麻醉前病人準備

1、麻醉前病人準備,1,,,,2,麻醉前準備的目的,使病人在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)，以增強病人對麻醉和手術的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。,3,麻醉前準備,4,高度重視術前訪視和麻醉前準備,,仔細全面閱讀病歷，對病情、診斷和手術麻醉風險有一個總體了解了解手術方案和對麻醉的特殊要求探視病人：按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主訴、要求手術原因、現(xiàn)病史、過去史、手術麻醉史、外

2、傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史對與麻醉有關的各部位進行全面仔細的從頭到腳的有順序的體檢,探視病人時依次進行下列工作,5,探視病人時依次進行下列工作,交代術前禁食、禁水和術前用藥等向患者及家屬強調麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術的要求決定，而且術中可能根據(jù) 病情和手術變化而改變麻醉方法住院醫(yī)師請家屬簽署麻醉同意書將每位病人的情況于當晚9時前通過面談或電話匯報給自己所屬的上級醫(yī)師，并請示第二天的麻醉方案和特殊準備

3、措施。,6,,手術前病情估計分級,7,ASA手術病人病情分級,8,手術病人全身情況分級,9,麻醉前一般準備,對Ⅰ類病人，應調整和維護全身情況及重要器官功能，最大程度增強病人對麻醉的耐受力對Ⅱ類病人，除需做好一般性準備外，還必須根據(jù)各別情況做好特殊準備,10,麻醉前一般準備 精神狀態(tài)準備,情緒激動或徹夜失眠可導致中樞神經或交感神經系統(tǒng)過度活動，削弱對麻醉和手術的耐受力，術中術后容易出現(xiàn)休克術前須解除思想顧慮和焦急情緒，應從關懷.安慰.

4、解釋.鼓勵著手。取得信任，爭取合作過度緊張不能自控的病人，術前可服用適量安定類藥,11,麻醉前一般準備改善營養(yǎng)狀況,蛋白質 不足,維生素 不足,,,盡可能經口補充營養(yǎng)小量多次輸血及注射水解蛋白和維生素蛋白質低下者，給濃縮白蛋白注射液,12,麻醉前一般準備 適應手術后需要的訓練,13,麻醉前一般準備 胃腸道準備,擇期手術除局麻小手術外，不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)胃排空，防止術中術后反流嘔吐，避免誤吸，肺部感染或窒息等意外

5、情緒激動，恐懼，焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢,14,禁食、禁飲規(guī)則示例,15,麻醉前一般準備,膀胱的準備入室前排空膀胱危重病人或復雜大手術，均需于麻醉誘導后留置導尿管，觀察尿量,口腔衛(wèi)生準備囑病人早晚刷牙，飯后漱口，有松動齲齒或牙周炎者需經口腔科診治入室前應將活動假牙摘下，以防麻醉時脫落，甚或被誤吸入氣管或嵌頓于食管,16,麻醉前一般準備 輸液輸血準備,中等以上的手術，應檢查病人的血型，備一定數(shù)量的血，做好交叉配合實驗水

6、，電解質或酸堿失衡者，術前盡可能補充和糾正,17,麻醉前一般準備 治療藥物的檢查,對某些藥物要確定是否繼續(xù)用，調整劑量或停止使用,18,麻醉前疾病準備 手術前晚復查,手術前晚應對全部準備工作進行復查臨時發(fā)現(xiàn)病人感冒，發(fā)熱，女病人月經來潮等情況時，除非急癥，手術應推遲手術前晚宜給病人服用安定鎮(zhèn)靜藥,19,重要器官疾病的麻醉前估計與準備,手術并發(fā)癥和死亡，與術前并存心血管，呼吸，血液和內分泌系的疾病有密切關系,20,心血管疾病麻醉前評估

7、,心臟功能分級及其意義,21,心臟危險因素預測 Golman心臟高危因素計分,,,合并心臟病病人做非心臟手術,先心病病人先天性心臟病中的房缺或室缺，對接受一般性手術可無特殊困難和危險若同時合并肺動脈高壓，一般手術應推遲或暫緩并存主動脈縮窄或動脈導管未閉者，應先治療這類畸形，而后再施行其它擇期手術輕度肺動脈狹窄不是擇期手術的禁忌癥，但重度者術中易發(fā)生急性右心衰竭，擇期手術應列為禁忌法樂氏四聯(lián)癥擇期手術的危險性極大,瓣膜病人術

8、前評估,以狹窄為主的病情發(fā)展較關閉不全者為迅速，重度主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄極易并發(fā)嚴重的心肌缺血，心律失常（房撲或房顫）和左心功能衰竭，也易并發(fā)心腔血栓形成和栓子脫落。因此，麻醉風險相當高，一般應禁忌擇期手術。關閉不全病人對麻醉和手術的耐受力一般均屬尚可，但易繼發(fā)細菌性心內膜炎或缺血性心肌改變，且有可能導致猝死。,高血壓病人的術前準備,高血壓病人的麻醉安危，取決于是否并發(fā)繼發(fā)性重要臟器損害及其損害程度，包括大腦功能，冠狀動脈供血，心

9、肌功能和腎功能等改變。,高血壓病人術前處理,凡舒張壓持續(xù)超過12kPa(90mmHg)者，不論年齡大小，均應給予抗高血壓藥治療，待收縮壓降低原血壓水平20％以后方能手術。對舒張壓超過14.7kPa(110mmHg)者，抗高血壓藥物治療必須延續(xù)到手術日晨，以防止術中血壓劇烈波動而誘發(fā)心力衰竭或腦血管以外。對高血壓并存心肌缺血者，術前應 重點加強心肌缺血的治療，擇期手 術需推遲。,缺血性心肌病,病史中存在下列情況者，應高度懷疑并

10、存缺血性心肌病,缺血性心臟病的典型征象,缺血性心肌病,,有些缺血性心臟病人，平時可無明顯癥狀，也無心電圖異常，但冠狀動脈造影證實已有1～3支冠狀動脈存在超過50％的管官腔狹窄，這類無癥狀的缺血性心臟病人，在麻醉中存在較大的風險,缺血性心肌病,缺血性心肌病病人，從麻醉處理角度看，麻醉前應該從病歷中明確下列三個問題：是否存在心絞痛，其嚴重程度如何是否發(fā)生過心肌梗塞，明確最近一次發(fā)生時間目前心臟代償功能狀況,心肌梗塞的病人術前準備,心肌

11、梗塞的病人，擇期手術應推遲到梗塞6個月以后實施，同時在手術前應盡可能的做到：心絞痛癥狀已經消失充血性心力衰竭癥狀（如肺部羅音.頸靜脈努張.呼吸困難.心臟第三音或奔馬律等）已基本控制心電圖已無房性早搏或每分鐘超過5次的室性早搏等異常血清尿素氮（BUN）不超過17.85mmol/L(50mg/dl),血清鉀不低于3mmol/L。,心律失常病人術前準備,從麻醉角度看，術前需要糾正的心律失常主要有：心房顫動和心房撲動，術前控制心律在8

12、0次/分左右II度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支阻滯（右束支伴左前，或后半束支傳導阻滯），術前應備好心臟起搏器，術中連續(xù)監(jiān)測心電圖房性早搏或室性早搏，發(fā)生于40歲以上的病人，尤其當其發(fā)生或消失與體力活動有密切關系者，應考慮有器質性心臟病的可能。預激綜合癥可有室上性心動過速發(fā)作，麻醉危險性極高，擇期手術必須推遲。,心血管疾病麻醉前準備,長期應用利尿藥和低鹽飲食者，可能并發(fā)低血容量，低血鉀和低血鈉，術中易發(fā)生心率失常和休克術前應查電解

13、質一般宜停用利尿藥48h,33,34,伴失血或嚴重貧血，術前應少量多次輸血輸用MAP優(yōu)于全血，控制輸血量和速度,對正在進行的藥物治療，需復查,心血管疾病麻醉前準備,心血管疾病麻醉前準備,并存嚴重冠心病，主動脈瓣狹窄或高度房室傳導阻滯必須實行緊急手術者，需做到動脈穿刺直接測壓插Swan-Ganz導管測肺毛細血管楔壓定時查動脈血氣分析經靜脈置入帶電極導管準備血管擴張藥準備電擊除顫器重視麻醉的選擇和麻醉管理,35,呼吸系統(tǒng)疾

14、病麻醉前準備,,,,,36,,,指導病人進行呼吸鍛煉胸腔滲液多者，術前要抽吸引流，改善通氣功能長期吸煙者，術前禁煙至少兩周,37,常規(guī)準備,急性呼吸道感染者除非緊急手術，一般禁忌施行伴支氣管炎癥者炎癥控制，痰量減少兩周后實施手術近期咯血者，為手術相對禁忌慢性呼吸道感染者，術前3天常規(guī)給予抗生素,,38,控制呼吸道感染,,39,解除支氣管痙攣,,沙丁胺醇,異丙腎上腺素,40,,祛痰治療,肝功能障礙病人的術前準備,41,肝功能不全

15、評估分級,肝功能障礙麻醉前準備,42,腎功能障礙病人手術前準備,43,腎功能損害程度分類,腎功能障礙病人麻醉前準備,,,44,術前補足血容量,避免適應縮血管藥,保持充分的尿量,糾正水電解質酸堿平衡失調,避免使用通過腎臟代謝的藥物,術前控制尿路感染,避免適應對腎臟有明顯毒害的藥物,糖尿病病人的術前準備,圍術期血糖的控制可明顯降低手術并發(fā)癥，改善術后效果。高血糖可加重缺血引起的腦損害及傷口愈合不良，因此，應積極治療糖尿病。,糖尿病病人的麻醉

16、前評估,術前應詳細了解病人的糖尿病類型判斷有無糖尿病的并發(fā)癥及對全身臟器的影響，有無水電解質紊亂及酸堿失衡合并有高血壓的糖尿病患者，常用B受體阻滯劑合并有冠心病，缺血性心臟病和外周動脈粥樣硬化的患者合并有自主神經病變的患者，在靜息狀態(tài)下即有心動過速表現(xiàn)腎功能不良的患者需減少胰島素的用量手術種類對麻醉影響不同,控制標準,一般認為擇期手術病人術前空腹血糖應控制在8.3mmol/L以下，最高不超過11mmol/L，或餐后血糖不超過

17、13.8mmol/L尿糖檢查為陰性，24小時尿糖在2.8mmol/L以下尿酮體為陰性,糖尿病病人麻醉前檢查與治療,對術前口服降糖藥的病人，應于術前1天改用正規(guī)胰島素控制血糖；術前已使用胰島素者，接受小手術時可繼續(xù)原治療方案；對于術前使用長效或中長效胰島素的病人，最好于術前1～3天改用正規(guī)胰島素，以免手術中發(fā)生低血糖合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷病人，應禁止行擇期手術對于急診手術病人，應考慮是否有酮癥酸中毒，以及中毒程度,糖尿病病人麻

18、醉前檢查與治療,合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷病人，應禁止行擇期手術。對于急診手術病人，應考慮是否有酮癥酸中毒，以及中毒程度術前應積極治療糖尿病并發(fā)癥，對合并有感染的手術病人，合理應用抗生素對于甲狀腺或腹腔手術，感染膿腫切開引流等應激性較大的手術，應增加胰島素的用量，使術后糖尿病癥狀改善，減少術后并發(fā)癥手術應安排在早晨第一臺進行術前檢查除血糖，尿糖外，還應包括血，尿常規(guī)，電解質，腎功能如肌酐，尿素氮等，心電圖檢查也是十分必要的,抗

19、凝治療與椎管內麻醉的關系,根據(jù)血栓形成的原理，將治療分為三大類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物,抗血小板藥物對凝血功能的影響主要表現(xiàn)為出血時間延長長期大劑量服用阿司匹林還可以降低凝血酶原產生，導致凝血酶原時間延長口服阿司匹林的病例僅測量出血時間并不能反映血小板的功能，出血時間在停用阿司匹林3天以后即可恢復正常。但血小板功能在停用一周以后才能完全恢復，其它非激素類（NSAID)抗血小板藥物在停藥1－3天后血小板功能恢復正常,故臨床不

20、宜單純以出血時間作為判斷抗血小板藥物治療的病人能否接受椎管內麻醉的依據(jù),抗凝治療與椎管內麻醉的關系,抗凝治療,肝素 低分子肝素 口服抗凝藥,52,抗凝治療,術前接受抗凝治療，當PT和APTT延長超過正常對照的20%以上應慎椎管內麻醉接受低分子肝素治療的病人，椎管內麻醉穿刺置管前最好在皮下注射肝素10-12小時后進行，拔管也是！并且拔管后2小時內不宜注射肝素,53,,溶栓治療：鏈激酶（SK）,尿激酶（UK）接受溶栓治療的病人禁