（5）氧飽和度≥90%（或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下）初始治療失敗的定義初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗,第五步 治療后評(píng)價(jià)和處理,2024/3/4,55,初始治療失敗,出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥*,處理并發(fā)癥,非感染性疾病,心力衰竭、肺癌、肺栓塞、ARDS、間質(zhì)性肺疾病等,感染性疾病,非細(xì)菌微生物所致,病毒、支

36、原體、衣原體、分支桿菌、真菌等,細(xì)菌所致,初始治療已覆蓋,初始治療未覆蓋,藥物相關(guān)因素,宿主相關(guān)因素,細(xì)菌相關(guān)因素,耐藥菌感染,糖尿病、心臟病、腦血管疾病、肝腎疾病、排痰障礙、反復(fù)誤吸,換用敏感抗菌藥物,改善宿主因素,藥物通透性差，或用藥劑量和頻率不足，血濃度或組織濃度不能達(dá)到治療要求,按抗菌藥物PK/PD特性用藥,尋找新病原學(xué)證據(jù)，更換抗菌藥物,積極進(jìn)行病原檢測(cè)及鑒別診斷（呼吸道標(biāo)本、血、尿、組織活檢等）,2024/3/4,56,

37、CAP的健康宣教,戒煙、避免酗酒、保證充足營(yíng)養(yǎng)、保持口腔健康[324]有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生（III B）。保持良好手衛(wèi)生習(xí)慣,有咳嗽、噴嚏等呼吸道癥狀時(shí)戴口罩或用紙巾、肘部衣接種肺炎鏈球菌疫苗可減少特定人群罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)物遮擋口鼻有助于減少呼吸道感染病原體播散流感疫苗可預(yù)防流感發(fā)生或減輕流感相關(guān)癥狀，對(duì)流感病毒肺炎和流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎有一定的預(yù)防作用,第六步 出院后隨訪，健康宣教,2024/3/4,57,肺炎球菌肺炎,,,Pneu

38、mococcal pneumonia,58,Definition,由肺炎球菌（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。,59,Etiology,肺炎球菌,肺炎鏈球菌,60,Pneumonococcus,其主要致病力是細(xì)菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對(duì)陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感,,61,Pa

39、thogenesis,肺炎球菌莢膜,,肺泡壁水腫,,RBC、WBC和纖維素滲出,,纖維蛋白滲出物溶解、吸收,,肺泡重新充氣,62,Pathology,充血期,紅色肝變樣期,灰色肝變樣期,消散期,,,,特點(diǎn)一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞,63,正常肺泡組織,64,肝變樣期的肺泡組織,65,Clinic Manifestation,健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟

40、自然病程1-2周,66,Clinic Manifestation,畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rusty sputum）,Typical Symptom,67,Clinic Manifestation,肺實(shí)變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹,Typical Signs,68,Laboratory Examination,血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例痰涂片：革蘭氏染色 革蘭氏染色陽性、 帶莢膜的雙球菌

41、 或鏈球菌痰培養(yǎng),,69,Imageology,早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。,70,典型x線表現(xiàn)- 大葉性肺炎表現(xiàn),71,支氣管充氣征,CT Air-bronchogram,,72,Complication,感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎

42、心肌炎,73,Diagnosis,癥 狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等,體 征口唇皰疹肺實(shí)變等,典型肺部X線片,金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷,,,74,Therapy,抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理,75,抗菌治療,青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉素青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。,76,支持治療,臥床休息營(yíng)養(yǎng)

43、支持：高能量、高維生素補(bǔ)給對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等,77,并發(fā)癥處理,膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣,78,79,女，31歲，外地來京務(wù)工人員突發(fā)高熱，咳嗽、咯膿痰外周血白細(xì)胞 12×109/L，中性分類 90%查體：呼吸急促，T 39oC，右中下肺濕性羅音,典型肺炎-肺炎鏈球菌肺炎,2024/3/4,80,2024/3/4,81,痰涂片：革蘭陽性雙球菌培養(yǎng)：肺炎鏈球菌,2024/3/4,8

44、2,實(shí)例1,口服抗菌素治療 6天復(fù)查胸片：陰影完全吸收,2024/3/4,定義：在抗生素初期，對(duì)青霉素和磺胺治療無效的肺炎稱為非典型肺炎。非典型病原體：不能通過革蘭染色被發(fā)現(xiàn)，也不能利用常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)基培養(yǎng)的一類微生物。包括肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、病毒。,非典型肺炎的流行病學(xué),非典型肺炎,83,2024/3/4,肺炎支原體肺炎,,Mycoplasmal Pneumonia,84,概述,大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體（尤

45、其是肺炎支原體）是我國(guó)呼吸道感染的主要病原體之一常和細(xì)菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypical pneumonia）,85,Etiology- mycoplasma pneumoniae,無細(xì)胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實(shí)質(zhì)，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動(dòng)，可能與過敏反應(yīng)有關(guān),86,mycoplasma pneumoniae,菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣,,87,臨床特點(diǎn),起病較緩，兒童和青壯年是

46、主要易感人群癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) （青霉素治療無效）肺部體征不明顯可有肺外器官受累表現(xiàn),88,X線特點(diǎn),肺部多態(tài)性的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變3-4周病灶可自行消散,3周后,89,Diagnosis,癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性刺激性咳嗽經(jīng)普通抗菌治療效果不佳者，應(yīng)考慮本病血清學(xué)檢查是本病的主要診斷手段 冷凝集試

47、驗(yàn) 支原體抗體檢測(cè) 支原體抗原PCR檢測(cè),90,Therapy,,首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物,91,男 17歲 發(fā)熱伴咳嗽10天阿奇霉素治療10天無效白細(xì)胞正常 ESR 37mm/h CRP 9g/L痰：肺炎支原體PCR 陽性米諾環(huán)素治療一周體溫下降,92,2024/3/4,流感病毒性肺炎,男性，39歲，2011年2月發(fā)病發(fā)熱10天，伴喘憋、咯血3天 查體：T 39.5℃ P 86次/分 R 32

48、次/分 BP 120/80mmHg 神清，精神差，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕羅音 I型呼吸衰竭， WBC 2.35*109/L ，新型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽性抗菌素?zé)o明顯效果,2024/3/4,93,非典型肺炎的流行病學(xué),特殊類型肺炎,94,2024/3/4,男 59歲 發(fā)熱伴咳黃痰18天入院。有食道痙攣及噴門失遲緩癥。白細(xì)胞：2萬，中性為主。頭孢曲松，頭孢吡肟治療無效。,哌拉西林/他唑巴坦治療2周，好轉(zhuǎn)。,厭氧菌

49、肺炎,高危因素：吞咽困難，誤吸，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)喪失，食道動(dòng)力異常,95,2024/3/4,男 52歲 發(fā)熱5天，意識(shí)障礙2天。Tmax 39.4 度，伴畏寒，寒戰(zhàn)。陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，腹瀉，每日2-3次。入院前2天出現(xiàn)胡言亂語，不能正常交流。并出現(xiàn)氣促白細(xì)胞 18.72*10^9/L；中性粒細(xì) 94.3%；肌酐 122.80(umol/L)鈉 128.1(mmol/L)軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)（+）,軍團(tuán)菌肺炎,96,2024/3/

50、4,男 26歲，間斷咳嗽、咳痰、發(fā)熱5天。Tmax 40 度，最高體溫40.3℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳黃粘痰，量中等偶有痰中帶血伴腹痛、腹瀉，約15次/天，為稀水樣便痰：腺病毒核酸陽性,腺病毒肺炎,97,2024/3/4,Bin Cao, et al. Chest 2014;145:79-86.,腺病毒肺炎在流感后期開始流行（每年2-4月份）,98,腺病毒55型已經(jīng)成為北京成人肺炎常見病原,2024/3/4,非典型肺炎的流行病

51、學(xué),第二部分：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,99,2024/3/4,醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP),指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。,以G-桿菌為主,定 義,100,HAP是醫(yī)院獲得性感染最重要類型,17個(gè)國(guó)家，1447 ICUs, 10,038 例病人院內(nèi)感染4,501 例發(fā)生院內(nèi)感染 (44.8%) 肺炎 : 967 (46.9%) 其他下呼吸道感染: 368 (

52、17.8%) 泌尿系感染: 363 (17.6%) 菌血癥:247 (12.0%) Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644,2024/3/4,101,病死率：24%－76%,Chastre and Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903,,,2024/3/4

53、,102,HAP的臨床診斷Johanson criteria(Ann Intern Med 1972;77:701-6),必要條件：胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱白細(xì)胞升高膿性分泌物,2024/3/4,103,CPIS(Clinical pneumonia infection score)評(píng)分,CPIS評(píng)分012氣道分泌物無非膿性分泌物膿性分泌物胸片無浸潤(rùn)有浸潤(rùn)（除外CHF和

54、ARDS)體溫（oC）?36.5and?38.4?38.5and?38.9?39or?36白細(xì)胞（mm3）?4000and?100001100011000 +桿狀核?50%PaO2/FiO2>240orARDS ?240,無ARDS氣道吸出物 ?1+或沒有生長(zhǎng) >1+ >1+，并且同革蘭染細(xì)菌培養(yǎng)色結(jié)果一致,Pugin J, et al. Am Rev Respir Di

55、s, 1991: 143, 1121,,,,2024/3/4,104,HAP細(xì)菌學(xué)診斷方法的共識(shí),如果臨床不懷疑HAP，沒必要送檢氣道分泌物培養(yǎng)氣管插管病人氣道細(xì)菌定植常見，如果沒有臨床感染癥狀，不用抗生素所有臨床懷疑HAP留取氣道分泌物，并在抗生素使用前送細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)氣道吸出物（EA）經(jīng)支氣管鏡灌洗（BALF）保護(hù)性毛刷（PSB)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的具體情況選擇：經(jīng)支氣管鏡（侵入性方法）or其他方法均可目前尚無充分證據(jù)說明：侵

56、入性診斷方法可以改善預(yù)后（Crit Care Med 2005;33：46-53）定量培養(yǎng)比半定量培養(yǎng)優(yōu)越合格標(biāo)本革蘭染色能幫助經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇,2024/3/4,105,Chastre and Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903,2024/3/4,106,革蘭染色對(duì)HAP的診斷價(jià)值,Chastre J. Am J Med 1989; 86(2): 258,2024

57、/3/4,107,多中心、前瞻性調(diào)查研究。 參加單位：13家大型教學(xué)醫(yī)院研究對(duì)象：呼吸科病房和RICU所有確診HAP研究周期：2008年8月至2010年12月,中國(guó)九城市13家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查,劉又寧，曹彬，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2012，35（10）:739～746,2024/3/4,108,HAP發(fā)病率,注：部分患者由其他科室或病區(qū)轉(zhuǎn)入，未納入發(fā)病率計(jì)算,全因病死率為22.3%（135/610），91.0%（555

58、例）患者發(fā)生HAP前90天內(nèi)用過抗菌藥物,2024/3/4,109,HAP發(fā)病時(shí)間,2024/3/4,110,發(fā)病前的機(jī)械通氣情況,2024/3/4,111,主要臨床癥狀和體征(n=599),2024/3/4,112,致病原總體分離情況(599例分離到694株菌),2024/3/4,113,HAP抗生素治療的兩個(gè)目標(biāo),2024/3/4,114,第一個(gè)目標(biāo)：早期恰當(dāng)抗生素,HAP臨床表現(xiàn)？,不用抗生素,留取下呼吸道分泌物立即開始抗生素經(jīng)

59、驗(yàn)治療,,,,,,yes,No,2024/3/4,115,延遲治療，死亡率增高,107例VAP抗生素延遲治療(> 24 hs)的比例30%。延遲治療；死亡率增高（OR: 7.68）。,Iregui et al. Chest 2002;122:262–268,2024/3/4,116,HAP優(yōu)化治療的要點(diǎn),微生物學(xué)資料(體外藥敏)單藥vs. 聯(lián)合治療劑量和給藥頻率組織穿透能力給藥時(shí)間毒性對(duì)細(xì)菌耐藥的影響抗生素的暴露史

60、,Kollef. Clin Infect Dis 2000; 31(suppl 4): S131-S138 ? Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155,2024/3/4,117,第二個(gè)目標(biāo)：避免抗生素過量,確定不是感染：停用抗生素致病菌明確，感染控制：降階梯廣譜抗生素－窄譜抗生素聯(lián)合－單用短療程,2024/3/4,118,HAP：短療程是否可行？,前瞻，多中心，隨機(jī)：VAP（定量培養(yǎng)）

61、8天組 (n=197)15天組 (n=204) 28天病死率相當(dāng)，HAP復(fù)發(fā)率相當(dāng)；無抗生素天數(shù)增加(p<0.001).8天組MDR菌HAP復(fù)發(fā)率減低(42.1% vs. 62%, p=0.04)8天組非發(fā)酵糖菌HAP失敗率高(40.6% vs. 25.4%, p=0.06),Chastre et al: JAMA 2003; 290:2588-98.,2024/3/4,119,哪些病人不適合短療程？,免疫缺陷患者起始抗

62、生素治療無效者難治菌感染者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者,2024/3/4,120,肺膿腫,,劉波臨淄區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,一 、定義,肺膿腫——肺組織壞死形成的膿腔。,臨床特征： 癥 狀：高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰 X 線：含氣液平的空腔 多發(fā)生于青壯年，男>女,二、 病因和發(fā)病機(jī)制,需氧菌 病原體 專性厭氧菌 兼性厭氧菌 90%以上合并厭氧菌感染,,根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為(一)

63、吸入性肺膿腫(二)繼發(fā)性肺膿腫(三)血源性肺膿腫,二、 病因和發(fā)病機(jī)制,（一）吸入性肺膿腫： 原發(fā)性肺膿腫 病原體在各種誘因的影響下經(jīng)口 鼻咽腔吸入至肺引起肺化膿病灶。,二、 病因和發(fā)病機(jī)制,病原體： 1.扁桃體炎、鼻竇炎、鑿槽溢膿等 膿性分泌物 2.口腔、鼻、咽手術(shù)后的血塊 3.齒垢 4.嘔吐物,二、 病因和發(fā)病機(jī)制,誘 因：

64、 1.神志昏迷、麻醉 2.機(jī)體抵抗力下降（全身、呼吸道） 3.深睡時(shí)吸入性肺膿腫最多見，多為單發(fā),二、 病因和發(fā)病機(jī)制,好發(fā)部位： 1.右側(cè)多于左側(cè) 2.仰臥位：上葉后段及下葉背段 3.右側(cè)臥位：上葉前段和下葉后段 4.坐位：下葉后基底段,二、 病因和發(fā)病機(jī)制,,(二)繼發(fā)性肺膿腫:1. 原有肺部疾患如肺炎、支擴(kuò)、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞等，繼發(fā)感染所致的肺膿腫。2. 支氣管阻

65、塞：在小兒特別重要3. 肺部鄰近器官化膿---穿破至肺 肝阿米巴膿腫 穿破膈至右下肺 阿米巴肺膿腫,,,,(三)血源性肺膿腫 皮膚外傷感染、癰癤、骨髓炎所致的菌血癥、 膿毒菌栓經(jīng)血行播散致肺，引起化膿。 特 點(diǎn)：多為雙側(cè)、多發(fā) 病原菌：金黃色葡萄球菌,三 、病理,肺組織炎癥、壞死、液化、肉芽組織包繞膿液破潰至支氣管被咳出，形成有液平的空洞經(jīng)治療膿液排出

66、、吸收、空洞消失,abscesses,Drained (coughed up)Note thin walls,Not yetdrained,三 、病理,咯血基礎(chǔ)： 1.壞死的肺組織內(nèi)有殘存的血管，失去肺組織 的支持 形成血管瘤 破裂 2.肉芽組織的血管較豐富慢性肺膿腫：臨床上對(duì)3月或更長(zhǎng)不能愈合的肺膿腫,,,四、 臨床表現(xiàn)——癥狀,吸入性肺膿腫,1. 急性起病2. 誘因及原有口、咽、齒

67、感染3. 畏寒、高熱、咳嗽、咳痰（先痰量不多，后大量 膿臭痰）、胸痛、咯血（1/3）4. 全身毒性癥狀：精神不振、全身乏力、納差5. 慢性肺膿腫：伴有貧血、消瘦、杵狀指,四、 臨床表現(xiàn)——癥狀,先有全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多、極少咯血。,血源性肺膿腫,四、 臨床表現(xiàn)——體 征,與肺膿腫的類型、大小、部位有關(guān)可有叩濁音或?qū)嵰簟⒑粑粝陆祷蛑夤芎粑簦瑵裥粤_音。少數(shù)可觸及胸膜摩擦感，聞

68、及胸膜摩擦音血源性肺膿腫多無陽性體征,五 、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞：（20～30）×109/L 中性：90%以上，核左移及中毒顆粒 慢性者可貧血病原體檢查：痰涂片；痰、血及胸液細(xì)菌及培 養(yǎng)（需氧菌及厭氧菌）,X線檢查——吸入性肺膿腫早 期：大片濃密模糊浸潤(rùn)影膿腫形成后：出現(xiàn)圓形透亮區(qū)、液平面、其四周被濃 密炎癥