病情估計及術前準備麻醉

1、病情估計及術前準備,所有麻醉藥和麻醉方法都可影響病人的生理狀態(tài)的穩(wěn)定性；手術創(chuàng)傷和出血可使病人生理功能處于應激狀態(tài)；外科疾病與并存的內科疾病又有各自的病理生理改變，這些因素都將造成機體生理潛能承受巨大的負擔。為減輕這種負擔和提高手術麻醉安全性，在手術麻醉前對全身情況和重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。,麻醉醫(yī)師應在手術前1到2天訪視病人，目的在于： ①獲得有關病史體檢和精神狀態(tài)的 資料，作出麻醉前

2、病情估計； ②指導病人熟悉有關的麻醉問題， 解決其焦慮心理； ③與外科醫(yī)師和病人之間取得一致 的處理意見。,全面的麻醉前估計工作應包括以下幾個方面：① 充分了解病人的健康情況和特殊病情；② 明確全身狀況和器官功能那些不足，麻 醉前需要做那些積極準備；③ 明確器官疾病和特殊病情的安危所在， 術中可能發(fā)生那些并發(fā)癥，需采取那些

3、 防治措施；④ 估計和評定病人接受麻醉和手術的耐受 力；選定相適應的麻醉藥，麻醉前準備 和麻醉方法，擬訂麻醉具體實施方案。,實踐證明，充分的麻醉前估計和準備，不僅提高安全性，減少并發(fā)癥和加速病人康復，還能明顯的擴大手術范圍和指針，使外科學得到進一步發(fā)展。,一．麻醉前訪視與檢查,病史復習 麻醉前要對病歷資料進行系統(tǒng)性復習，盡可能做到全面詳細的了解。,個人史 個人史包括勞動能力，能否

4、勝任較重的體力勞動和劇烈活動，是否出現心慌氣短；有無飲酒，吸煙嗜好，每日量多少，有無長期咳嗽，咳痰，氣短史；有無吸毒成癮史；有無長期服用安眠藥等歷史；有無懷孕等。,過去史 了解以往疾病史，特別注意與麻醉有關的疾病（如抽搐，癲癇，高血壓，腦血管意外，心臟病，冠心病，心肌梗死，肺結核，哮喘，慢性支氣管炎，肝炎，腎病，瘧疾，脊柱疾病，過敏性疾病或出血性疾?。?，同時追詢曾否出現過心肺功能不全或休克等癥狀，近期是否還存在有關征象，特別對心

5、前區(qū)疼痛，心悸，頭暈，昏厥，活動后呼吸困難，夜間憋醒，長期咳嗽多痰等征象應引起重視，還需判斷目前的心肺功能狀況。,過敏史 病人的過敏反應史具有重要性，但對過敏反應與副作用，應予明確鑒別，如牙科應用含腎上腺素的利多卡因施行局麻，病人常出現心動過速等副作用，因而病人常會主訴局麻藥過敏。,治療用藥史 有些手術病人因治療需要已應用一些藥物，應了解其藥名，用藥持續(xù)時間和用藥劑量，有無 特殊反應。,外科疾病

6、史 明確病人當前患有哪幾種外科疾病。麻醉處理取決于擬施行的手術類型，也取決與術前的治療和準備程度，同時要指出麻醉處理的危險所在，還需要做那些補充檢查和治療。,以往麻醉手術史 以前做過哪些手術，用過何種麻醉方法，麻醉中及麻醉后是否出現特殊情況，有無意外、并發(fā)癥和后遺癥，有無藥物過敏史，家庭成員中是否也發(fā)生過類似的麻醉嚴重問題。,今次手術情況 麻醉前訪視需與手術醫(yī)師交談，了解手術意圖，目的，部位，

7、切口，切除臟器范圍，手術難易程度，出血程度，手術需時長短，手術危險所在，以及是否需要專門麻醉技術（如低溫，控制性低血壓等）配合。此外，還需了解手術的急緩程度。理應做好充分的麻醉前準備，使手術能在最安全的條件下進行。,對限期手術（各種癌癥等），手術時間雖可選擇，但不宜拖延過久，盡可能做好各項準備，以保證手術安全施行，對急癥手術，雖病情緊急，生理紊亂重，全身情況差，手術時機不容延誤，但需要最大的努力調整全身情況和臟器功能，以提高病人對手術麻

8、醉的耐受力，一般可在診斷的同時，抓緊術前1—2小時有限的時間開始補液，輸血，吸氧等調整全身情況的措施。,內科疾病史 許多內科疾病從麻醉處理角度看屬高危病例，與麻醉手術預后有密切關系，需從病史中獲得所需的有關資料。,（一）      心血管系統(tǒng) （1） 對高血壓病應了解患病的時 間，接受何種治療，治療時間，是否有效等問題。合并高血壓未經治療或治療不恰當的病人，圍術期血流動

9、力學波動幅度大，危險性倍增，死亡率較高。,（2） 對中年以上冠狀動脈病病人，應詢問是否有心絞痛史，陳舊性心肌梗塞史，術前伴心肌梗塞不足6個月（稱近期心肌梗塞）的非心臟手術病人，其圍術期的再心肌梗塞率和死亡率都顯著提高。因此，對近期心肌梗塞病人的擇期手術應予以推遲；如系急診手術，圍術期應加強血流動力學監(jiān)測，手術全過程要時刻警惕再發(fā)心肌梗塞，需要有心臟科醫(yī)師協助診治。,冠心病病人常伴有焦慮，應利用術前藥，麻醉處理和其他方法使病人安靜休息，防

10、止兒茶酚胺大量釋放。手術前晚應使病人充分睡眠。病人入手術室后，在誘導前只限于安置血壓計袖套，心電圖極板，開放外周靜脈通路，不可施行其他疼痛性操作，因疼痛可促發(fā)心肌缺血。,（ 3）心血管疾病常合并糖尿病，盡可能避用全麻 （4）心律失常：重點注意心律失常的性質與類型,（5）心臟起搏器：起搏器電極與心臟直接相連，且心臟完全依靠它才能較正常的跳動。因此，術前必須了解起搏器的類型與安裝部位；在安置體位時，要特別注意防止起搏器電極

11、與心臟脫開，同時必須將起搏器系統(tǒng)與任何電器設備隔絕，嚴格防止外界電源誤傳至心臟而引起心室纖顫意外，手術中使用電灼可干涉起搏器的功能。,（二） 肺臟系統(tǒng) 重點在對肺氣腫，支氣管炎，哮喘，近期上呼吸道感染。通過詢問即可初步獲知。例如“能否快速登上一層樓？登上后是否上氣不接下氣”。如果每天痰量增多或痰顏色與平時不一樣，提示病人已合并急性呼吸道感染，此時擇期手術應推遲，直至感染痊愈以后2周再進行。病人突發(fā)不能控制的劇咳，往往是哮

12、喘或胃內容物反流和誤吸的唯一征象。,（三）胃腸系統(tǒng) 胃內容物誤吸是麻醉期間最危險的并發(fā)癥之一。麻醉前對病人是否面臨反流誤吸危險，必須做出明確的判斷。下列因素如疼痛，近期損傷，禁食時間不足，糖尿病，肥胖，妊娠，或應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，β-腎上腺素能藥物或抗膽堿藥等，均可延遲胃內容物排空，顯然會增加誤吸的機會。對肝臟病人應詢問輸血史，肝炎史，嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低血漿白蛋白史，這類病人的藥物藥代學和藥效學常發(fā)生明顯改變。此外肝

13、功能不全病人常出現凝血機制異常。,（四）生殖泌尿系統(tǒng) ①腎功能不全，也可來自泌尿系統(tǒng)以外的其他器官疾病，如糖尿病，結締組織病，高血壓或周圍血管病等。 ②應詢問病人近期是否有慢性泌尿道感染史，對生育年齡的婦女應詢問近期是否懷孕。,（五） 內分泌系統(tǒng) ①對每一例病人都應常規(guī)詢問是否有糖尿病史。 ②腎上腺功能抑制與使用糖皮質激素有關。,（六）神經系統(tǒng) ① 顱內病變可并發(fā)顱

14、內高壓② 垂體瘤可引起內分泌異常③ 近期有無腦缺血發(fā)作史④ 有無癲癇史⑤ 有無脊髓損傷史,（七）體壁系統(tǒng) 近期燒傷病人應禁忌使用去極化肌松藥。,（八） 血液系統(tǒng) 詢問病人以往是否有異常出血病史，初步判斷在圍術期是否會出現異常出血。,用藥檢查 手術病人在手術前，常有應用內科治療藥物的情況，術前需要全面檢查，以決定是否繼續(xù)用藥或停止使用，相應還需要注意那些事項。合并內科疾病的病人，常使

15、用降壓藥物、β-受體阻斷藥、皮質激素、洋地黃、利尿藥、抗生素、抗癌藥、鎮(zhèn)靜安定藥、單胺氧化酶抑制劑等。應了解其藥名，用藥時間和用量，有無特殊反應，明確那些藥物與麻醉藥物之間可能存在相互不良作用。因此，決定術前是否需要繼續(xù)使用或停止用藥。,（一）       抗高血壓藥 一般情況下抗高血壓藥應一直用到手術前，圍手術期如停用β-腎上腺素能阻滯藥，會引起明顯的血流動力

16、學負效應。,（二） 利尿藥 術前一般停用利尿藥。術前應用噻嗪類利尿藥者，盡管術前用補鉀或使用鉀緩釋制劑，仍不免發(fā)生低鉀血癥，15%病人血清鉀濃度<3.5mmol/L,10%的病人濃度<3.0mmol/L。,（三）       洋地黃 圍術期應繼續(xù)使用地高辛，對Ⅲ，Ⅳ級充血性心功能衰竭病人證明是有效的。,（四）抗心絞痛藥,正在使用心絞痛治

17、療藥包括硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、β-腎上腺素能阻滯藥者，都應繼續(xù)使用到手術前。,（五）       抗心律失常藥 根據抗心律失常藥的應用指征，圍術期抗心律失常藥應一直延續(xù)使用至手術前。,（六）       胰島素和口服降糖藥1，    糖尿病病人應用胰島素維持最

18、佳血糖水平的處理有嚴格與寬松兩種方案。2，    口服降糖藥手術日晨不應口服，特別是長效降糖藥。,（七）糖皮質激素 曾用過皮質激素和促腎上腺皮質激素（ACTH）的病人，圍手術期應再適量補充皮質激素。,（八） 甲狀腺類藥物 鑒于甲狀腺素（thyroxine）的半衰期較長（1.4--10天）因此手術當天可以不再使用。,（九）抗癲癇藥 抗癲癇藥應繼續(xù)使用至手術

19、當天。,（十）非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥可影響血小板功能而導致凝血機制異常，水楊酸鈉（阿司匹林）引起血小板環(huán)氧酶不可逆性乙?；?，導致手術期或手術后出血。硬膜外麻醉中引起硬膜外腔輕度出血的情況看來是增加的。,（十一） 抗凝藥 手術前一般都必須停用抗凝藥，有些尚需在術前逆轉其抗凝作用，如使用華法林（warfarin）抗凝病人急診手術前，應輸注冰凍血漿以迅速逆轉其抗凝作用，如果系擇期手術，應先口服維生素

20、K１5mg，一般可在24小時內使凝血酶原時間恢復正常。,（十二）抗生素 抗生素特別是氨基糖苷類（aminoglycoside）可增強神經肌接頭阻滯作用，這樣對術畢逆轉神經肌接頭阻滯作用可能發(fā)生困難，或出現呼吸性酸中毒。,（十三 ） 阿片類與苯二氮卓類藥 這類藥物宜繼續(xù)用至術前。如果經口服用藥不合適，可改用非口服途徑用藥。,體格檢查,（一）全身情況評估 通過快速視診病人觀察全身情況，包括有無

21、發(fā)育不全、畸形、營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等，常能提供重要的評估資料。,（二）生命體征 1、術前應常規(guī)測定生命體征 包括血壓、脈搏、呼吸、體溫和體重（kg）。,2、術前測定脈搏血氧飽和度（SPO2）基礎值。,3、了解近期內的體重變化，近期體重逐漸上升者，提示對麻醉耐受性多半較好；近期體重顯著減輕者，對麻醉的耐受一般很差；對過度消瘦或者極度肥胖的病人要警惕術中發(fā)生呼吸循環(huán)意外。,4、體溫上升常表示

22、體內存在炎癥，或代謝紊亂，其麻醉用藥和劑量需慎重，一般耐藥均差，耗氧量大。,5、血壓升高者，應反復多次測量雙上肢血壓，明確其原因、性質和波動范圍，決定術前是否需要抗高血壓治療，同時要評估高血壓對心，腦，腎等重要器官功能損害的程度，并存心肌缺血改變時，擇期手術應推遲進行，并存腎臟改變時對麻醉藥的選擇應個別考慮。,6、血紅蛋白，紅細胞記數和紅細胞比積，可反映貧血，脫水及血容量的大致情況，成人血紅蛋白低于80g/L，或高于160g/L（多因脫

23、水所致），麻醉時容易發(fā)生休克。,7, 尿常規(guī)檢查包括每小時尿量或每日總尿量。通過尿比重可估計病人的水電解質代謝情況，尿糖陽性應考慮糖尿病，需近一步檢查確診；尿蛋白陽性應考慮腎臟實質性病變；尿紅，白細胞和管型陽性應考慮到泌尿系炎癥；尿量明顯減少以至少尿閉尿時，應考慮嚴重腎功能衰竭。對尿常規(guī)檢查陽性的病人，應近一步作血液生化檢查，以判斷腎功能狀態(tài)。腎功能已減退的病人，麻醉耐受性極差，術后容易出現急性腎功能衰竭。,8, 基礎代謝率可

24、明顯影響麻醉藥用量和麻醉耐受性?；A代謝率高者，麻醉藥用量大，氧耗量大，且麻醉不易平穩(wěn)，代謝率低者，麻醉藥用量需減少，麻醉耐受差。病人清晨睡醒后，在不起床，不進食的情況下連續(xù)測試兩次血壓和脈搏，取其平均值，代入公式，基礎代謝率（%）=0.75*每分鐘心率數+0.74*脈壓—72。正常值應為±10%。,9, 觀察呼吸次數、深度、形式（即胸式呼吸，腹式呼吸）及通氣量大小、有無呼吸道不通暢、胸廓異常活動和畸形。估計術后是否會出現肺部

25、并發(fā)癥等都有重要的參考價值。,10,   對并存急性上呼吸道感染（鼻塞、咽充血疼痛、咳嗽、咳痰或發(fā)熱）者，除非急診手術應暫停，至少需推遲到治愈一周以后再手術。,（一）,（ 三） 氣道，牙 ，頸,1, 對擬經口腔插管的病人，對氣道應做精確的檢查。 2，牙齒，應仔細檢查病損牙和鑲牙的情況，有脫落被誤吸危險。,（四）肺臟,麻醉前對急慢性呼吸系疾病或呼吸功能減退的病人，施行一定的估計

26、和治療準備，可顯著降低圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及死亡率。,1,常見呼吸系疾病病人的麻醉耐受力。 手術病人并存急性呼吸系感染（如感冒，咽炎，扁桃體炎，氣管支氣管炎，肺炎）者，術后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇期手術必須推遲到治愈后1~2周再手術。,(1) 呼吸困難：活動后呼吸困難（氣短）是衡量肺功能不全的主要臨床指標，據此可做出估計。,呼吸困難評級,0級 無呼吸困難癥狀Ⅰ級 能較長距離緩慢平道行走，但懶于步行

27、Ⅱ 級 步行距離有限制走一或二條街后需停步休息Ⅲ級 短距離走動及出現呼吸困難Ⅳ級 靜息時也出現呼吸困難,指呼吸系疾病引起的呼吸困難。根據正常步速，平道步行結束后觀察,（2）慢性咳嗽多痰： 病人在1年中有持續(xù)3個月時間慢性咳嗽多痰，并已連續(xù)2年以上者，即可診斷慢性支氣管炎，手術后極易并發(fā)彌散性肺泡通氣不足或肺不張，術前應做痰細菌培養(yǎng)。,（3）感冒 為病毒性呼吸道感染，可顯著削弱呼吸功能。,(4)

28、 哮喘： 提示小氣道明顯阻塞，哮喘病人圍術期的呼吸系并發(fā)癥可比呼吸系正常病人高4倍。,(5) 咯血： 急性大量咯血有可能導致急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出現休克。,(6) 吸煙： 麻醉后則容易并發(fā)呼吸系嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率遠比不吸煙者為高。,(7)高齡： 老年人易并發(fā)慢性肺部疾病尤其以阻塞性肺疾病和肺實質性疾病為多見，這是高齡老人麻醉危險的主要原因之一 。,(8)

29、氣管移位或受壓： 要尋找原因，估計是否會妨礙使用呼吸面罩，是否存在氣管插管困難。,(9) 過度肥胖： 體重超過標準體重30%以上者，易并存肺功能減退，術后呼吸系并發(fā)癥可增高兩倍。,2 麻醉前肺功能的估計,(1) 簡單易行的肺功能估計方法有： ① 測胸腔周徑法：測量深吸氣與呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者，提示無嚴重肺部疾病和肺功能不全。 ② 測火柴火實驗：病人安

30、靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好，否則示儲備低下。,(2) 肺部聽診可發(fā)現有關疾病，也可發(fā)現一些無癥狀的疾病，以指導進一步檢查。,（五） 心臟大血管,對心臟檢查應包括心率，心律，是否存在心臟雜音或其他心音（如第三心音），還要注意心臟聽診和扣診，如有心臟擴大，對麻醉的耐受性很差，在麻醉用藥量，麻醉深度，氧供應，輸液速度和輸液量，以及消除手術刺激不良反應等處理必須謹慎合理。,1、

31、心血管病病人的麻醉耐 受力估計,（1）先天性心臟病中的房間隔缺損和室間隔缺損，如果心功能仍在Ⅰ，Ⅱ級，或以往無心力衰竭史者，對接受一般性手術可無特殊困難或危險。,（2）高血壓病人的麻醉安危取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器損害及其損害程度，包括冠狀動脈供血，心肌功能和腎功能等改變，術前準備的重點之一是施用抗高血壓藥治療，術前施用抗高血壓治療，有利于術中，術后維持血壓平穩(wěn)，但與麻醉藥并用有可能產生不良相互作用，如低血

32、壓和心動過緩。,① 凡舒張壓超過90mmHg者，不論年齡大小均 應給以抗高血壓治療，待血壓正?；蚴湛s壓 降低20%后方允許手術 ② 對舒張壓超過110 mmHg者抗高血壓治療必須 延續(xù)到手術日晨，以防止術中因血壓劇烈波 動而誘發(fā)心力衰竭和腦血管意外等急性損傷 ③ 術中一旦發(fā)生低血壓，可臨時應用適量縮血 管藥進行拮抗。,④ 對長期應用抗高血壓藥治療的病人

33、不能突 然停藥，否則病人對內源性兒茶酚胺的敏感性將相應增高，可引發(fā)高血壓，心動過速和心肌缺血等嚴重意外。 ⑤ 對高血壓并存腎臟損害者，術前應對麻醉藥的種類和劑量的選擇進行全面考慮 ⑥ 對高血壓并存心肌缺血者，術前應重點加強對心肌缺血的治療，擇期手術需推遲。,（3）缺血性心臟病病人的麻醉危險性在于圍術期發(fā)生心肌梗塞，死亡率很高。遇病史中存在下列情況者，并存缺血性心臟病的可能性很大： ①

34、 糖尿病 ② 高血壓病 ③ 肥胖，嗜煙，高血脂者 ④ 心電圖示左室肥厚 ⑤ 周圍動脈硬化 ⑥ 不明原因 的心動過速和疲 勞。,缺血性心臟病的典型征象有： ① 緊束性胸痛，可往臂內側或 頸部放射 ② 運動，寒冷，排便或飽餐后 出現呼吸困難 ③ 端坐呼吸 ④ 陣發(fā)性夜間呼吸困難 ⑤ 周圍性水腫,,⑥ 家族中有冠狀動脈病 ⑦ 有心肌梗塞史 ⑧ 心臟擴大。但是有

35、些缺血性心 臟病人，平時無明顯癥狀，也 無心電圖異常，但冠狀動脈造 影證實有1~3支冠狀動脈管腔 狹窄，這類無癥狀的缺血性心 臟病病人，在麻醉中存在較大 的潛在危險。,對缺血性心臟 病人，從麻醉處理角度看，麻醉前應首先從病史中明確以下三個問題 ① 是否存在心絞痛，其嚴重程度如何。 ② 是否發(fā)生過心肌梗塞，明確最近一 次發(fā)作的時間。 ③ 目前的心臟代償功能如何?心肌梗

36、 塞后6個月施術者，術后再發(fā)梗塞 率和死亡率明顯高于6個月以后施 術者。,因此，對心肌梗塞病人，擇期手術應推遲到梗塞6個月以后施行，同時在手術前應盡量做到： ① 心絞痛癥狀已消失 ② 充血性心力衰竭癥狀已基本控制 ③ 心電圖已無房性早搏或每分鐘超過5 次的室性早搏等異常 ④ 血清尿素氮不超過17.85mmol/L （50mg/dl）血清鉀不低于3mmol/L。,盡管如此，術前對有些因素往

37、往仍無法做到有效控制，例如： ① 老年（危險性隨年齡而增長） ② 存在明顯的主動脈瓣狹窄，或二間瓣關 閉不全 ③ 心臟擴大 ④ 頑固性充血性心力衰竭 ⑤ 頑固性心絞痛 ⑥ 頑固性心電異常（ST段改變，T波低平 或倒置，異常QRS波）。因此，圍術期 的危險性依然存在。為保證安全，必須 加強安全管理。,心絞痛分級,分級

38、 表現,任何體力活動均可誘發(fā)心絞痛，靜息也發(fā)作。,日常體力活動明顯受限：以正常步速，短距離散步或登一段樓梯即出現心絞痛，休息后癥狀可緩解。,日常體力活動輕度受限：登樓梯，爬山，餐后散步或登高，寒冷或大風，緊張活動或睡醒后短時間出現心絞痛 。,日?；顒硬灰鹦慕g痛：若快速步行，登樓梯，劇烈活動或長時間快速費力工作或娛樂，可出現心絞痛。,I級,II級,III級,IV級,（4） 心臟瓣膜病以風濕病引起者最為多見，瓣膜病人的麻醉危險性主

39、要取決于病變的性質及其對心功能損害的程度，麻醉前應盡可能鑒別是以狹窄為主，還是以關閉不全為主，還是兩者兼有,① 以狹窄為主的麻醉的危險性相當高， 一般應禁忌施行擇期手術 ② 關閉不全的病人對麻醉和手術的耐受 性一般均屬尚可，但易繼發(fā)細菌性心 內膜炎或缺血性心肌改變，而有猝死 可能 ③ 對各類瓣膜性心臟病人，為預防細菌 性心內膜炎術前均需常規(guī)使用抗生素，

40、 在手術開始前30~60分鐘內預防使用抗 生素的效果，較術前24小時使用者為 佳 ④ 為預防心腔內血栓脫落并發(fā)癥，常予 施行抗凝治療。,（5） 心律失常： 術前心電圖存在心律失常者必須結合病史和臨床表現，探討其實際意義。術前需要糾正的心率失常有： ① 心房顫動和心房撲動，術前如能控制其 心率在80次/min左右，麻醉的危險性不

41、 致增加。 ② II度以上房室傳道阻滯或慢性雙束性阻 滯（右束支伴左前或后半束支傳導阻 滯），均有發(fā)展為完全性心臟傳導阻滯 而猝死的可能，術前需做好心臟起搏器 準備。,③ 房性早搏或室性早搏，偶發(fā)者在年輕人 多屬功能性，一般無需特殊處理，發(fā)生 于中年40歲以上的病人，尤其當其發(fā)生 和消失與體力活動有密

42、切關系者，應考 慮存在器質性心臟病的可能，頻發(fā)（每 分鐘多于5次），多源性或或R波與T波 相重的室性早搏，容易演變?yōu)樾氖翌潉樱?術前必須用藥加以控制，擇期手術需推 遲。,2，心臟功能的臨床評估,（1）體力活動試驗：根據病人在日?；顒拥谋憩F，估計心臟功能 。 心臟功能分級及其意義,,（2）屏氣試驗：病人在安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后

43、作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示心臟功能正常；20秒以下者表示心臟代償功能低下，對麻醉耐受力差。,3，臨床容易被誤診的心臟病,（1）有些心臟病可出現某些消化道癥狀，如急性腹痛，放射性疼痛，惡心，嘔吐，黃疸，腹水等，由此易被誤診為腹部外科疾病而需施行手術，顯然其麻醉和手術危險性倍增。,（2） 被誤診為非心臟病的臨床表現有： ① 心絞痛和心肌梗塞可伴劍突下疼痛，類似胃病 ② 突發(fā)性右心衰竭，尤其發(fā)生于

44、活動后的輕度右 心衰竭，或嚴重二尖瓣狹窄突發(fā)心房顫動者， 常伴有右臂上1/4肩胸部放射性疼痛，類似膽 囊病 ③ 慢性發(fā)作的右心衰竭可出現非特異性胃腸到癥 狀，如厭食，惡心，飯后腹部飽漲感，甚或嘔 吐，常伴體重下降，因此易被誤診為上消化道 癌癥；如果不伴心臟雜音，則更容易誤診。,④ 右心衰竭或縮窄性心包炎常伴發(fā)腹水 ⑤ 伴巨大右心衰的二尖瓣狹窄

45、，心包炎 主動脈瘤，主動脈狹窄或主動脈弓畸 形可壓迫食管而出現吞咽困難癥狀 ⑥ 細菌性心內膜炎或心房顫動時伴發(fā)脾 腎，腸系膜動脈栓塞，可出現急腹痛 ⑦ 心力衰竭病人應用洋地黃逾量中毒時 易出現惡心，嘔吐癥狀。,（六）腎臟,麻醉藥的抑制，手術創(chuàng)傷和失血，低血壓，輸血反應和脫水等因素都可導致腎血流減少，并產生某些腎毒性物質，由此可引起暫時性腎

46、功能減退。大量使用某些抗生素，大面積燒傷，創(chuàng)傷或并發(fā)敗血癥時，均足以導致腎功能損害，如果原先已存在腎病則損害將更顯著，甚至出現少尿，尿閉和尿毒癥。因此術前必須通過各種檢查，判斷腎功能，衡量病人對麻醉的耐受力，采取各種透析治療。,1，各類腎病的麻醉耐受力估計,（1）年輕無腎病史及尿常規(guī)正常的病人，可認為腎功能良好，可耐受各種手術和麻醉。老年并存高血壓，動脈硬化，嚴重肝病，糖尿病，前列腺肥大的病人，容易并發(fā)腎功能不全，即使尿常規(guī)無特殊異常，

47、也需作腎功能檢查，以估計其對麻醉和手術的耐受力。,（2）對慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上應禁忌施行任何擇期手術，近年來，在人工腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術的絕對禁忌癥，但總的講，對麻醉和手術耐受力仍差。,腎功能損害的臨床估計可將腎功能損害分為輕，中，重度三類,腎功能損害程度分類,正常值 輕度 中度 重度,24小時內生肌酐清除率（ml/min） 80~1

48、00 51~80 21~50 <20血清尿素氮 1.79~7.14 7.5~14.28 14.64~25 25.35~35.7,血尿素氮mg/dl*0.357=mmol/L,(七)肝臟,（1）肝臟病人的麻醉耐受力估計 絕大多數麻醉藥（包括全麻藥和局麻藥）對肝功能都有暫時性影響；手術創(chuàng)傷和失血，低血壓和低氧血癥，或長時間使用縮血管藥等均足以導致肝血流減少和供

49、氧不足，嚴重時可引起肝細胞功能損害。這些因素對原先已有肝病的病人，其影響顯然更為顯著。,從臨床實踐看 ① 輕度肝功能不全的病人對麻醉和手術的耐受力 影響不大 ② 中度肝功能不全或頻于失代償時，麻醉和手術 耐受力顯著減退，術后容易出現腹水，黃疸， 出血，切口裂開，無尿，甚至昏迷等嚴重并發(fā) 癥，因此，手術前需要經過較長時間的嚴格準 備，方允許施行擇期手術。,③ 重度肝功能不全

50、如晚期肝硬化，常并存嚴重營 養(yǎng)不良，消瘦，貧血，低蛋白血癥，大量腹水， 凝血機制障礙，全身出血或肝昏迷前期腦病等 征象，則危險性極高，應禁忌施行任何手術 ④ 急性肝炎病人除緊急搶救性手術外，一律禁忌 施術 ⑤ 慢性肝病病人手術中最大問題之一是凝血機制 異常，與其常合并胃腸道功能異常，維生素K 吸收不全，致肝臟合成凝血因子不足有關，術

51、 前必須重視糾正。,肝功能不全評估分級,每項異常積分 1分 2分 3分,血清膽紅素 〈25 25~40 >40血清白蛋白 35 28~35 〈 28凝血酶原時間超過對照值 〈4 4~6

52、 〉6,腦病分級 無 1~2 3~4,（八）四肢脊柱,對擬行椎管內麻醉者，應常規(guī)檢查脊柱和脊髓功能： ① 檢查穿刺標志是否清楚 ② 明確脊柱有無病變，畸形或變形 ③ 穿刺點臨近組織有無感染 ④ 是否存在出血性疾病，出血傾向或正在 使用抗凝治療 ⑤ 是否有經常頭疼史。,⑥ 是否存在隱性脊髓病變。如果懷疑上述

53、 情況，為避免發(fā)生全脊麻，脊髓病變加 重，椎管內內血腫形成，椎管內感染化 膿而繼發(fā)截癱等嚴重并發(fā)癥，應禁用椎 管內麻醉 ⑦ 擬施行撓動脈穿刺插管施行直接動脈壓 測定，應首先明確撓動脈是否有病變， 然后做ALLen實驗。,（九）精神狀態(tài),病人的焦慮程度與原因必須加以分析和評估， 大多數面臨手術的病人都表現不同程度的恐懼。許多病人對面臨手術，主要的顧慮是手術及手術后疼