中醫(yī)兒科疾病麻疹

1、第九章 傳染病 第一節(jié) 麻 疹,保定市第一中醫(yī)院 趙妍敏,[概述],一、定義： 麻疹是感受麻疹時邪（麻疹病毒）引起的一種急性出疹性傳染?。?臨床以: 發(fā)熱，咳嗽，鼻塞流涕，淚水汪汪， 口腔兩頰近臼齒處可見麻疹黏膜斑； 周身皮膚按序泛發(fā)麻粒樣大小的紅色斑丘疹； 疹退時，皮膚有糠麩樣脫屑和色素沉著斑等為特征。因疹點如麻粒大，故名麻疹。,[概述],①病因：麻疹時邪

2、②病位；肺、脾③病性：急性出疹性傳染性疾病 ④病證：熱、咳、涕、淚二、發(fā)病情況：1、年齡：6個月至5歲小兒均易發(fā)病。2、季節(jié)：本病一年四季都有發(fā)生，但好發(fā)于春季，且常可引起流行。,[概述],3、特點：①我國南方地區(qū)有稱本病為痧、痧疹，北方地區(qū)稱為疹子。②麻疹若能及時治療，合理調(diào)護，疹點按期有序布發(fā)，則預(yù)后良好；③麻疹重癥可產(chǎn)生逆險證候，甚至危及生命。④患病后一般可獲得終生免疫。⑤麻疹在古代被列為兒科四大要證之一，嚴

3、重危害小兒身體健康。,[概述],3、特點：⑥我國在20世紀60年代以來，普遍使用麻疹減毒活疫苗進行預(yù)防接種，從此，麻疹的發(fā)病率顯著下降，有效地控制了本病的大流行。⑦近年來，臨床非典型麻疹病例增多，表現(xiàn)為癥狀較輕，病程較短，重癥、逆證少見，且發(fā)病有向大年齡推移的現(xiàn)象。⑧未作麻疹疫苗預(yù)防接種，又未患過麻疹者，其典型病例亦時有所見，值得注意。,病因病機,麻疹發(fā)病，為感受麻疹時邪。其主要病變在肺脾。麻疹時邪毒從口鼻而入，侵犯肺脾，肺脾

4、熱熾，外透肌膚而發(fā)病。,病因病機示意圖,麻毒時邪→肺脾 初熱期：邪犯肺胃 熱、咳、涕、淚，麻疹黏膜斑。 順↓ 出疹期：邪入肺胃 皮 疹 布 發(fā)，潮 熱 不 退。 證↓ 疹沒期：陰津耗傷 疹 沒 熱 退，脈 靜 身 涼。 邪盛、正虛 誤治、失調(diào) 逆 邪

5、毒熾盛→麻毒閉肺：熱、咳、喘、痰。 證 正不勝邪 →麻毒攻喉：嗆 咳 聲 嘶。 →毒陷心肝：神 昏 抽 搐。,,［臨床診斷］,⑴易感兒，在流行季節(jié)，有麻疹接觸史。⑵疾病初起，發(fā)熱，咳嗽，噴嚏，鼻塞流涕，淚水汪汪，畏光羞明，口腔兩頰黏膜近臼齒處麻疹黏膜斑；發(fā)熱3～4天后，皮疹按序透發(fā)

6、，約3～4天出齊；疹透后疹沒熱退，皮膚有糠麩樣脫屑和色素沉著斑。麻毒深重者，?？珊喜⑿岸鹃]肺、或邪毒攻喉、或邪陷心肝等變證。⑶麻疹皮疹呈暗紅色斑丘疹，皮疹與皮疹之間皮膚顏色正常。 邪毒深重者，皮疹稠密，融合成片，疹色紫暗： 邪毒內(nèi)陷者，可見皮疹驟沒，或疹稀色淡。,麻疹粘膜斑,［臨床診斷］,⑷血象檢查： 疹前期白細胞正?；驕p少，中性粒細胞及淋巴細胞幾乎相等。 非典型麻疹患者，嗜酸性粒細胞增多。⑸血清學檢查：①抗體檢測：EL

7、ISA法檢測血清特異性IgM、IgG。②抗原檢測：免疫熒光法檢測鼻咽部脫落細胞內(nèi)的麻疹病毒抗原。 以上診斷具備2、3項，參考第1、4項即可確定為麻疹。疑似病例采用血清學檢查可協(xié)助診斷。,鑒別診斷,奶麻；*發(fā)熱第四天出疹，皮疹呈紅色斑丘疹，頸及軀干部多見，一天出齊，次日消退，無脫屑及色素沉著。本病熱退疹出。專家提示：高熱時可有驚厥。耳后枕部淋巴結(jié)亦可腫大。風疹：發(fā)病原因：由風疹病毒引起。在發(fā)熱第一天出現(xiàn)皮疹，呈紅色斑丘疹，疹與

8、疹之間有正常皮膚，壓之退色，由面部至軀干至四肢，疹退后無色素沉著及脫屑。全身癥狀輕。專家提示：可伴有耳后及枕部淋巴結(jié)腫大和壓痛。嚴重者會并發(fā)風疹腦炎，預(yù)后兇險。丹痧：發(fā)病原因：由乙型溶血性鏈球菌引起的一種傳染病。發(fā)熱第二天出疹，疹子呈紅色針尖狀，遍及全身皮膚，疹間無正常皮膚，皮疹壓之退色，可見明顯指壓印。在皮膚褶皺紋處皮疹特別密集，形成紫紅色線條樣褶痕(稱為“帕氏線”)，在口唇周圍卻有一層蒼白圈。皮疹持續(xù)3~5天退疹，一周后全身

9、大片脫皮。專家提示：高熱，中毒癥狀重，可并發(fā)咽喉炎，扁桃體炎，舌苔上有一粒粒小隆起，醫(yī)學上稱為楊梅舌。,［辨證論治］,1．辨證要點 麻疹的辨證，主要辨別順證、逆證，掌握疾病的輕重和預(yù)后。 辨 別 順 逆： 順 證 逆 證發(fā) 熱 初熱期： 熱、咳、涕、淚 發(fā)熱不高

10、 壯熱不退 出疹期： 皮 疹 布 發(fā) 或 身 不 發(fā) 熱 疹沒期： 疹 沒 熱 退 汗 出 潮熱汗出（熱一陣，汗一陣） 大汗如珠 膚干無汗 精 神 煩 而 能 眠 神萎嗜睡 神煩譫語皮 疹 初熱期：麻疹黏膜斑

11、出疹期：皮疹始于耳后、發(fā)際, 皮疹驟沒 皮疹暴出 顏面、軀干、四肢。 疹稀色淡 疹稠紫暗 疹沒期：疹沒脫屑，色素沉著 咳 嗽 咳 聲 清 爽 咳聲低微 咳聲悶濁舌 脈 各期舌脈癥象與證相符 舌淡苔薄 舌絳苔黃

12、 脈細無力 脈數(shù)有力,［辨證論治］,1．辨證要點：麻疹順證（含非典型麻疹）初熱期： 麻疹時邪在表，發(fā)熱自38℃左右漸漸上升，常有微汗，神煩能眠，伴有咳嗽，咳聲清爽。 淚水汪汪，畏光羞明，口腔內(nèi)兩頰近臼齒處見麻疹黏膜斑。 發(fā)熱3天后時邪由表入里，正邪交爭，開始出疹。,［辨證論治］,1．辨證要點：麻疹順證（含

13、非典型麻疹）出疹期： 發(fā)熱如潮，體溫可達39℃～40℃，精神煩躁，咳嗽有痰； 麻毒隨汗而透，皮疹先見于耳后、發(fā)際，漸漸延及頭面、頸部， 胸、背、腹部、四肢，最后在手心、足心及鼻準部見疹； 疹色紅活，皮疹分布均勻，疹點多在3天內(nèi)透齊，無合并癥。,［辨證論治］,1．辨證要點：麻疹順證（含非典型麻疹）收沒期：正勝邪卻，皮疹按先出先沒，依次隱退；疹沒熱退，脈靜身涼，咳嗽減輕，精神轉(zhuǎn)佳,胃納增加；皮膚可出現(xiàn)糠麩樣脫屑和色

14、素沉著斑，疾病漸趨康復(fù)。,［辨證論治］,1．辨證要點：麻疹逆證 (因邪盛正虛而發(fā)生) ⑴麻疹疾病中，如初熱期或出疹期，壯熱持續(xù)不降，膚干無汗，煩躁不安，麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗； ⑵體溫不升，或身熱驟降，麻疹透發(fā)不暢，疹出即沒，皮疹稀疏，疹色淡白；或皮疹隱沒，面色蒼白，四肢厥冷等，均為麻疹逆證癥象。,［辨證論治］,⑶咳喘神煩，呼吸急促，痰聲漉漉，鼻翼煽動，口唇發(fā)紺，為邪毒閉肺；

15、 （麻疹合并肺炎）⑷咽紅腫痛，嗆咳氣急，聲音嘶啞，咳如犬吠，為邪毒攻喉； （麻疹合并喉炎）⑸神昏譫語，驚厥抽風，皮疹暴出，疹稠色暗，為邪陷心肝；面色青灰，四肢厥冷，脈微欲絕，為心陽虛衰，屬逆證險候。 （麻疹合并腦炎）,［辨證論治］,2．治療原則： 麻為陽毒，本病治療以“麻不厭透”、“麻喜清涼”以透為順，以清

16、為要法則。治療在于辛涼宣透，清泄邪毒，透邪于外。順證：宣透，清解，養(yǎng)陰 初熱期→辛涼透表，清宣肺衛(wèi) 出疹期→清熱解毒，佐以透疹 收沒期→養(yǎng)陰清熱，清解余邪逆證：解毒，利咽，熄風 麻毒閉肺→宣 肺 化 痰 麻毒攻喉→利 咽 消 腫 毒陷心肝→熄 風 開 竅按其不同階段采

17、用透發(fā)、解毒、養(yǎng)陰三個大法一般疹前以透為主，見疹后以清為主，恢復(fù)期一養(yǎng)陰為主。,［辨證論治］,3．證治分類 （1）順證①邪犯肺衛(wèi)（初熱期）證候：納減口干，尿短便稀。 發(fā)熱，2～3天后口腔兩頰近臼齒處見麻疹黏膜斑，為約1.0mm的白色小點，周圍紅暈，1-2日可累及整個頰粘膜。伴惡風，頭身痛，鼻塞流涕，咳嗽，雙目畏光、紅赤，淚水汪汪，咽喉腫痛，精神不振，納食減少，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋淡紫。治法：辛涼透表，清宣肺衛(wèi)。

18、方藥：宣毒發(fā)表湯（《痘癥仁端錄》）加減。常用升麻解肌透疹而解毒；葛根解肌透疹且生津；荊芥、防風、薄荷疏風解表透疹；連翹清熱解毒；前胡、牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳。,［辨證論治］,②邪入肺胃 （見形期） 證候：發(fā)熱，3-4日后于耳后、發(fā)際、頸項、頭面、胸腹、四肢順序出現(xiàn)紅色斑丘疹、稠密、紫紅，伴狀熱、煩躁、咽紅腫痛，咳嗽加重，目赤眵多，納差，口渴欲飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈洪數(shù)，指紋紫。治法：清涼解毒，透疹達邪

19、。方藥：清解透表湯（經(jīng)驗方）加減。常用金銀花、連翹、桑葉、菊花辛涼清熱，解毒透邪；西河柳、葛根、蟬蛻、牛蒡子發(fā)表透疹；升麻解毒透疹，紫草清熱涼血。,麻疹（出疹期）,［辨證論治］,③陰津耗傷 （收沒期） 證候：出疹后3-4日，皮疹按出診順序開始消退，皮膚有糠麩樣脫屑和色素沉著，發(fā)熱減退，神寧疲倦，納食增加，口干少飲，咳嗽減輕，或聲音嘶啞，大便干結(jié)，舌紅少津，苔薄，脈細數(shù)，指紋淡紫。治法：養(yǎng)陰益氣，清解余邪。方藥：沙參麥冬湯（《溫病

20、條辨》）加減。 常用南沙參、麥冬、天花粉、玉竹滋養(yǎng)肺胃津液；桑葉清透余熱；扁豆、甘草養(yǎng)胃益氣。,麻疹（收沒期---色素沉著）,［辨證論治］,（2）逆證 ①邪毒閉肺證候：壯熱持續(xù)，煩躁，精神萎靡，咳嗽氣喘、憋悶，鼻翼煽動，呼吸困難，喉間痰鳴，口唇紫紺，面色青灰，不思飲食，皮疹融合、稠密、紫暗或見瘀斑，乍出乍沒，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。治法：宣肺開閉，解毒活血。方藥：麻杏石甘湯（《傷寒論》）加減

21、。 常用炙麻黃宣肺平喘； 石膏清泄肺胃之熱以生津；杏仁、前胡止咳平喘；葶藶子、蘇子滌痰平喘；黃芩、虎杖清肺解毒活血；甘草、桔梗、蘆根潤肺止咳。,［辨證論治］,（2）逆證 ①邪毒閉肺 辨證分析：本證為麻毒閉肺，屬麻疹疾病過程中逆變重證之一。 臨床以麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗及高熱不退、咳嗽氣急、喘促不利、喉間痰鳴，鼻翼煽動，甚則面色青灰，口唇紫紺為特征。 麻疹疾病中，麻疹邪毒壅盛，正不敵邪，麻毒郁肺；或六淫之邪乘機侵襲，犯

22、衛(wèi)襲肺；或因治療失誤；調(diào)護不當。致使邪毒內(nèi)陷，煉津成痰，阻于肺絡(luò)，閉阻肺竅，發(fā)為肺炎喘嗽。 本證氣滯血瘀者，見疹點紫暗，唇周發(fā)紺，舌質(zhì)紅絳。若病情發(fā)展，正氣衰敗，易見心陽暴脫之危候。,［辨證論治］,（2）逆證 ②邪毒攻喉證候：高熱不退，咽喉腫痛或潰爛，吞咽不利，飲水嗆咳，聲音嘶啞，咳聲重濁，聲如犬吠，喉間痰鳴，咳嗽氣促，喘憋，呼吸困難，胸高脅陷，面唇紫紺，煩躁不安，皮疹融合、稠密、紫暗或見瘀斑，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。

23、治法：清熱解毒，利咽消腫。方藥：清咽下痰湯（經(jīng)驗方）加減。常用玄參、射干、甘草、桔梗、牛蒡子清肺利咽；金銀花、板藍根、蒲公英清熱解毒；葶藶子瀉痰行水，清咽利喉；全瓜蔞、浙貝母化痰散結(jié)；前胡清肺降氣；荊芥疏邪透疹。,［辨證論治］,（2）逆證 ②邪毒攻喉辨證分析：本證為邪毒上攻，痰熱互結(jié)，壅阻咽喉，屬麻疹病變中逆證之一。 臨床以麻疹疾病中出現(xiàn)咽喉腫痛，咳聲如吠，咽喉梗阻，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)等癥狀為特征。 邪重者咽喉腫

24、腐疼痛，痰濁壅盛者喉中痰吼喘鳴。 本證為逆證中重癥，防喉頭梗阻、肺氣閉塞危癥。出現(xiàn)吸氣困難，面色發(fā)紺等喉梗阻征象時，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療措施，必要時需作氣管切開。,［辨證論治］,（2）逆證 ③邪陷心肝證候：高熱不退，煩躁不安，神昏譫妄，四肢抽搐，喉間痰鳴，皮疹融合、稠密、紫暗或見瘀斑，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紫絳，苔黃燥起刺，脈弦數(shù)，指紋紫、達命關(guān)。治法：平肝熄風，清心開竅。方藥：羚角鉤藤湯加減。常用羚羊角、鉤藤、菊花涼肝

25、熄風；茯神安神定志；竹茹、浙貝母化痰清心；龍膽草、黃芩、梔子清熱解毒；地黃、白芍、甘草養(yǎng)肝柔筋。,［辨證論治］,（2）逆證 ③邪陷心肝辨證分析；本證為麻疹逆證中危重癥之一，臨床以麻疹疾病中突然神昏譫語，抽搐為特征。邪毒壅遏化火，引動肝風，發(fā)為抽搐；內(nèi)陷心包，蒙閉清竅，神昏煩躁；邪毒熾盛，入營動血，疹稠成片，疹色紫暗。,［其他療法］,1．藥物外治（1）芫荽子適量，加鮮蔥、黃酒同煎取汁。乘熱置于罩內(nèi)薰蒸，然后擦洗全身，覆被保暖取

26、微汗。用于麻疹初熱期或出疹期，皮疹透發(fā)不暢者。（2）麻黃，芫荽，浮萍各15g，黃酒60ml。加水適量，煮沸，讓水蒸氣滿布室內(nèi)，再用毛巾蘸取溫藥液，包敷頭部、胸背。用于麻疹初熱期，見形期，皮疹透發(fā)不暢者。（3）西河柳30g，荊芥穗15g，櫻桃葉15g。煎湯熏洗。用于麻疹初熱期或見形期，皮疹透發(fā)不暢者。,［其他療法］,2．推拿療法（1）初熱期：推攢竹，分推坎宮，推太陽，擦迎香，按風池，清脾胃，清肺經(jīng)，推三關(guān)。（2）出疹期：拿風池，清

27、脾胃，清肺金，水中撈月，清天河水，按揉二扇門，推天柱。（3）收沒期：補脾胃，補肺金，揉中脘，揉脾胃俞，揉足三里。,［預(yù)防與調(diào)護］,1．預(yù)防 ⑴　按計劃接種麻疹減毒活疫苗。在流行期間有麻疹接觸史者，可及時注射丙種球蛋白以預(yù)防麻疹的發(fā)病。 ⑵　麻疹流行期間，勿帶小兒去公共場所和流行區(qū)域，減少感染機會。 ⑶　患兒接觸傳染源后，應(yīng)隔離觀察21天。 ⑷　盡早發(fā)現(xiàn)麻疹患兒，早期隔離，及時治療。一般對接觸者宜隔離觀察14天，已作過免疫接種者

28、觀察4周。2．調(diào)護 ⑴　麻疹的護理工作極為重要，如果護理得當，可無并發(fā)癥，使患兒順利康復(fù)。 ⑵　臥室空氣流通，溫度、濕度適宜，避免直接吹風受寒和過強陽光刺激，床鋪被褥舒適柔軟，環(huán)境安靜。 ⑶　注意補足水分，飲食應(yīng)清淡、易消化，出疹期忌油膩辛辣之品，收沒期根據(jù)食欲增加營養(yǎng)豐富的食物。 ⑷　保持眼睛、鼻腔、口腔、皮膚的清潔衛(wèi)生。,,[思考與參考]試分析“潮熱”在麻疹發(fā)病中的意義。麻疹皮疹的透發(fā)常與發(fā)熱密切相關(guān)，熱勢多呈起伏，又