頜骨牽張成骨在口腔頜面外科的應(yīng)用自動(dòng)保存的

1、牽張成骨術(shù)在口腔頜面外科的應(yīng)用,泰山醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院,學(xué)習(xí)目的,了解牽張成骨的歷史和基本原理熟悉頜骨牽引器；頜骨牽張成骨的臨床經(jīng)過、并發(fā)癥掌握頜骨牽張的適應(yīng)癥和操作程序、方法,,distraction  osteogenesis：牽張成骨術(shù) 通過截骨及程序性對(duì)截骨區(qū)施加機(jī)械牽引力，調(diào)動(dòng)并激活機(jī)體自身抗損傷的再生能力，來修復(fù)骨缺損或延長(zhǎng)骨骼。,牽張成骨的發(fā)展簡(jiǎn)史,1905年，意大利人Codivilla將針和石

2、膏聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行肢體延長(zhǎng)，利用股骨轉(zhuǎn)子下截骨和跟骨牽引的方法進(jìn)行了下肢延長(zhǎng),真正成功運(yùn)用的是蘇聯(lián)學(xué)者Ilizarov，在20世紀(jì)50年代的進(jìn)行了大量基礎(chǔ)研究和臨床研究，應(yīng)用于矯形外科。,牽張成骨的發(fā)展簡(jiǎn)史,牽張成骨的發(fā)展簡(jiǎn)史,牽張成骨的發(fā)展簡(jiǎn)史,牽張成骨的發(fā)展簡(jiǎn)史,牽張成骨的發(fā)展簡(jiǎn)史,牽張成骨的發(fā)展簡(jiǎn)史,牽張成骨的發(fā)展簡(jiǎn)史,張力-應(yīng)力學(xué)說:給生長(zhǎng)中的組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力,可刺激某些組織的再生和活躍生長(zhǎng),其生長(zhǎng)方式同胎兒一樣,均為相同的

3、細(xì)胞分裂.大量的組織學(xué)研究證實(shí):人的骨牽引區(qū)域內(nèi)的骨發(fā)生是純粹膜內(nèi)骨化形成新骨三大貢獻(xiàn): 肢體延長(zhǎng) 骨關(guān)節(jié)畸形 及骨不連治療 骨轉(zhuǎn)移骨重建,牽張成骨的發(fā)展簡(jiǎn)史口腔頜面骨的牽張術(shù)應(yīng)用,德國(guó)醫(yī)生 Wassmund 1935出版《口腔外科學(xué)》記錄1927年rosenthal牙支持口內(nèi)彈簧牽引矯治小下頜畸形。1973年 美國(guó)學(xué)者snyder通過犬試驗(yàn)，牽張修復(fù)長(zhǎng)15mm一側(cè)骨缺損1976年 美國(guó)頜面外科Bell和Epker牙固定

4、式牽張器擴(kuò)寬腭部寬度不足1992年 矯形外科McCarthy口外牽張成骨成功矯治4例半側(cè)頜面發(fā)育不足患者；然后逐漸被推廣。1995年 McCarthy在美國(guó)、wangerin在德國(guó)設(shè)計(jì)出口內(nèi)牽張成骨器，開啟了內(nèi)置式頜骨牽張成骨的新階段。 牽張成骨已成為口腔頜面外科界和矯形外科界的研究熱點(diǎn)。主要貢獻(xiàn)為：1 為原來較難治療的頜面畸形矯治開辟了新的思路和途徑；2 各類軟組織得以延長(zhǎng)；3 減少了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥；4 提高了治療

5、術(shù)后的穩(wěn)定性。,牽張成骨的生物學(xué)基礎(chǔ),對(duì)生物活體組織逐漸施加牽引力可以使其產(chǎn)生張力，這種張力可以刺激和保持這些活體組織的再生與生長(zhǎng)，稱之為張力拉力法則law of tension-stress 持續(xù)溫和的牽張力； 組織的增生和增殖能力； 適宜的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。牽引

6、力的穩(wěn)定性是保證在骨斷面牽開的間隙內(nèi)新骨生成的先決條件牽引的速度和頻率是保證牽張成骨新骨生成的另一重要因素。最佳牽引速度為1mm/d，每天至少4次牽引，每次牽引0.25mm。在每天速度不超過1mm的前提下，牽引次數(shù)越多，越有利于新骨生成截開骨皮質(zhì)不損傷髓質(zhì)骨并盡可能保留骨膜不被剝離，是肢體長(zhǎng)骨牽張成骨的另一重要條件；成人雙側(cè)截骨、兒童單側(cè)截骨；,,牽張成骨的生物學(xué)基礎(chǔ),牽張成骨包括：血管再生、細(xì)胞激活、骨基質(zhì)形成，基質(zhì)鈣化和骨改建

7、機(jī)械力—跨膜蛋白—細(xì)胞骨架—細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)因子信號(hào)—細(xì)胞因子—啟動(dòng)成骨膜內(nèi)成骨軟組織一起牽張?jiān)錾?------------ 矯正軟組織畸形牽張器的穩(wěn)定性：為先決條件 纖維組織 骨組織,牽張技術(shù)的臨床應(yīng)用---頜骨牽引器,頜骨牽引器 由固定裝置和牽引裝置兩部分組成固定裝置部分必須確保截骨線兩端骨斷面間具有良好的穩(wěn)定性。固定裝置又可分為牙支持式和骨支持式。牽引器的牽引部分一般由螺桿和螺

8、旋軌道組成。按照預(yù)定的速度和頻率旋轉(zhuǎn)螺桿，牽引裝置連同固定于牽引器上的骨段會(huì)沿螺旋軌道移動(dòng)口外牽引器固定點(diǎn)在顱骨發(fā)際內(nèi)，牽引點(diǎn)在口腔內(nèi)，不存在影響顏面外形的問題內(nèi)置式牽引器適用于下頜骨體水平向延長(zhǎng)的牽引器，適用于下頜支垂直向延長(zhǎng)的牽引器，適用于左右側(cè)下頜體及兩側(cè)下頜支部延長(zhǎng)的牽引器,,頜骨牽張成骨的臨床經(jīng)過分期：間歇期latency period，牽引期distraction period，穩(wěn)定期consolidation p

9、eriod間歇期是安放牽引期到開始牽引的時(shí)間，一般為5-7d牽引期是每天按照一定速度和頻率進(jìn)行牽引達(dá)到設(shè)計(jì)牽引幅度所需要的時(shí)間穩(wěn)定期是從完成牽引后到拆除牽引期的這段時(shí)間，上頜骨牽張成骨其穩(wěn)定期在3-4個(gè)月，下頜骨在2-3個(gè)月,,適應(yīng)癥小下頜畸形半側(cè)顏面發(fā)育不全綜合征上下頜牙弓重度狹窄,,下頜骨缺損、缺失的牽張成骨重建 ilizarov雙焦點(diǎn)或三焦點(diǎn)牽張成骨原理，長(zhǎng)骨近心端形成移動(dòng)骨段，并最終與遠(yuǎn)心端壓力愈合；

10、頜骨形成一端或兩端移動(dòng)段約1.5cm長(zhǎng)，向缺失側(cè)移動(dòng)，與對(duì)側(cè)形成壓力愈合，重建頜骨。垂直牽張成骨 主要用于牙槽突萎縮或缺失者。利用垂直牽張重建。上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨 上頜骨發(fā)育不全是顱頜面發(fā)育不全的主要臨床癥狀。也存在腭咽閉合不全，植骨后易復(fù)發(fā)，向前移動(dòng)有限，常規(guī)治療辦法有限。牽張成骨可想向前移動(dòng)15mm，過多的前移上頜可有下垂。上頜前段截骨牽張成骨術(shù)治療唇腭裂術(shù)后繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足取得良好效果。

11、顱外固定器使用于兒童。,牽張成骨術(shù)的適應(yīng)癥,顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)的周期牽張成骨關(guān)節(jié)重建顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直長(zhǎng)伴有OSAHS，治療多以開口活動(dòng)為目的，但也復(fù)發(fā)。1997年，McCormick報(bào)道口外牽張治療TMJ強(qiáng)直取得成功。1 可以有效恢復(fù)下頜支高度，恢復(fù)畸形和功能；術(shù)后2-3天開始張口訓(xùn)練，降低復(fù)發(fā)率。北醫(yī)口院采用內(nèi)置式頜骨牽張器同期牽張重建，取得良好效果。顱頜面畸形綜合征 此類病較復(fù)雜，傳統(tǒng)正合手術(shù)創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)高等；牽張成

12、骨可以創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低，不需植骨；同時(shí)延長(zhǎng)軟組織，術(shù)后長(zhǎng)期穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。 在顱及面中份的骨骼應(yīng)用上牽張成骨受到限制?？稍谟?jì)算機(jī)輔助外科指導(dǎo)下簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、易控治療各種面中份的發(fā)育不足 年齡問題，小的年齡生長(zhǎng)潛力比較大但也固定穩(wěn)定性差；心理發(fā)育的影響，4歲以后是一個(gè)比較適當(dāng)?shù)哪挲g。 牽張成骨與正合手術(shù)的取舍問題，需要按原則選擇。,牽張成骨術(shù)（distraction osteogenesis，DO）

13、的并發(fā)癥,牽張成骨術(shù)（distraction osteogenesis，DO）自 1905 年應(yīng)用于肢體延長(zhǎng)，又經(jīng)學(xué)者們對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)的研究并提出了拉應(yīng)力原理開始在口腔領(lǐng)域被廣泛關(guān)注DO 改變了傳統(tǒng)外科治療的思路，為臨床提供了新的途徑，但受頜面部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和牽張裝置設(shè)計(jì)技術(shù)條件等的限制，使其在臨床應(yīng)用中會(huì)出現(xiàn)一些可預(yù)測(cè)的或不可預(yù)測(cè)的甚至難以避免的并發(fā)癥并發(fā)癥：1 、皮膚瘢痕生成，影響美觀 2、感染 3、損傷面神經(jīng)下頜緣

14、支 4、牽引器斷裂 5、可能損傷下牙槽神經(jīng)血管束 6、產(chǎn)生疼痛,牽張成骨術(shù)（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,對(duì)神經(jīng)的影響1.1 對(duì)下牙槽神經(jīng)的影響下頜骨是 DO 在顱頜面部應(yīng)用最早 最頻繁最廣泛的部位 下牙槽神經(jīng)損傷是報(bào)道較多的并發(fā)癥 下牙槽神經(jīng)位于管狀的下頜骨內(nèi)，術(shù)中截骨術(shù) 牽張器放置的位置等均可引起下牙槽神經(jīng)異常，其發(fā)生率為 11% 28%[2]，患者感到疼痛或頦部的一過性麻木 疼痛，牽張

15、早期癥狀會(huì)緩解并逐漸消失1.2 對(duì)面神經(jīng)的影響牽張也可導(dǎo)致面神經(jīng)損傷，一些學(xué)者[3-4]報(bào)道了 DO 致面神經(jīng)損傷的病例 單純牽張?jiān)斐傻纳窠?jīng)損傷是可以通過神經(jīng)的自我修復(fù)機(jī)制得以恢復(fù)，但牽張的速度 頻率會(huì)影響神經(jīng)的恢復(fù)；永久性的感覺異常常由截骨不慎 安裝和拆除牽張裝置時(shí)軟組織的撕裂傷而致[5]Whitesides等[6]的研究顯示：DO 本身對(duì)下頜神經(jīng)無損傷，只是超過了其生理限度后才引起神經(jīng)的損傷，但還需要進(jìn)一步的研究證明,牽張成骨術(shù)

16、（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,牽張器械的主要并發(fā)癥及其原因牽張器械的故障主要是器械的分離 松動(dòng)和脫落，以下頜多見 下頜骨有強(qiáng)大的病理性肌力；牽張骨組織完全形成前，牽張力集中在牽張器的桿和臂的關(guān)節(jié)連接處 ，因此，在牽張期 固定期可發(fā)生牽張桿 臂于體部關(guān)節(jié)處脫落引起牽張器械故障的原因較多： 1）患者不慎摔倒或與其他物品相撞，致牽張器或固定釘松動(dòng) 分離；2）釘?shù)栏腥究梢鸸潭ㄡ斔蓜?dòng)；3）軟組織的嵌入使

17、得牽張器械松動(dòng)不能發(fā)揮正常功能，而延長(zhǎng)了治療過程；4 ）牽張器方向不當(dāng)則導(dǎo)致側(cè)向力增加，使?fàn)繌埰?骨界面產(chǎn)生剪切力或扭力，最后牽張器彎曲變形 固定釘松動(dòng)； 5）牽張桿轉(zhuǎn)動(dòng)受力的方向和牽張器長(zhǎng)軸方向形成過大角度；6）暴力操作，牽張力過大； 7）焊接強(qiáng)度不足或咬合產(chǎn)生的物理應(yīng)力； 8）骨組織穩(wěn)定性欠佳； 治療時(shí)間長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期單側(cè)咀嚼，導(dǎo)致進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)欠佳；9 ）患者進(jìn)食較硬食物，引起單側(cè)咀嚼力較大，進(jìn)而使對(duì)側(cè)產(chǎn)生絞力，出現(xiàn)牽張釘?shù)拿撀涞取?/p>

18、,牽張成骨術(shù)（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,對(duì)牙合 關(guān)系的影響對(duì)上下頜咬合關(guān)系的影響下頜骨的延長(zhǎng)是三維的，隨著下頜骨長(zhǎng)度寬度及高度的變化，原本的咬合關(guān)系也會(huì)發(fā)生改變，從而不可避免地出現(xiàn) 關(guān)系紊亂；同時(shí)又受下頜骨解剖形態(tài)和結(jié)構(gòu) 牽張器放置位置和牽張方向 肌肉因素 手術(shù)術(shù)式 牽張裝置的生物機(jī)械特征等多種因素的影響 ，咬合紊亂時(shí)有發(fā)生，又以開 最為常見 下頜多于磨牙間行截骨術(shù)并牽張，牽張后相鄰的牙齒之間產(chǎn)

19、生一牽張間隙，牙齒位置也會(huì)發(fā)生改變，同時(shí)下頜骨外形也得到了極大改變，但上頜骨卻沒有相應(yīng)的變化，進(jìn)而引起咬合關(guān)系的改變 牽張器穩(wěn)定性欠佳或螺釘固位不良，牽張過程中易使下頜骨遠(yuǎn)心骨段發(fā)生旋轉(zhuǎn)和移位而導(dǎo)致錯(cuò) 畸形的發(fā)生 與咬合關(guān)系相互影響，防止咬合關(guān)系紊亂是 成功的重要方面，一些學(xué)者 通過應(yīng)用功能性矯治器和改變牽張裝置，進(jìn)而預(yù)防 過程中錯(cuò) 畸形的發(fā)生，取得了良好的效果,牽張成骨術(shù)（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)

20、癥,術(shù)后創(chuàng)口的感染及裂開 DO 引起的感染多發(fā)生在牽張局部，導(dǎo)致感染 裂開的原因主要有以下幾點(diǎn)：1）頜面部暴露于空氣中，過晚拆除牽張器械會(huì)增加感染機(jī)會(huì)；2）術(shù)后患者機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)；3）術(shù)后疼痛咬合關(guān)系改變 進(jìn)食不便等引起營(yíng)養(yǎng)供給減少，致機(jī)體抵抗力和免疫力降低，增加感染概率；4）頜面部為多腔隙結(jié)構(gòu)，感染易于發(fā)生；5）器械或尖銳的骨組織 感染等會(huì)致軟組織裂開 穿孔；6）與牽張器械的類型相關(guān)，局部感染多由牽張器械引起

21、，與口外型牽張有關(guān)的感染為5 30 [5]，口內(nèi)牽張器引起的感染較少報(bào)道[14]；口外 口內(nèi)型分別由釘?shù)?牽張桿引起 牽張器械長(zhǎng)期暴露于口腔環(huán)境，與口腔黏膜緊密接觸，螺桿長(zhǎng)期與皮膚摩擦可形成皮膚竇道，并引起逆行性感染，但與患者的自身機(jī)體條件相關(guān),牽張成骨術(shù)（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的影響 頜骨 肌肉 咬合與顳下頜關(guān)節(jié)是一個(gè)功能整體，下頜骨 DO 將持續(xù)的拉應(yīng)力

22、傳至顳下頜關(guān)節(jié)，會(huì)引起關(guān)節(jié)的適應(yīng)性或退行性改變 關(guān)節(jié)在正常的受力范圍時(shí)，可通過自身改建，使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力逐漸減小，肌肉的拮抗作用也隨之減小，發(fā)生可逆性 適應(yīng)性改變；但過大的力或過于頻繁的牽張速度，會(huì)使關(guān)節(jié)缺乏必要的適應(yīng)時(shí)間，致關(guān)節(jié)長(zhǎng)期缺乏營(yíng)養(yǎng)，產(chǎn)生破壞性改變，引起不可逆的后果 牽張器的長(zhǎng)時(shí)間固定可能導(dǎo)致創(chuàng)口感染，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)力的作用可能致使關(guān)節(jié)破壞[15]，關(guān)節(jié)本身具有改建能力，適當(dāng)?shù)难舆t期 速率固定期等可避免對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響 這些都可

23、以通過對(duì)牽張方向 速率 牽張力大小進(jìn)行調(diào)整，來預(yù)防性減小對(duì)關(guān)節(jié)的影響,牽張成骨術(shù)（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,對(duì)牙及牙胚的損傷 牙萌出是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，牽張術(shù)中可造成牙齒損傷，致術(shù)后出現(xiàn)牙吸收或牙源性囊腫等[17]Swennen等[18]的研究表明：DO 中會(huì)出現(xiàn)牙齒的損傷或移動(dòng)，其發(fā)生率約為 3.8%；在青少年尤其是年紀(jì)較小的患者治療時(shí)，機(jī)械性的干擾會(huì)對(duì)牙齒萌出構(gòu)成影響，在新生兒

24、牽張過程中牙齒牙根及牙胚損傷的風(fēng)險(xiǎn)性較成人高[19]牙（牙胚）損傷多與截骨位置 牽張釘位置 術(shù)者的操作密切相關(guān) 因此術(shù)前應(yīng)行 X 線片及 CT 等影像學(xué)檢查，對(duì)牙胚進(jìn)行精確定位，準(zhǔn)確定位截骨位置操作者應(yīng)熟悉局部解剖，術(shù)中盡量避免傷及骨切開線上的牙胚以保護(hù)好牙胚，設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)臓繌埛较蚝蜖繌堘斘恢?，這樣術(shù)后牙胚還可以繼續(xù)完成發(fā)育并萌出。,牽張成骨術(shù)（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,術(shù)后骨折的發(fā)生

25、 骨折可能與骨質(zhì)強(qiáng)度不足或用力大小 方向等有關(guān) DO 術(shù)后骨折也時(shí)有發(fā)生，如下頜頦孔區(qū)屬于薄弱區(qū)，亦是骨截開的部位，尤其是雙側(cè)下頜處同時(shí)行牽張時(shí)，操作不慎會(huì)引起骨折 頦部后縮，引起呼吸困難 氣管拔管困難等后果牽張達(dá)到預(yù)想的位置時(shí)，適當(dāng)?shù)谋Ａ魻繌堁b置可充當(dāng)固定裝置，促進(jìn)牽張區(qū)組織向骨組織轉(zhuǎn)化[20]，從而有利于新骨生成 骨化，防止引起骨折或復(fù)發(fā) 為預(yù)防術(shù)后骨折的發(fā)生，可對(duì)不同手術(shù)部位采取不同的措施，下頜可在術(shù)前提前拔除下頜第三磨牙，使下頜

26、后牙區(qū)骨板變薄，利于術(shù)中截骨等操作，減少創(chuàng)傷 上頜骨則保留上頜第三磨牙，可增加骨板厚度，有利于上頜操作時(shí)的穩(wěn)定性，減少骨折的發(fā)生 同時(shí)，術(shù)后定期觀察，待骨組織基本正常后再拆除牽張器 對(duì)于下頜薄弱區(qū)用鈦板進(jìn)行加強(qiáng) 還可在術(shù)后采用制動(dòng)措施，避免大張口 進(jìn)食硬物 外力重?fù)舻?可以通過這些措施來減少術(shù)后骨折發(fā)生的概率。,,頜面牽引成骨術(shù)與合關(guān)系的重建和保持 頜骨牽張成骨術(shù)也必須有口腔正畸醫(yī)師的參與才能在術(shù)后獲得理想的合關(guān)系，從而可保