麻醉前準(zhǔn)備和用藥

1、,,麻醉前準(zhǔn)備與用藥,,患者，男，40歲因“上腹部疼痛5小時(shí)”入院 診斷為“消化道穿孔、急性腹膜炎”，由ER直接進(jìn)入OR。BP:100/80mmHg,P100次/分，神清，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，既往體健。開(kāi)放靜脈通道困難。硬膜外T8/9給利多卡因3ML+5ML切皮時(shí)只有3個(gè)暗紅色出血點(diǎn)呼喚病人，神志喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。判斷為心臟驟停。,病歷報(bào)告,胸外心臟按壓，面罩人工通氣。護(hù)士開(kāi)放靜脈通道給予腎上腺素1mg。2min后恢復(fù)心

2、跳，BP150/80mmHg7min后恢復(fù)自主呼吸。術(shù)后完全清醒，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。,緊急處理,術(shù)后總結(jié),急診手術(shù)-急腹癥麻醉前評(píng)估失誤-血容量不足，潛在性休克麻醉經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)-全麻VS硬膜外麻設(shè)備和藥品保障-靜脈通道建立,nothing is impossible,只有小手術(shù)沒(méi)有小麻醉手術(shù)治病麻醉保命,nothing is impossible,,將病人的狀態(tài)調(diào)整至最佳做好各方面的準(zhǔn)備，預(yù)防可能出現(xiàn)的問(wèn)題制定出麻醉的最佳

3、方案,麻醉前準(zhǔn)備的目的,,精神、體格方面的準(zhǔn)備調(diào)整治療性藥物準(zhǔn)備好麻醉用具、設(shè)備及藥品禁食、水禁煙恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幒灦樽硗鈺?shū),麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容,,85％的病人術(shù)前均存在焦慮和不安術(shù)前成功的訪(fǎng)視＝2％硫賁妥鈉2mg/kg術(shù)前10分鐘訪(fǎng)視>＞術(shù)前病人讀小冊(cè)子術(shù)前接受視聽(tīng)者?術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛藥?術(shù)前成功的訪(fǎng)視?術(shù)后第1天激素水平?,精神準(zhǔn)備,,,改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況 如糾正低蛋白血癥和貧血等。糾正紊亂的生理功能和治

4、療并發(fā)癥及時(shí)停用在術(shù)前應(yīng)停用的藥物嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前禁食、禁飲其他手術(shù)準(zhǔn)備,體格方面準(zhǔn)備,,小孩麻醉前禁食,,麻醉藥品麻醉用品喉鏡、氧氣面罩、氣管內(nèi)插管、口咽通氣道、表面麻醉器、牙墊、吸痰管、吸痰器、血壓計(jì)、心電電極等穿刺包(神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯，動(dòng)、靜脈)麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)儀急救設(shè)備及急救藥品,麻醉用具或麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備,,抗膽堿藥：抑制迷走反射，興奮交感神經(jīng)。代表藥：阿托品腎上腺受體激動(dòng)藥：有強(qiáng)心，升壓等作用。代表藥腎上腺素，

5、去甲腎、異丙腎等強(qiáng)心苷類(lèi)：有強(qiáng)心作用。代表藥西地蘭等抗心律失常藥如利多卡因，胺碘酮等,急救藥品的準(zhǔn)備,,腎上腺受體激動(dòng)藥,,①血管：收縮血管，對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈作用明顯，皮膚粘膜> 腎血管 > 腦、肝、腸系膜血管>骨骼肌血管。 ②血壓：血管收縮，外周阻力增加，BP增加。,a受體激動(dòng)的作用,,β1 心率 傳導(dǎo) 收縮 心輸出量β2

6、 血管舒張 支氣管平滑肌舒張β3主要分布在脂肪細(xì)胞中,,,,,,,,,,,,,,,β受體激動(dòng)的作用,,[藥理作用] ①血管：收縮血管，對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈作用明顯，皮膚粘膜> 腎血管 > 腦、肝、腸系膜血管>骨骼肌血管。 ②血壓：血管收縮，外周阻力增加，BP增加。,去甲腎上腺素,冠狀動(dòng)脈舒張,,,灌注壓增加,冠脈,a.間接作用：心臟興奮,,腺苷增加,,冠脈擴(kuò)張,,冠脈流量,,b.血壓

7、,,,灌注壓,,,冠脈流量,,,③心臟：,離體心臟：心率,,,傳導(dǎo)，,（1）：(+)β1受體,,竇房結(jié)興奮,,傳導(dǎo),,心率,（2）：(+)β1受體,,心收縮力,,整體心臟：心率 ？,,,,,心輸出量,減壓反射作用。,,,心輸出量,,,,特點(diǎn)： 非兒茶酚胺，性質(zhì)穩(wěn)定，維 持久，不易被COMT和MAO破壞。 作用： ①直接作用：以α1受體為主，對(duì)β受體作用弱。 ②間接作用：經(jīng)攝取進(jìn)入囊泡置換囊泡中NA釋放

8、。,間羥胺（阿拉明）,,化構(gòu)：非兒茶酚胺類(lèi)。 作用：主要興奮α1受體,對(duì)β受體作用弱，所以主要以收縮血管升壓為主，心率因血壓升高而反射性降低。,去氧腎上腺素,腎上腺素,,1.心臟：(+) β1 　　收縮　傳導(dǎo)　心率,,,,,心輸出量,,2.血管： ①皮膚、粘膜、內(nèi)臟（腎）血管、毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌，以收縮肌為主； ②骨骼肌和肝臟（β2 為主） 血管擴(kuò)張； ③冠狀動(dòng)脈:(+)β2 冠脈擴(kuò)張,,擴(kuò)

9、張支氣管,受體,,,,,,腎上腺素,,,(+) DA受體,①小劑量(10μg/kg/分),,血管擴(kuò)張,腎、腸系膜、冠脈,,② 20μg/kg/分,心血管作用,,(+)心β1受體,心臟興奮,,③>20μg/kg/分,(+) α1受體,收縮血管,心輸出量,促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放NA,＋,,多巴胺,,[藥理作用] 1.心血管：（+）心臟β1受體, 收縮力增加 、心排出量增加、心率反射性下降，兩者抵消，心率變化不明顯。升壓作用緩慢而

10、持久，內(nèi)臟血流減少，冠脈、腦、骨骼肌血流量增加。,麻黃堿,管 2.擴(kuò)張支氣管,3.CNS興奮,,4.快速耐受性,<腎上腺素，緩慢而持久,(+)大腦皮層下中樞,,機(jī)理：受體飽和、遞質(zhì)耗竭、親和力下降。,不安，失眠,,,藥理作用,,心臟＝腎上腺素,,血管：興奮β2骨骼肌血管擴(kuò)張,血壓：收縮壓 、舒張壓,,,,支氣管擴(kuò)張：興奮 β2受體 ，抑制組胺釋放,代謝：興奮α1 、β2,糖代謝增加，血糖升高

11、興奮 α2、β1、β3 脂肪分解，游離脂肪酸,,,異丙腎上腺素,,病人方面 手術(shù)方面 麻醉方面 經(jīng)濟(jì)方面,,,有,麻醉選擇的原則,,使病人舒適減少恐懼、解除病人的焦慮情緒抑制呼吸道腺體的分泌預(yù)防局麻藥的毒性作用遺忘及鎮(zhèn)痛預(yù)防支氣管痙攣使循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定降低術(shù)后的惡心、嘔吐等,麻醉前用藥的目的,,優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)降低胃內(nèi)容

12、及提高胃pH值過(guò)度的鎮(zhèn)靜降低呼吸道分泌物 投藥時(shí)間不易準(zhǔn)確把握降低惡心、嘔吐的發(fā)生率肌注引起的疼痛降低自主神經(jīng)的反應(yīng)性 阿片類(lèi)藥物引起的惡心嘔吐預(yù)防過(guò)敏反應(yīng) 抑制腺體分泌所致的口腔干燥繼續(xù)治療并發(fā)的疾病延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間,麻醉前用藥的優(yōu)缺點(diǎn),,目的 藥物 　解除焦慮 苯二氮卓類(lèi)　遺忘作用 苯

13、二氮卓類(lèi)、東莨菪堿　止吐 氟哌利多、托烷司瓊，阿扎司瓊、 甲氧氯普胺、東莨菪堿鎮(zhèn)痛作用 阿片類(lèi)藥物，非甾體抗炎藥抗腺體分泌 阿托品、東莨菪堿、長(zhǎng)托寧抗組胺作用 異丙嗪抑制迷走神經(jīng)作用 阿托品、長(zhǎng)托寧,麻醉前用藥小結(jié),,病人的情況：精神狀況，有無(wú)疼痛及過(guò)去應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥物的情況。