兒科疾病講座

1、如何成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生,石家莊市婦幼保健院 李彥根,方法的重要性,“授人以魚(yú)不如授人以漁”，,本講座分三部分,一、如何做一名臨床醫(yī)生?二、“三基三嚴(yán)”的重要性三、臨床怎樣學(xué)？,,一、如何做一名臨床醫(yī)生?,1、什么叫臨床 臨:面對(duì)、到來(lái)之意；床：病床,病人。臨床字面意思是到病床、或接近病人，一般指直接接觸病人并給予診療者。 到病人床旁去！ 到病房去 ??！

2、,2、什么是醫(yī)生的臨床能力？ 醫(yī)生的臨床能力，應(yīng)包括為進(jìn)行臨床實(shí)踐所必須的一般技能和為完成某種特定臨床工作所必須的特殊技能。它們是對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用而不是知識(shí)本身，屬于非認(rèn)知領(lǐng)域。因此，臨床能力的評(píng)價(jià)應(yīng)著重于非認(rèn)知領(lǐng)域的行為，包括臨床技能和態(tài)度。,世界各國(guó)醫(yī)學(xué)教育對(duì)臨床能力評(píng)價(jià)范圍都有不同的理解，WHO專(zhuān)家委員會(huì)認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育中非認(rèn)知領(lǐng)域的行為包括9項(xiàng)： 1)  采集病史，向病人提出各種問(wèn)題的

3、技能； 2) 進(jìn)行體格檢查的技能； 3) 使用各種實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)療器械進(jìn)行診斷和 治療技能； 4) 對(duì)患者進(jìn)行觀察和處理的技能； 5) 認(rèn)識(shí)對(duì)病人應(yīng)負(fù)的醫(yī)療責(zé)任； 6) 關(guān)心和考慮病人及家屬； 7) 與同事有效的合作與共事能力； 8) 醫(yī)療上各種措施的應(yīng)用及其限制性認(rèn)識(shí)； 9) 調(diào)查研

4、究和繼續(xù)教育的愿望和能力；,,二、理論如何和臨床結(jié)合？,這是醫(yī)學(xué)生步入醫(yī)學(xué)殿堂能否修成正果的關(guān)鍵點(diǎn)警言： 大學(xué)考試成績(jī)高的學(xué)生將來(lái)不一定能成為 好醫(yī)生； 臨床工作幾十年不一定能成為名醫(yī)生； 高學(xué)歷未必高才能； 低學(xué)歷未必不能成名醫(yī)。,,1、“三基訓(xùn)練”是基礎(chǔ)。2、臨床要到位。3、結(jié)合疾病學(xué)理論（檢驗(yàn)理論、驗(yàn)證書(shū)本知識(shí)）博覽群書(shū)（醫(yī)學(xué)書(shū)籍）4、學(xué)會(huì)舉一反三5、學(xué)會(huì)“三勤”：勤動(dòng)腦、勤動(dòng)嘴、勤動(dòng)腿。

5、6、掌握溝通技能 。,最傻的人成功了 －科赫的故事,“我們從事醫(yī)學(xué)的人,不光需要聰明的頭腦和勤奮的精神,更為重要的是一定要具備一種一絲不茍的精神。特別是年輕人往往急于求成,容易忽略細(xì)節(jié)。要知道,醫(yī)理上走錯(cuò)一步,就是任命關(guān)天的大事啊!而抄那寫(xiě)手稿的工作既是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的機(jī)會(huì),也是一種修煉心性的過(guò)程.” －亨爾教授的話,這番話深深觸動(dòng)了科赫年

6、輕的心靈。在此后的學(xué)習(xí)和工作中，科赫一直牢記導(dǎo)師的話，他老老實(shí)實(shí)做最傻的人，一直保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度和研究作風(fēng)。這種做事的態(tài)度使他在人類(lèi)歷史上首次發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌、霍亂菌。而第一個(gè)發(fā)現(xiàn) 傳染病是由于病原體感染而造成的人，也是這位叫科赫的“最傻的人”。1905年，鑒于在細(xì)菌研究方面的卓越成就，瑞典皇家學(xué)會(huì)將諾貝爾生理學(xué)與醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予了科赫。,新聞消息,阜陽(yáng)－這是一座不幸之城，也是一座苦難之城，生活在這個(gè)地方的黎民品嘗了太多的悲苦和哀戚。從讓人心驚

7、肉跳的毒奶粉事件到如今尚未遏制的疫情。哪一起不讓人骨折心驚？哪一起的最終埋單者不是當(dāng)?shù)厣?？　　比天?zāi)更可怕的是人禍，比疫病更可怕的是人心有病，是官員腦子有病。 媒體的公開(kāi)信息，我們看到這樣一張猙獰的時(shí)間表：,時(shí)間表,●3月上旬收治“怪病”患者；　　●3月27日第一例死亡；　　●3月28日第二、三例死亡；　　●3月29日第四、五例死亡；　　●3月31日上報(bào)安徽省衛(wèi)生廳；　　●4月13日衛(wèi)生部專(zhuān)家抵達(dá)阜陽(yáng)；　　●4月15日當(dāng)

8、地媒體首次公開(kāi)“呼吸道疾病”病情；　　●4月23日確診為腸道病毒EV71感染；　　●4月25日阜陽(yáng)媒體發(fā)布官方消息；　　從3月上旬醫(yī)院收治“怪病”患者到4月15日當(dāng)?shù)孛襟w首次公開(kāi)“呼吸道疾病”病情，真相被埋葬，有效信息被延宕，當(dāng)所謂的謠言滿城風(fēng)雨之際，主政的官員有何理由安之,安徽手足口病例共5840例,自安徽省衛(wèi)生廳的消息，截至五月四日，安徽累計(jì)報(bào)告手足口病(EV七一感染)病例五千八百四十例，目前仍在住院治療的一千六百三十四例，其

9、中重癥、危重病例比上日減少六例。,做有心人,安徽阜陽(yáng)大頭娃娃—劣質(zhì)奶粉事件安徽阜陽(yáng)手足口?。璄V71病毒流行,好醫(yī)生從何而來(lái)？,二、“三基三嚴(yán)”的重要性,提高認(rèn)識(shí)，高度重視,是衛(wèi)生技術(shù)人員的基本素質(zhì)和行為規(guī)則是確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的前提是提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力與水平的基礎(chǔ)是醫(yī)院管理年活動(dòng)的重要內(nèi)容是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、復(fù)雜的系統(tǒng)工程,“三 基”基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能 “三 嚴(yán)”嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、 嚴(yán)肅作風(fēng)、嚴(yán)格要求嚴(yán)肅態(tài)度、

10、嚴(yán)密方法、嚴(yán)格要求、,臨床醫(yī)師隊(duì)伍的素質(zhì)堪憂,《誤診學(xué)》四種醫(yī)學(xué)期刊776例誤診統(tǒng)計(jì)，誤診率31% 采集病史不當(dāng)15% 思維方法不當(dāng)36% 知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足33% 責(zé)任心不強(qiáng) 16%醫(yī)療糾紛以10-20%的比率增長(zhǎng)北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)中心統(tǒng)計(jì)2005年-2006年處理醫(yī)療糾紛400多例，其中醫(yī)療事故占20.35%。 職業(yè)責(zé)任心 37.17% 技 術(shù) 30%,病例1三

11、級(jí)甲等醫(yī)院的一名神經(jīng)外科博士畢業(yè)的專(zhuān)科醫(yī)師處理一起車(chē)禍后的傷員，頭部撞傷出血，作CT檢查，頭部沒(méi)有問(wèn)題，簡(jiǎn)單傷口處理后回家。不久病人休克昏迷再次到醫(yī)院，因脾破裂大出血搶救無(wú)效死亡。學(xué)歷高但缺乏臨床全面的基本訓(xùn)練，導(dǎo)致臨床思維狹窄，僅集中所學(xué)的神經(jīng)外科，而忽略了外傷病人最基本的胸腹部檢查。,病例2 一位病人因胸痛，某大醫(yī)院曾經(jīng)做了冠脈造影并放支架一枚；才一個(gè)多月，又說(shuō)胸痛。復(fù)診時(shí)醫(yī)生說(shuō)：“可能支架堵了，需要再造影。”把她嚇得要死。又

12、找了一位老專(zhuān)家診治，老醫(yī)生注意到病人說(shuō)不清楚誘因，但訴說(shuō)胸痛時(shí)有時(shí)無(wú)。老專(zhuān)家讓她照了一個(gè)胸椎正側(cè)位的X線片，找到病因，避免了再放支架的痛苦。 醫(yī)生只關(guān)注自己的專(zhuān)科，不能全面思考病情，造成診治偏差，給病人不應(yīng)有的精神負(fù)擔(dān)。,案例4 患者項(xiàng)xx，女、62歲，因突發(fā)上腹部疼痛半小時(shí)于凌晨?jī)牲c(diǎn)半到xx醫(yī)院急診。值班主治醫(yī)生問(wèn)病史、檢查后，覺(jué)得肚子軟軟的沒(méi)查出陽(yáng)性體征，就是沒(méi)做心電圖,按胃病開(kāi)了處方就睡覺(jué)去了。萬(wàn)沒(méi)想到，家屬

13、帶病人驅(qū)車(chē)剛離開(kāi)醫(yī)院20分鐘，病人死亡。 醫(yī)生根本沒(méi)有上腹痛要與心梗鑒別的概念,病例5 社區(qū)一級(jí)醫(yī)院的婦產(chǎn)科大夫，遇到出血病人，不敢做任何檢查和處置，一律轉(zhuǎn)院處理。同樣是大學(xué)本科畢業(yè)，幾年后與分在大醫(yī)院的同班同學(xué)相比，業(yè)務(wù)有天壤之別。 在基層醫(yī)院因沒(méi)有足夠的實(shí)踐鍛煉，沒(méi)有合格師資帶教，學(xué)校所學(xué)的不能轉(zhuǎn)化成能力，就只有轉(zhuǎn)院應(yīng)付局面了。,大量臨床問(wèn)題說(shuō)明：臨床醫(yī)師缺乏正規(guī)地、系統(tǒng)地、科學(xué)地臨床基本能力的培訓(xùn)，包括

14、人文精神、臨床思維、診斷治療、臨床技能以及人際溝通等能力。醫(yī)療糾紛頻發(fā)，其中一個(gè)重要原因是醫(yī)生正規(guī)的培訓(xùn)不足。 社會(huì)呼喚好醫(yī)生 醫(yī)院期盼好醫(yī)生,好醫(yī)生從何而來(lái)？,一代宗師、已故著名醫(yī)學(xué)科學(xué)家、教育家張孝騫說(shuō)：“我國(guó)許多醫(yī)學(xué)院原有住院醫(yī)師制度，這樣培養(yǎng)出來(lái)的人員多能嶄露頭角，有較好的發(fā)展前途，有的成為專(zhuān)家、教授、醫(yī)學(xué)科學(xué)家。沒(méi)有它，高級(jí)醫(yī)學(xué)人才是很難培養(yǎng)出來(lái)的?！?,病例4 一男性病人下肢沉重、活動(dòng)困難三年多，多

15、次就醫(yī)都診斷腰肌勞損、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨軟化癥。X光片骨盆、雙手、腰椎等普遍脫鈣及病理性骨折狀。服鈣劑、維生素D沒(méi)有絲毫好轉(zhuǎn)。一個(gè)老專(zhuān)家會(huì)診，查體發(fā)現(xiàn)右腹股溝處有一個(gè)腫物，病理診斷葉間瘤合并抗V-D低血磷軟骨癥，手術(shù)切除后病人康復(fù)。這一罕見(jiàn)病例，世界文獻(xiàn)報(bào)道只有七例。這位發(fā)現(xiàn)第八例病人的老專(zhuān)家就是內(nèi)科泰斗級(jí)醫(yī)師張孝騫。熟練掌握診斷技術(shù)，從寫(xiě)大病例開(kāi)始，養(yǎng)成終身不改的習(xí)慣，多忙也能條件反射般地運(yùn)用，即使不寫(xiě)大病例也自然不會(huì)漏掉病史的任何要

16、點(diǎn)。,,請(qǐng)牢記醫(yī)生的一生： 如臨深淵、如履薄冰！,好醫(yī)生需從規(guī)范的培養(yǎng)而來(lái)！,一個(gè)好醫(yī)生不可能自發(fā)成才。合格醫(yī)生的成才需要一定的成長(zhǎng)環(huán)境，必須具備一定的條件：師資、學(xué)科、醫(yī)院（軟、硬件條件）。畢業(yè)后教育 — 住院醫(yī)師/專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度（三基三嚴(yán)培訓(xùn)）,,美國(guó)醫(yī)師培養(yǎng),“一名合格的專(zhuān)科醫(yī)生大約需要１５－１７年的時(shí)間才能造就出來(lái)，不亞于一名優(yōu)秀的飛行員?！?美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年限示意圖,外

17、科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與考核,北京協(xié)和醫(yī)院的“精華”,協(xié)和醫(yī)院是個(gè)“大熔爐”，又像物質(zhì)生產(chǎn)中的流水線，每個(gè)環(huán)節(jié)都有嚴(yán)格地標(biāo)準(zhǔn)，凡是“合格”的原料，進(jìn)入這個(gè)教育的“大熔爐”,出來(lái)后就是合格的產(chǎn)品。,北京協(xié)和醫(yī)院的“精華”,強(qiáng)調(diào)能力培養(yǎng)（自學(xué)、動(dòng)手、思維、創(chuàng)新）。強(qiáng)調(diào)打好基礎(chǔ)，要求知識(shí)面要寬廣，業(yè)務(wù)上基本理論、基本知識(shí)、基本技能扎實(shí)牢靠。強(qiáng)調(diào)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，在教學(xué)實(shí)習(xí)中：嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法、嚴(yán)肅的態(tài)度。強(qiáng)調(diào)理論密切聯(lián)系實(shí)際，見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)的過(guò)程重

18、點(diǎn)培養(yǎng)自學(xué)能力。,臨床教學(xué)特點(diǎn),重視素質(zhì)教育強(qiáng)調(diào)奉獻(xiàn)和敬業(yè)精神基礎(chǔ)和能力的培養(yǎng)是臨床培訓(xùn)的重點(diǎn)注意訓(xùn)練邏輯思維能力，培養(yǎng)正確的臨床思維方法培養(yǎng)醫(yī)生的整體觀點(diǎn)教好學(xué)好臨床工作方法只要掌握了正確的工作方法和思維能力，所有其他知識(shí)都會(huì)隨經(jīng)驗(yàn)而增長(zhǎng)。,制度是人才培養(yǎng)的保障,導(dǎo)師制 專(zhuān)業(yè)組查房制住院醫(yī)師制 全科大查房制主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制教授查房制

19、協(xié)和精神：使命感即 站在今天，看到明天，想到后天！,三、臨床學(xué)怎樣學(xué)習(xí)？,,,臨床疾病的診斷步驟：,見(jiàn)下圖,橫與縱的關(guān)系,臨床各學(xué)科 組織學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、解剖學(xué) 病理學(xué) 、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、……,,,,診斷疾病的邏輯思維方法,1、掌握疾病特點(diǎn)2、掌握診斷疾病思維方法: 3、掌握 鑒別診斷法 : ①論據(jù)②論證的過(guò)程③知識(shí)面、思維面廣,掌握診斷疾病思維方法:,,

20、,,鑒別診斷法,明確診斷排除診斷法,排除診斷法（小兒皮疹的鑒別診斷),,,,皮疹的常見(jiàn)形態(tài)：,①斑丘疹：形狀大小不一的紅色皮疹，皮疹可平坦或略隆起。②水皰疹：皮疹隆起，內(nèi)有透明液體。③出血性皮疹：皮膚上散有出血點(diǎn)或出血瘀斑，壓迫不退色,皮疹的鑒別：,有些急性傳染病在發(fā)病過(guò)程中可以出現(xiàn)皮疹，如水痘、猩紅熱、麻疹、流行性腦脊髓膜炎、斑疹傷寒、傷寒、風(fēng)疹、幼兒急疹等，各病的皮疹具有獨(dú)自特點(diǎn)，除了水痘和猩紅熱皮疹有明顯的癢感外，其他各病的

21、皮疹無(wú)論出的多少均無(wú)癢感，而且在形態(tài)、大小、數(shù)量多少也有所不同。注意識(shí)別它們，對(duì)早期確定診斷極為重要。可以從以下幾點(diǎn)識(shí)別?！　。ǎ保┢ふ畛霈F(xiàn)的時(shí)間：當(dāng)感染某種發(fā)疹性傳染病后，皮疹在發(fā)燒后幾天出現(xiàn)，是有一定規(guī)律的?！　。ǎ玻┢ふ钇鹗嫉牟课缓头植迹郝檎钍甲远?、發(fā)緣，繼而面部，再軀干四肢；猩紅熱從頸部上胸部開(kāi)始，蔓延至全身；水痘由軀干開(kāi)始可以波及到發(fā)內(nèi)，口腔粘膜；傷寒則在胸、腹部出現(xiàn)而且數(shù)量稀疏；流行性腦脊髓膜炎可以出現(xiàn)在身體的任何部位

22、。風(fēng)疹、幼兒急疹也是分布在軀干上?！　。ǎ常┢ふ畹男螒B(tài)和數(shù)量：麻疹是遍及全身的鮮紅斑丘疹稍突出皮膚；水痘開(kāi)始為小丘疹，很快發(fā)展為水皰，膿皰周?chē)t暈，圓形或橢圓形皰疹；猩紅熱則為皮膚潮紅，均勻的細(xì)點(diǎn)疹如雞皮樣，斑疹傷寒與麻疹很相似；流行性腦脊髓膜炎的皮疹，大小、多少每個(gè)病人相差懸殊，都是皮膚出血性的紅點(diǎn)疹或成片狀瘀斑；風(fēng)疹與幼兒急疹則為紅丘疹；傷寒為鮮紅的，用手指按壓可以褪色的小紅疹。,婦產(chǎn)科、兒科專(zhuān)科學(xué)習(xí)方法,一、兒科學(xué)習(xí)方法兒科學(xué)