趙衛(wèi)紅老年腎功能評估

1、老年人腎功能的評估,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年腎科趙衛(wèi)紅,主要內(nèi)容,人口老齡化與腎臟衰老老年人腎功能的評估老年人腎功能評估與CKD分期,主要內(nèi)容,人口老齡化與腎臟衰老老年人腎功能的評估老年人腎功能評估與CKD分期,人口老齡化,人口老齡化 — 21世紀(jì)重要挑戰(zhàn)目前，全世界60歲以上老年人口總數(shù)已達(dá)6億，有60多個(gè)國家的老年人口達(dá)到或超過人口總數(shù)的10%中國60歲以上的老年人口總數(shù)已達(dá)1.49億，占全球老年人

2、口的21.4%，居世界首位，并以年均3.2%遞增，近總?cè)丝谠鲩L的5倍,腎臟是受衰老影響最明顯的器官之一，也是功能減退最快的器官之一,老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn),結(jié)構(gòu)的改變 30-40歲后，腎臟大小、重量逐漸下降 30歲 150-200g 90歲 110-150g ↓30-40% 50歲 約每10年，體積↓10％,老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn),組織學(xué)改變：主

3、要是腎單位數(shù)量↓ 體積↓皮質(zhì)損傷明顯，髓質(zhì)較輕,老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn),小球：局灶和節(jié)段性的腎小球硬化；系膜基質(zhì)的增 寬、基底膜增厚、毛細(xì)血管襻的喪失小管：基膜增厚，間隙增寬，間質(zhì)的纖維化開始變 得明顯；小管細(xì)胞呈脂肪退行性變，遠(yuǎn)曲小 管的憩室增多；可見很多腎小管擴(kuò)張、萎縮； 炎細(xì)胞的浸潤也增加血管：粥樣硬化，動脈內(nèi)膜增厚，14％-30％腎動脈 狹窄,功能的改變

4、 ▲ 腎血流量 1%/年 ↓ GFR 0.75ml/min/年 ↓ >80歲 腎功能 ↓ 30-40％ 1/3 - 2/3 基本正常 ▲ 微量白蛋白尿,老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn),排泄功能 70歲比20歲 ↓ 43.5% 重吸收功能

5、↓ 47.6% 濃縮功能↓ 夜尿增多 鈉平衡↓ 限鹽 — 無法正常留存鈉 鹽負(fù)荷 — 無法正常排泌 水含量↓ 20歲 占總體重的55％ - 60％ 80歲 45％ - 55％ 機(jī)體處于偏堿狀態(tài) 但當(dāng)酸負(fù)荷↑，對酸的排出能力↓，易酸中毒,老年腎臟生理學(xué)

6、特點(diǎn),老年人的腎糖閾升高 內(nèi)分泌方面 RAS↓ PTH↑ 機(jī)體鈉、鉀相對缺乏、血清鈣增加,老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn),老年腎臟的濃縮、稀釋、潴鈉和泌酸功能均減退，易發(fā)生水中毒、脫水、高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥等紊亂,老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn),衰老腎臟對外界刺激的防御能力減弱，如對血管緊張素、高鹽、氧化應(yīng)激、缺血再灌注損傷等，更易出現(xiàn)腎功能衰竭,老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn),美國腎臟病登記系統(tǒng)(US

7、RDS)近期報(bào)告維持性透析患者中75歲以上的老年人占1/4，是50-59歲人群的3倍1996-2003年，美國80歲以上的老年人血透比例提高了57％,慢性腎臟病的分期,2002年《K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》,,2002年K/DOQI指南：CKD的早期診斷主要依據(jù)各種腎損傷證據(jù)，如腎病理學(xué)檢查或各種腎損傷標(biāo)記物而CKD3-5期的診斷主要依據(jù)GFR，其估測對目前CKD診斷至關(guān)重要,主要內(nèi)容,人口老齡化和腎臟衰老老年人

8、腎功能的評估老年人腎功能評估與CKD診斷,外源性標(biāo)志物測定GFR,老年人和普通人一樣，菊粉清除率測定是GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，未在臨床上應(yīng)用代替物：放射性核素如I131-馬尿酸、99mTc-DTPA等，99mTc-DTPA在老年人中較為廣泛應(yīng)用；較復(fù)雜、昂貴、設(shè)備要求高,內(nèi)源性標(biāo)志物測定GFR,Scr估算GFRScr水平的因素有很多 年齡 性別 肌肉重量 營養(yǎng)不良

9、 飲食中肉類、蛋白質(zhì)攝入 胃腸道降解 藥物影響腎小管的肌酐分泌（安體舒通、西咪替丁等） 對老年人的影響更顯著盡管老年人的GFR已經(jīng)下降至60 ml/min以下，但Scr水平不會有顯著的升高,內(nèi)源性標(biāo)志物測定GFR,內(nèi)生肌酐清除率(Ccr) 未掌握尿液收集方法、尿液貯存時(shí)間過長、高溫、尿pH老年人認(rèn)知功能障礙、前列腺肥大、尿失禁等，尿量不

10、準(zhǔn)，影響準(zhǔn)確性，重復(fù)性不佳腎小管可分泌肌酐，Ccr高估GFR,內(nèi)源性標(biāo)志物測定GFR,臨床上通常根據(jù)SCr以及Ccr粗略地反映GFR的變化，但其靈敏度僅為58％、69％,GFR測定,GFR的直接測定法比較復(fù)雜ECT：昂貴、設(shè)備、技術(shù) 孕婦、護(hù)士CCr：標(biāo)本留取、干擾因素多臨床上推薦應(yīng)用以血清肌酐（Scr）為基礎(chǔ)的GFR評估公式來評價(jià)GFR 對于這些公式的準(zhǔn)確性，適用于老年人?,最常用的兩個(gè)

11、公式是CG和MDRD與Scr相比： MDRD —— 年齡、性別和種族 CG —— 年齡、性別和體重 增加了eGFR的準(zhǔn)確性,MDRD公式,K/DOQI指南推薦MDRD公式: GFR=186× Scr -1.154× age -0.203 (×0.742, if

12、 female） (×1.210, if black）,MDRD公式,評估高GFR水平（GFR>60ml/min/1.73m2）患者時(shí)，產(chǎn)生明顯的偏倚被評估者過胖瘦（BMI＜21或＞30）均會影響公式的準(zhǔn)確性在推導(dǎo)時(shí)未涉及大樣本老年人群過高估計(jì)老年人的GFR水平，且這種偏差還將隨著年齡增長而逐漸增大,CG公式,GFR=(140 - age)×weight /(Sc

13、r×72) (×0.85, if female),CG公式,CG公式和MDRD公式出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率分別是33%和50% 同時(shí)應(yīng)用CG公式和MDRD公式評估老年人GFR，兩者的偏差分別為10%和29%在評估合并炎癥或營養(yǎng)不良老年人的腎功能時(shí)，經(jīng)體表面積校正的CG（cCG）公式的準(zhǔn)確性要比MDRD公式和基于Cys C的公式高CG公式在評估老年人腎功能方面或許優(yōu)于MDRD公式

14、CG公式在水腫、肥胖及糖尿病等體重過高的人群中應(yīng)用時(shí)，會過高估計(jì)GFR的水平,EPI公式,女： SCr≤62 GFR=144×(Scr/0.7) -0.329×0.993 age SCr＞62 GFR=144×(Scr/0.7) -1.209×0.993 age男： SCr≤80 GFR=1

15、41×(Scr/0.7) -0.411×0.993 age SCr＞80 GFR=141×(Scr/0.9) -1.209×0.993 age,EPI公式,EPI公式和MDRD公式比較： GFR30 ml/min/1.73m2的各亞組中，EPI公式的偏倚低于 MDRD公式對于BMI<20 kg/m2或GFR<30 ml/min/1

16、.73m2或者年輕人中，兩者準(zhǔn)確性相近對于80歲以上老年人，EPI公式的偏差明顯低于MDRD公式在CKD早期診斷、特別是在評估高GFR狀態(tài)方面，體現(xiàn)了較高的準(zhǔn)確性,SCr水平會受到腎小管分泌水平、肌肉質(zhì)量、飲食、性別和年齡等多種因素的影響所有基于SCr來計(jì)算的GFR，都不能排除上述因素的影響多數(shù)老年人肌肉含量顯著降低；易患營養(yǎng)不良；消化系統(tǒng)吸收功能減退，影響白蛋白的吸收，這些因素均會影響SCr的水平，所以評估老年人腎功能情況更

17、為復(fù)雜,其它驗(yàn)證結(jié)果,上述三種評估公式與ECT結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)三者均可能受到年齡影響而明顯偏倚所有基于血清肌酐的評估公式在老年人中使用，均可能產(chǎn)生較大的偏差以ECT測定的GFR為金標(biāo)準(zhǔn)，CKD3-5期的老年人群，CG公式、MDRD公式以及校正的24小時(shí)肌酐清除率法均高估GFR的水平，據(jù)此推斷腎臟替代治療的起始時(shí)間有可能被推遲,在評估老年人腎功能方面，Cys C是否更適合？,胱抑素C（Cys C）,特點(diǎn)：產(chǎn)生率比較恒定，與性別、體重

18、和攝食等因素?zé)o關(guān)經(jīng)腎小球自由濾過，完全被腎小管上皮細(xì)胞重吸收，并于細(xì)胞內(nèi)降解，且不被腎小管排泌，僅從腎臟清除排出率不受炎癥、膽紅素、溶血、血脂、肝臟疾病等因素的影響,胱抑素C（Cystatin C）,Cys C被認(rèn)為是優(yōu)于血清肌酐的一種評估老年CKD患者腎功能的血清標(biāo)記物,胱抑素C（cys C）,SCr和血清Cys C及CG公式預(yù)測值，與金標(biāo)準(zhǔn)法相比較，血清Cys C較為準(zhǔn)確對于老年CKD3、4期的患者，應(yīng)用基于血清Cys C的

19、公式所得到的GFR估算值偏差小于MDRD和CG公式，后者偏差與肌肉質(zhì)量的變化相關(guān),胱抑素C（Cys C）,Cys C在評價(jià)腎功能方面是否優(yōu)于SCr ，特別在老年人，還要更多的研究證實(shí)血清Cys C不僅受到腎功能的影響，也會受到年齡、性別和體重等因素的影響 甲亢的患者血清Cys C水平降低冠心病、感染、肥胖及糖尿病、哮喘、腫瘤、甲減、使用類固醇激素、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病可見血清Cys C水平增高，且不能用GFR下降來解釋可能是一種

20、參與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的炎性致病因子,小 結(jié),目前尚無有力證據(jù)證明哪一種公式更適合老年人無論是MDRD公式、CG公式，還是EPI公式的推導(dǎo)過程，均未涉及到大樣本的老年人群的資料，可能這些公式在老年人中出現(xiàn)較大偏差的原因之一,臨床資料,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,初步結(jié)果,rGFR≥60ml/min/1.73m2 CKD-EPI、MacIsaac、TanrGFR＜60m

21、l/min/1.73m2 CKD-EPI、MDRD、Ma,主要內(nèi)容,人口老齡化和腎臟衰老老年人腎功能的評估老年人腎功能評估與CKD分期,慢性腎臟病的分期,2002年《K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》,,關(guān)于CKD分期臨界值的探討,按照目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD高達(dá)13%增加的CKD主要在CKD 3期，以老人居多是否存在老年CKD患者的過度診斷、該診斷體系是否適合老年人群？,目前C

22、KD診斷標(biāo)準(zhǔn),目前的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：GFR ≥ 90 ml/min/1.73m2，且不存在腎損傷證據(jù)為正常。GFR<60 ml/min/1.73m2為病理狀態(tài)根據(jù)：1950年的一項(xiàng)對72例男性青年患者的菊粉清除率的研究，1969年Wesson等人的研究而制定上述研究并未包含女性及老年患者，忽略了性別和年齡對GFR水平的影響,CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑,GFR水平是隨年齡增加而下降 50歲

23、 ↓ 10 ml/min/1.73m2 老年人GFR在一定范圍內(nèi)下降與衰老因素相關(guān)，而不一定存在腎臟的病理性損傷，評估老年人腎功能有特殊性依據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上老年人的腎功能僅有極少數(shù)GFR ≥ 90 ml/min/1.73m2如果在任何年齡段均以GFR<60 ml/min/1.73m2為CKD3期的臨界值，對于年輕人將漏診一部分CKD病人，而對于老年人、特別是老年女性將造成相當(dāng)程度的過度診斷,在CK

24、D的診斷標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)年齡修訂分期的臨界值或許是必要的,是否應(yīng)將CKD3期再分為兩部分？,據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國CKD3期的人數(shù)達(dá)到1.55×107，其中大部分為老年患者，但僅3.4%進(jìn)展為ESRD，老年CKD3期患者絕大部分不發(fā)展至ESRD,CKD3期再分為兩部分,應(yīng)將CKD3期分為45-60和30-45ml/min/1.73m2兩個(gè)亞組，并定義后者為病理狀態(tài)組eGFR(ml/min/1.73m2) 45-59 30-45

25、 15-29 患ESRD的危險(xiǎn)比率 6.7 18.8 65.7 CKD3期eGFR45-60和30-45的預(yù)后差別很大eGFR>45ml/min/1.73m2，CKD的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)不顯著增加藥物劑量調(diào)整和代謝紊亂，一般不涉及eGFR>45 CKD患者,主要內(nèi)容,人口老齡化與腎臟衰老老年人腎功能的評估老年人腎功能評估與CKD分期,小 結(jié),老年人存在隨增齡腎