2016版肺炎指南解讀

1、,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南的解讀（2016版）鮑文華,,分八個(gè)部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴(yán)重程度評(píng)估、住院標(biāo)準(zhǔn)第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,分八個(gè)部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴(yán)重程度評(píng)估、住院標(biāo)準(zhǔn)第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第

2、五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,,一、定義 社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,二、發(fā)病率和死亡率,歐洲及北美國(guó)家：5-11/1000人/年。美國(guó)成人住院CAP：2.5/1000人/年日本：15-64歲、65-74歲及≥75歲分別為3.4、10.7、42.

3、9/1000人/年.中國(guó)：≤5及65歲人群的構(gòu)成比較高。CAP的病死率隨患者年齡增高而升高。目前，我國(guó)缺少CAP年發(fā)病率 和死亡率的數(shù)據(jù)。,社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率仍在持續(xù)升高,在英國(guó)的一項(xiàng)1998-2014年的納入195,489例患者，407,774次就診記錄的IORD研究數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性分析顯示：,Quan TP, et al. Thorax 2016;0:1–8. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207688,

4、英國(guó)Oxfordshire地區(qū)成人的CAP的發(fā)生率在1998-2008的10年期間，年均增長(zhǎng)率為4.2%，而在2009-2014年間，年均增長(zhǎng)率激增為8.8%1,中重度社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后差,Kolditz M, et al. Eur Respir J 2016; In press | DOI: 10.1183/13993003.00113-2016Tashiro et al. BMC Pulmonary Medicine (20

5、16) 16:39Egger et al. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:34Tao Li, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972,上述三項(xiàng)地區(qū)性研究中的CAP入院患者病死率數(shù)據(jù)顯示，中重度社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后較差,中國(guó)：1.1%（樣本量：533例患者，30天病死率）4,中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年

6、鑒顯示，,我國(guó)肺炎的死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增高,25-39歲人群的死亡率 ＜1/10萬(wàn)65-69歲人群的死亡率 23.55/10萬(wàn)＞85歲人群的死亡率 864.17/10萬(wàn),2012年，我國(guó)肺炎的死亡率平均為 17.46/10萬(wàn),增高23倍,,,增高864倍,中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,39（4）：253-279.,肺炎是老年人的殺手！,三、CAP病原學(xué)特點(diǎn),CAP致病

7、原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、地區(qū)之間存在明顯差異，且隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變遷。,中國(guó)成人CAP的病原學(xué)特征,中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,3（4）：1-27.,對(duì)于特殊人群（高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者）：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭氏陰性菌更加常見(jiàn),亞洲CAP患者的主要致病菌分析,Song JH et al.International Journal of Antimicrobi

8、al agents. 2008;31:107-114,CAP病原體的分布(%),肺炎克雷伯菌,流感嗜血桿菌,銅綠假單胞菌,金黃色葡萄球菌,結(jié)核分枝桿菌,卡他莫拉菌,肺炎鏈球菌,其他致病菌,一項(xiàng)亞洲8個(gè)國(guó)家14所醫(yī)院955例成人CAP患者的前瞻性研究,中國(guó)成人CAP患者的肺炎鏈球菌耐藥率高,多項(xiàng)病原學(xué)研究顯示，,肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率,肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素耐藥率,88.1%—91.3%,肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素耐藥率,

9、肺炎鏈球菌對(duì)二代頭孢菌素耐藥率,63.2%—75.4%,中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,39（4）：253-279.,2015年CARSS耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：（其中痰標(biāo)本占41.4%）,2015年CARSS耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，在G-菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見(jiàn)細(xì)菌，檢出率分別達(dá)29.9%和19.8%,G-菌N=1705720株,檢出率,大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌,銅綠假單胞菌,鮑

10、曼不動(dòng)桿菌,陰溝腸桿菌,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì).全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2015年12月12日,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率最高,CHINET數(shù)據(jù)顯示：在呼吸道為主的菌株標(biāo)本中,2005年到2014年CHINET數(shù)據(jù)顯示，在呼吸道為主要來(lái)源的菌株標(biāo)本中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)ESBLs的檢出率一直維持在比較高的比例。,2005年到2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),大腸和肺克的產(chǎn)ESBLs檢出率一直居高不下,四、診

11、斷標(biāo)準(zhǔn),五、診斷思路,第一步：判斷CAP診斷是否成立。第二步：評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所。第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)。第四步：合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。第五步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪，并進(jìn)行健康宣教。,分八個(gè)部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴(yán)重程度評(píng)估、住院標(biāo)準(zhǔn)第三部分CAP病原學(xué)診斷第

12、四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,一、CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),續(xù)表,二、住院標(biāo)準(zhǔn),三、重癥CAP的診斷,,2006版,次要標(biāo)準(zhǔn)：?、俸粑l率≥３０次／分；?、谘鹾现笖?shù)≤２５０；?、鄱嗳~肺浸潤(rùn)；;　④意識(shí)障礙／定向障礙；?、莸|(zhì)血癥（ＢＵＮ≥ ２０ｍｇ／ｄｌ）；?、薨准?xì)跑減少（ＷＢＣ＜４.０×１０9／Ｌ）；?、哐“鍦p少

13、（ ＜ 10 × 109/Ｌ）；?、嗟腕w溫；?、岬脱獕海?分八個(gè)部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴(yán)重程度評(píng)估、住院標(biāo)準(zhǔn)第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,推測(cè)可能的病原體,一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇,1、門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查（ⅢB）2、住院CAP患

14、者（包括急診留觀的患者）通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查。,,3、CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項(xiàng)目的建議參見(jiàn)表。,,4.侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性的適用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔積液（2）接受機(jī)械通氣治療的患者（3）經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效（4）積極抗感染后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變 腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等鑒別診斷者（ⅢB）,二、CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意義,,,,,分八個(gè)部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分

15、CAP嚴(yán)重程度評(píng)估、住院標(biāo)準(zhǔn)第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,,在確定CAP臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后，需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥和藥敏敏感性情況分析最有可能的病原并評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn)，選擇恰當(dāng)抗感染藥物和給藥方案，及時(shí)實(shí)施初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

16、。,推測(cè)可能的病原體,,續(xù)表,對(duì)CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的推薦意見(jiàn)。,1．首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。,及時(shí)恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗感染治療CAP非常重要,權(quán)威指南中指出，,及時(shí)給與CAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療非常重要，延遲治療可造成多種危害,病死率,,住院日,,總花費(fèi),,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011,31(10):865-966.,權(quán)威指南對(duì)

17、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的啟動(dòng)時(shí)間無(wú)明確規(guī)定,,及時(shí)啟動(dòng)是指多少小時(shí)之內(nèi)？,中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,39（4）：253-279.,中重度CAP患者的4小時(shí)內(nèi)抗菌治療明顯改善患者預(yù)后,Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004;164:637-44,患者百分比（%）,P=0.005,P=0.03,P=0.003,P=0.24,對(duì)18209名美國(guó)因社

18、區(qū)獲得性肺炎住院患者的回顧性研究表明，在4小時(shí)內(nèi)接受抗生素治療的患者，其死亡率與30天再入院率有所下降。,2016年發(fā)表在JAMA雜志的論文中不同抗菌治療啟動(dòng)時(shí)間的研究顯示，,并非抗菌治療啟動(dòng)時(shí)間越早，CAP患者預(yù)后越好,包括8項(xiàng)初始抗菌治療時(shí)間與CAP患者預(yù)后研究的Meta分析顯示，并非抗菌治療啟動(dòng)時(shí)間越早，CAP患者的預(yù)后越好。,,Jonathan S. Lee, et al. ,JAMA. 2016;315(6):593-602

19、,,2. 對(duì)于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。3. 對(duì)于需要住院的CAP患者，推薦單用β—內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾還素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類（ⅡB）。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。,,4．對(duì)于需要入住ICU的無(wú)基礎(chǔ)病青壯年罹患重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦

20、聯(lián)合用藥。（ⅡB）,,,,二、CAP目標(biāo)性抗感染治療,一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。,,,,,,,分八個(gè)部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴(yán)重程度評(píng)估、住院標(biāo)準(zhǔn)第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,第五部分CAP的輔助治療,一、氧療和輔助呼吸,1. 住院CAP患

21、者應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)血氧水平，存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上。2. 與高濃度氧療相比，無(wú)創(chuàng)通氣能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）。,,3. 存在ARDS的CAP 患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg 理想體重）（ⅠA）。4. 重癥CAP患者如果合并ARDS 且常規(guī)機(jī)械通氣不

22、能改善，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。,,ECMO的適應(yīng)證包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有嚴(yán)重低氧（氧合指數(shù)<80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧）；（2）酸中毒嚴(yán)重失代償（PH值<7.15）；（3）過(guò)高的平臺(tái)壓（如<35-45cmH2O）。,,二、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過(guò)7d（ⅡC）。糖皮質(zhì)激素對(duì)

23、不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。,分八個(gè)部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴(yán)重程度評(píng)估、住院標(biāo)準(zhǔn)第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,,一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容,初始治療后評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下5個(gè)方面：1、臨床表現(xiàn)：（ⅢA）。2、生命體征：（ⅠA）。3、一般實(shí)驗(yàn)室檢查：（ⅡB）。

24、4、微生物學(xué)指標(biāo)：（ⅡB）。5、胸部影像學(xué)：（ⅠA）。,二、初始治療有效的定義及處理,初始治療失敗的定義與臨床表現(xiàn),中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,3（4）：1-27.,,可能由于初始抗菌治療藥物未覆蓋病原體，也可能由于耐藥菌感染、宿主因素等造成初始治療失敗,,,,分八個(gè)部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴(yán)重程度評(píng)估、住院標(biāo)準(zhǔn)第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分

25、CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,（一）病毒性肺炎,呼吸道病毒在CAP中起著重要作用，可以是CAP的直接病原體，也可以使患者易于繼發(fā)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌性肺炎；原發(fā)性病毒性肺炎或繼發(fā)/合并細(xì)菌感染均不乏重癥。我國(guó)免疫功能正常成人CAP檢測(cè)到病毒的比例為15%~34.9%，常見(jiàn)病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸

26、道合胞病毒等。,,（二）軍團(tuán)菌肺炎,國(guó)內(nèi)資料顯示，軍團(tuán)菌肺炎在CAP中所占的比例為5.08%。軍團(tuán)菌肺炎常發(fā)展為重癥，住院的軍團(tuán)菌感染者近50%需入住ICU，病死率達(dá)5%~30%。易感人群包括老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑等。,,當(dāng)成人CAP患者出現(xiàn)伴相對(duì)緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識(shí)障礙/嗜睡、非藥物引發(fā)的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥

27、、對(duì)β—內(nèi)酰胺類抗菌藥物無(wú)應(yīng)答時(shí)，要考慮到軍團(tuán)菌肺炎的可能。,,軍團(tuán)菌肺炎胸部影像相對(duì)特異性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對(duì)清晰的實(shí)變影。雖然臨床癥狀改善，影像學(xué)在短時(shí)間內(nèi)仍有進(jìn)展（1周內(nèi)），或肺部浸潤(rùn)影幾周甚至幾個(gè)月后才完全吸收也是軍團(tuán)菌肺炎影像學(xué)特點(diǎn)。,治療,（三）社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎,目前我國(guó)大陸CA-MRSA肺炎較少，僅限于兒童及青少年少量病例報(bào)道。 CA-MRSA肺炎病情進(jìn)展迅速，

28、其臨床癥狀包括類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹、嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識(shí)模糊、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。也可并發(fā)酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓、氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫及急性壞死性肺炎。CA-MRSA肺炎影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實(shí)變及多發(fā)空洞。糖肽類或利奈唑胺是治療首選,,老年CAP臨床表現(xiàn)可不典型呼吸急處是老年CAP的一個(gè)敏感指標(biāo)強(qiáng)調(diào)影像學(xué)的重要性,老年肺炎患者易發(fā)生意識(shí)障礙，臨

29、床表現(xiàn)常不典型,,,,不常見(jiàn)癥狀,,常見(jiàn)癥狀,,,,,,,,,,,跌倒,功能狀態(tài)急性衰竭,食欲下降,尿失禁,瞻妄/急性意識(shí)模糊,胸痛,咳嗽,呼吸急促,發(fā)熱,白細(xì)胞增多,,,,,,,,,與年輕患者相比，老年肺炎患者臨床表現(xiàn)不典型，易發(fā)生意識(shí)障礙,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,,老年因生理功能變化致易導(dǎo)致吸入性肺炎,老年肺炎的誘發(fā)因素與患者年齡增長(zhǎng)后的相關(guān)生理功能變化相關(guān),

30、Fung HB, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8(1):47-62.,超過(guò)75%老年CAP患者合并基礎(chǔ)疾病,*主要包括：慢性支氣管炎，COPD，哮喘，支氣管擴(kuò)張,超過(guò)75%的老年CAP患者合并基礎(chǔ)疾病老年CAP患者常見(jiàn)的合并癥：慢性呼吸疾病，慢性腎衰竭、心血管疾病，糖尿病等,Catia Cillóniz,et al.CHEST.2013;144(3):999–1007.,一項(xiàng)

31、為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評(píng)估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對(duì)病原學(xué)構(gòu)成的影響,合并基礎(chǔ)疾病患者比例(%),589/759,758/941,,363/449,有基礎(chǔ)疾病或老年CAP的常見(jiàn)病原體,2016年版中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南指出：不同診療場(chǎng)所，有基礎(chǔ)疾病或老年CAP患者的常見(jiàn)病原體不同，,中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診

32、斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,3（4）：1-27.,老年CAP革蘭氏陰顯著高于非老年人群,83,一項(xiàng)回顧性研究對(duì)479例CAP住院的患者臨床資料, 對(duì)照分析老年社區(qū)獲得性肺炎患者的基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、病原學(xué)特點(diǎn)、誤診情況及預(yù)后。結(jié)果顯示，老年社區(qū)獲得性肺炎患者感染以革蘭氏陰性菌為主。其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、大腸埃希菌及混合感染為常見(jiàn)。,P<0.05,P<0.05,P<0.05,P

33、<0.05,P<0.05,P<0.05,,,革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽(yáng)性菌,研究設(shè)計(jì)：選擇2002年6月至2006年6月住院的CAP患者479例, 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的CAP指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性259例, 女性220例, 年齡25~ 98歲,平均( 65. 21±23. 05)歲。回顧性分析479例CAP患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、病原菌分布、預(yù)后及誤診情況。,武莉莉，王健. 臨床和實(shí)

34、驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2011;10(4):268-271..,2016版中國(guó)成人CAP診斷和治療指南強(qiáng)調(diào)關(guān)注產(chǎn)ESBL腸桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)及吸入風(fēng)險(xiǎn)因素,中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,3（4）：1-27.,指南強(qiáng)調(diào)：對(duì)于入院治療或入住ICU的有基礎(chǔ)疾病或老年患者，需要關(guān)注產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，并關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素,,,,吸入性肺炎多為厭氧菌、G陰性桿菌及金葡菌感染 阿莫西林/克

35、拉維酸、氨芐新林/舒巴坦莫西沙星、碳青霉烯類?；蚵?lián)合甲硝唑等。,分八個(gè)部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴(yán)重程度評(píng)估、住院標(biāo)準(zhǔn)第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,,,23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）可有效預(yù)防肺炎鏈球菌的感染。接種人群：年齡大于65歲有基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期住養(yǎng)老院吸煙者