2016社區(qū)獲得性肺炎規(guī)范簡讀

1、社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范簡讀,,內(nèi)容,概述病史采集 物理、輔助檢查 診斷要點(diǎn) 鑒別診斷 病情評估 治療原則,概述,社區(qū)獲得性肺炎（community－acquired pneumonia,CAP） ——醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁、即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染、入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,病史采集,1、誘因：常有受涼、勞累、酗酒等誘因2、新近或急驟起病3、發(fā)熱：多為

2、高熱，低于正常（部分）4、咳嗽、咳痰伴有或不伴有膿痰5、胸痛6、呼吸困難　7、較少見的癥狀 ：咯血、嘔吐、腹痛、腹瀉，全身肌肉疼痛。休克及意識障礙等（重癥）,物理檢查,視診：急性病容，呼吸加快，患側(cè)胸部可有呼吸動度減弱 ；觸診：患側(cè)胸部語顫及語音共振增強(qiáng) 叩診：濁音聽診：支氣管呼吸音和（或）濕性啰音 嚴(yán)重病例：意識障礙，紫紺，低血壓、呼吸窘迫等,輔助檢查,1、血常規(guī)檢查：WBC及N%比↑伴或不伴核左移 2、病原學(xué)檢查

3、：（1）痰涂片革蘭染色、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；（2）血、胸腔積液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；（3）支氣管鏡下防污染雙套管檢查、肺泡灌洗、經(jīng)皮肺活檢；（4）血清學(xué)：病毒核酸檢測；急性期和恢復(fù)期抗體（病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等）,輔助檢查,3、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測；4、動脈血?dú)夥治觯禾崾臼欠裼械脱跹Y和（或）高碳酸血癥。5、胸部X線檢查：顯示新的或進(jìn)展的肺部片狀、斑片狀或間質(zhì)性浸潤性陰影改變，伴或不伴胸腔積液,

4、大葉性肺炎右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高,支氣管肺炎,病毒性肺炎：磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影,診斷要點(diǎn),1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血（2）發(fā)熱（3）肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音（4）WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移 3、胸部影像學(xué)檢查：胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、

5、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。4、確診：病原學(xué)診斷,,特殊類型的CAP,特殊病原體 病毒性肺炎 軍團(tuán)菌肺炎 社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎,特殊類型的CAP,1、特殊病原體?病毒性肺炎：結(jié)合流行病學(xué)（流行特征和疫區(qū)旅行史等）、臨床特征。 我國成人CAP患者中病毒的檢出率為15%～34.9%，流感病毒占首位

6、 副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。在病毒檢測陽性的患者中5.8%～65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染,特殊類型的CAP,?軍團(tuán)菌肺炎：在我國CAP中為5%，多為重癥，近50%需入住ICU；流行病學(xué)史：易感人群： 當(dāng)成人CAP患者—伴相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引起的意識障礙或嗜睡及腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時，要考慮到軍團(tuán)菌肺炎的診斷。

7、 胸部影像相對特異性的表現(xiàn)：磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實(shí)變影，另一特點(diǎn)是臨床癥狀改善，但影像學(xué)在1周內(nèi)的短時間仍有進(jìn)展，或肺部浸潤影在幾周甚至幾個月后才完全吸收,軍團(tuán)菌肺炎,特殊類型的CAP,⑶社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎：目前僅限有兒童及青少年病例報道。 CA-MRSA肺炎特點(diǎn)：病情進(jìn)展迅速 臨床特征包括：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹、嚴(yán)重者—咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫

8、綜合征、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。并發(fā)癥：酸中毒、DIC、深靜脈血栓、氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫、急性壞死性肺炎。 影像學(xué)特征：雙側(cè)廣泛的肺實(shí)變及多發(fā)空洞 考慮CA-MRSA肺炎診斷：流感后或既往健康年輕患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎、伴胸腔積液快速增加、大咯血、中性粒細(xì)胞減少及紅斑性皮疹。,特殊人群,?老年CAP特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)不典型，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等。呼吸急促是其一個敏感指標(biāo)，應(yīng)盡早行胸

9、部影像學(xué)檢查以明確診斷。 ?吸入性肺炎：診斷吸入性肺炎應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：?有無吸入的危險因素（如腦血管病等各種原因所致的意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等）；?胸部影像學(xué)顯示病灶是否以上葉后段、下葉背段或后基底段為主，呈墜積樣特點(diǎn)。病原學(xué)多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染,鑒別診斷,1、肺結(jié)核2、肺部腫瘤3、非感染性肺間質(zhì)性疾病4、肺水腫5、肺不張6、肺栓塞7、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥8、肺血管炎,CAP病

10、情評估,CURB-65評分（CURB—65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure，B)收縮壓65歲。每符合一項(xiàng)為1分，總分從0分到5分），作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn),,重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療； ?膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍

11、需要血管活性藥物治療。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥ 30次/分；②氧和指數(shù)（Pa O2/ Fi O2） ≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙(或)定向障礙；⑤血尿素氮(BUN ≥7.14mmol/L)；⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。符合以上1項(xiàng)主要標(biāo)志或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥CAP，有條件收入ICU治療,推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險,我國成人CAP重要病原體：肺炎支原體、 肺炎鏈球菌其他常見病原體：流

12、感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。革蘭氏陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低，多見于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者。病毒：流感病毒,治療原則,抗感染治療 原則：盡早使用， 鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整抗感染藥物，避免濫用抗生素,門診治療用藥推薦,推薦口服給藥 無基礎(chǔ)疾病青壯年： ⑴氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物

13、； ⑵一代、二代頭孢菌素；⑶四環(huán)素類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲） ⑴青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物； ⑵二代、三代頭孢菌素（口服）； ⑶呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類,需入院治療、但不必收住ICU,靜脈或者口服給藥 無基礎(chǔ)疾病青壯年：⑴青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；⑵二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；⑶

14、上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；⑷呼吸喹諾酮類；⑸四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類 有基礎(chǔ)疾病或老年人（≥65歲）：⑴青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；⑵三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類,需入住ICU,推薦靜脈給藥 無基礎(chǔ)疾病青壯年： ⑴青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；