腎病講課張建江

1、1,張建江鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒內(nèi)科,腎病綜合征nephrotic syndrome，NS,2,purpose and requirement,腎病綜合征,To be familiar with the pathogenesis of NS To master the clinical manifestation and classification of NSTo be familiar with the compl

2、ications of NSTo master the treatment of NS,3,introduction,腎病綜合征,NS是由于腎小球?yàn)V過膜的通透性增加，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征。 原發(fā)性NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的20%，僅次于AGN，居第2位。,4,etiology and pathogenesis,腎病綜合征,原因,

3、5,6,7,pathogenesis,腎病綜合征,,8,9,正常腎小球毛細(xì)血管模式圖,10,11,PASM-HE染色 ×400 正常腎小球,PAS染色 ×400 基本正常腎小球,正 常,NS 患 兒,12,免疫熒光免疫球蛋白和補(bǔ)體均陰性,13,14,局灶節(jié)段性腎小球硬化免疫病理及病理,系膜增生性腎小球腎炎（PASM×400）,15,16,腎病綜合征,pathophys

4、iology,★ 正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通常 ≤100mg/d； >150mg/d為異常。★ NS：定性≥+++；定量〉50mg/kg/d,大量蛋白尿,17,大量蛋白尿,18,大量蛋白尿,對(duì)機(jī)體的影響,,? 低蛋白血癥? 尿中多種蛋白丟失的影響 ?血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 ?銅藍(lán)蛋白 ?鋅結(jié)合蛋白 ?甲狀腺結(jié)合蛋白 ?2

5、5-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白?皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白 ?IgG、補(bǔ)體旁路B因子 ?脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān) 因子，高凝狀態(tài) ? 大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變,19,原因,低蛋白血癥,? 尿中排出? 分解代謝：腎小管處分解↑? 肝合成狀態(tài)? 血管通透性增加致間質(zhì)中增加，血中下降?胃腸道：吸收不良，異常丟失？,20,? 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良? 影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降　

6、（２５－３０mmＨg 降至６－８mmＨg）， 血容 量改變? 營(yíng)養(yǎng)多種物質(zhì)代謝：脂代謝? 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)影響,低蛋白血癥,對(duì)機(jī)體的影響,,21,?下行性?凹陷性?嚴(yán)重者可有體腔積液,水　腫,22,①underfilled theoryNS蛋白尿低蛋白血癥血漿膠滲透壓↓血容量↓神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變（ADH，心房肽等）,②overfilled theoryNS原發(fā)性水鈉潴留,,,,水腫,原因,水　腫,23,

7、血漿白蛋白↓ ↓,脂質(zhì)在肝臟代償合成增加,脂蛋白的分解代謝障礙,高脂血癥,高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）,,,,,主 要 危 害,?增加心血管疾病的發(fā)病率 ?導(dǎo)致腎小球硬化 ?對(duì)血小板聚集的影響,24,? 免疫功能低下? 全身水腫和循環(huán)不良? 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良? 免疫抑制藥物的使用,,氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染,感 染,25,? 體液調(diào)節(jié)機(jī)制差，強(qiáng)利尿劑和大量放腹水? 大

8、量長(zhǎng)期使用了激素降低了保鈉作用? 白蛋白<20g/L難以維持正常血容量? 免疫抑制藥物的使用? 長(zhǎng)期免鹽或低鹽,原因,低血容量和休克,26,血栓形成,27,? 急性間質(zhì)性腎炎? 嚴(yán)重腎間質(zhì)水腫? 并發(fā)大量新月體? 血容量減少或合并腎靜脈血栓,,急性腎衰竭,急性腎衰竭,28,? 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良? 糖皮質(zhì)激素? 腎病本身? 胰島素、甲狀腺素減低,,生長(zhǎng)障礙,生長(zhǎng)延遲,29,治療4-8w尿蛋白仍≥++者，爭(zhēng)取腎活檢,3

9、0,單純性NS 腎炎性NS病理 MCD為主 non-MCD為主臨床 凹陷性水腫 同單純性NS+以下一項(xiàng)或多項(xiàng) 大量蛋白尿 ①持續(xù)性血尿，兩周內(nèi)三次尿 低蛋白血癥 沉渣RBC>10個(gè)/HP

10、 高脂血癥 ②氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足 ③高血壓，除外激素影響 ④持續(xù)性低補(bǔ)體血癥,31,32,?休息?營(yíng)養(yǎng) ? 限鹽 1-2g/d ?蛋白質(zhì)

11、 2g±/kg/d?抗感染?利尿?降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴(yán)重病例處理）,33,? 短療程 8-12周? 中、長(zhǎng)療程 目前國(guó)內(nèi)通行長(zhǎng)程治療9月-1 年以上 ?針對(duì)腎炎性NS ?復(fù)發(fā)性單純性NS ?難治性腎病,糖皮質(zhì)激素治療,34,激素療效判定,以潑尼松1.5-2

12、mg/kg/d（最大量60mg/d）治療8w判斷： ? 激素敏感型 ? 激素耐藥型 ? 激素依賴型,35,?復(fù)發(fā)：指尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)大于2周。?頻復(fù)發(fā)：半年內(nèi)有2次以上或1年內(nèi)有3次 以上的復(fù)發(fā),激素療效判定,36,? 環(huán)磷酰胺 苯丁酸氮芥 環(huán)孢霉素A 霉酚酸脂

13、 雷公藤多甙,免疫抑制劑治療,37,最佳選擇題 1. 6歲小兒,尿少,浮腫逐漸加重20天入院,無肉眼血尿。入院時(shí)血壓100/70mmHg(13/9kPa),全身明顯浮腫,且有腹水,尿蛋白(++++),膽固醇9.56mmol/L,總蛋白45克/升,白蛋白20克/升,用激素治療后有效,停藥后多次復(fù)發(fā),應(yīng)采取下列哪種措施為最佳?A.免疫抑制劑B.中藥+免疫抑制劑C.中藥+白蛋白D.激素+免疫抑制劑E.中藥+激素,38