醫(yī)學(xué)影像學(xué)膽系、胰腺和脾臟

1、膽系、胰腺和脾臟,湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系,教學(xué)目的,掌握急性胰腺炎、胰腺癌、膽石征的影像學(xué)表現(xiàn)熟悉膽系、胰腺及脾臟正常及基本病變影像學(xué)表現(xiàn)了解膽系腫瘤、慢性胰腺炎、脾臟疾病的影像表現(xiàn),膽系,常見(jiàn)疾?。耗懩已住⒛懯Y、膽系腫瘤及其引起的膽管梗阻。影像學(xué)檢查目的—明確病變的部位、大小、范圍及其引起膽管梗阻的程度。,檢查技術(shù),一、X線檢查：目前檢查方法有 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

2、 內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP） 術(shù)后“T形”管膽管造影 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)比劑充盈滿意，影像清晰。 缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性二、CT檢查：平掃，增強(qiáng)三、MRI檢查：普通，增強(qiáng)，MRCP,膽系正常影像表現(xiàn),X線檢查：肝總管長(zhǎng)3~4cm，內(nèi)徑0.4-0.6cm；膽總管長(zhǎng)4-8cm，內(nèi)徑0.6-0.8cm.CT檢查：膽囊位置、大小和外形變異很大；直徑4-5cm，膽囊窩內(nèi)；膽汁密度近于水，壁薄均勻、厚約2-3mm。平

3、掃正常肝內(nèi)膽管不顯示，肝總管于肝門(mén)處，門(mén)脈主干前外側(cè)，直徑約3-5mm。膽總管下段于胰頭內(nèi)及十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)，直徑約3-6mm。,,,膽道正常MRI表現(xiàn),膽管、膽囊T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)濃縮膽汁T1值縮短， T1WI、T2WI均為高信號(hào)MRCP（磁共振膽胰管造影）,膽系基本病變表現(xiàn),1、膽囊大小、形態(tài)、數(shù)目和位置異常：形狀異常—炎癥粘連、帽狀畸形、增大（直徑大于5cm）、縮?。阅懩已桌w維化）。 膽囊密度異?！阝}

4、化（瓷器樣膽囊），多角或分層高密度（結(jié)石）。2、膽系鈣化灶：多為結(jié)石，膽囊壁鈣化3、膽管擴(kuò)張：先天或后天4、膽管狹窄或阻塞：炎癥、結(jié)石、腫瘤等5、充盈缺損：病變本身,膽囊結(jié)石、壁厚,膽道積氣、擴(kuò)張,膽道異常MRI表現(xiàn),膽汁T2WI高信號(hào)（同水）；膽結(jié)石無(wú)信號(hào)；膽管癌—膽管局限性狹窄，狹窄端呈喙突狀或鼠尾狀。,膽石癥與膽囊炎,膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的疾病（包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石）。膽道感染（尤其寄生蟲(chóng)感染

5、）、膽汁淤積及膽固醇代謝失調(diào)為結(jié)石的主要原因，且往往是多種原因綜合形成結(jié)石。感染、結(jié)石互為因果。病理上膽道結(jié)石由成分不同的膽固醇、膽色素和鈣鹽所組成。,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于中年女性反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛、膽絞痛伴發(fā)熱及胃腸道癥狀偶有黃疸出現(xiàn)。,影像學(xué)表現(xiàn),【X線表現(xiàn)】平片價(jià)值有限： 80％膽道結(jié)石可透X線不能被發(fā)現(xiàn)。約20％的膽道結(jié)石不透X線，可見(jiàn)膽道區(qū)（膽囊區(qū)）單個(gè)或多個(gè)密度高的陰影，形態(tài)亦多樣，但同心分層狀較特征。PTC或ERCP

6、:可顯示充盈缺損（透X線的負(fù)性結(jié)石）、了解結(jié)石的位置，結(jié)石有否完全阻塞膽管，肝內(nèi)外膽管有否擴(kuò)張及擴(kuò)張的程度。,,膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個(gè)陽(yáng)性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。,,總膽管結(jié)石。“T”管造影顯示總膽管下段有5個(gè)陰性結(jié)石，造影劑不能流入十二指腸。,【CT表現(xiàn)】CT對(duì)膽道結(jié)石較平片敏感，不管是肝內(nèi)或肝外結(jié)石，絕大部分都顯示為高密度，均勻或不均勻，容易識(shí)別。膽囊結(jié)石改變體位可移動(dòng)。膽總管下端結(jié)石可見(jiàn)環(huán)征、半月

7、征。膽囊炎表現(xiàn)：膽囊大、壁厚水腫、明顯強(qiáng)化；慢性—縮小、壁厚、鈣化、強(qiáng)化。,,【MRI和MRCP檢查】無(wú)創(chuàng)傷性的膽道成像技術(shù)，可顯示膽道系統(tǒng)內(nèi)低信號(hào)強(qiáng)度的結(jié)石影?！捐b別診斷】陰性結(jié)石需與膽道腫瘤鑒別。,膽囊結(jié)石活動(dòng),,膽囊結(jié)石。CT平掃示分層結(jié)石，核心密度更高或低。,急性膽囊炎,,,慢性膽囊炎。平片示膽囊膨大，膽囊壁鈣化，形成“瓷膽囊”。,胰腺正常X線表現(xiàn),平片：低張十二指腸造影：ERCP：正常主胰管管徑在胰頭、體、尾部分別為

8、3、2、1mm。應(yīng)警惕胰管分之顯示。,胰腺正常CT表現(xiàn),是腹膜后器官，位于腎旁前間隙內(nèi)。位置與毗鄰關(guān)系：脾動(dòng)脈下方、脾靜脈前方；胰頭被十二指腸包饒； 胰體向前突出呈弓形,胰尾于脾門(mén)處，可稍屈曲、膨??；高于頭部。形態(tài)及密度：呈橫行帶狀，自頭部至尾部漸細(xì)、薄呈蝌蚪狀，個(gè)別胰體細(xì)呈啞鈴狀；腺實(shí)質(zhì)密度均勻，強(qiáng)化均勻。肥胖者邊緣呈羽毛狀。,胰腺正常MRI表現(xiàn),信號(hào)強(qiáng)度與肝臟相似，周圍脂肪呈高信號(hào)血管標(biāo)記（脾靜脈、腸系膜上動(dòng)脈）,胰腺

9、基本病變表現(xiàn),大小及外形異常：增大、縮小；局限性、彌漫性。胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲、密度及信號(hào)異常：胰管改變：胰腺周圍間隙及血管異常：,正常胰腺及胰腺脂肪化,胰大小及密度改變,胰腺萎縮及鈣化,主胰管的改變,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,常見(jiàn)急腹癥之一。 膽源性、感染性、酒精性、梗阻性、醫(yī)源性及外傷性。女性較多見(jiàn)，多發(fā)于20歲-30歲的青年人。常見(jiàn)的癥狀有： ①急性上腹部疼痛。 ②常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，嘔

10、吐出現(xiàn)在腹痛后。 ③壞死出血型胰腺炎會(huì)出現(xiàn)休克、低血壓。 ④腹膜炎體征。 ⑤并發(fā)癥癥狀 ⑥血清或尿淀粉酶短期內(nèi)顯著增高。,急性胰腺炎,病理：分單純水腫型、出血壞死型。是同一病變的不同階段。水腫型主要是胰腺的腫大變硬、間質(zhì)水腫、充血和有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。可以有輕微的脂肪壞死，但沒(méi)有出血。出血壞死型改變是胰腺腺泡、血管、脂肪的壞死出血 。胰腺及其周圍組織壞死；腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜和腹膜后有顯著的脂肪壞死，腹腔內(nèi)有血色或

11、咖啡色滲液。假性囊腫：病程的4-6周形成—滲液未及時(shí)吸收，被纖維組織包裹?？晌挥谝葍?nèi)、外。蜂窩織炎、滲液及壞死組織合并感染形成膿腫。,急性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn),【CT表現(xiàn)】CT是急性胰腺炎有效的檢查方法。單純型：胰腺增大，密度降低；輪廓模糊，胰周積液；增強(qiáng)后強(qiáng)化均勻。少數(shù)輕者，CT可表現(xiàn)正常；出血壞死型： （1）胰腺體積增大，常為彌漫性。 （2）胰腺密度變化與病理變化密切相關(guān)。多為密度不均勻減低；合并出血?jiǎng)t密度不均勻增高。增

12、強(qiáng)薄層掃描壞死區(qū)更清楚。,,（3）胰周脂肪間隙消失、模糊并條網(wǎng)狀致密影。 ⑷ 胰周壞死、滲液。最常見(jiàn)的位置是小網(wǎng)膜囊，左腎旁前間隙。沿潛在間隙流注形成遠(yuǎn)處積液。 ⑸ 并發(fā)癥：胰腺的蜂窩組織炎、膿腫，出現(xiàn)氣泡對(duì)膿腫較特征。 ⑹假性囊腫：亞急性期會(huì)有假性囊腫形成?！綧RI表現(xiàn)】胰腺組織的炎癥和水腫，胰腺明顯增大，邊界不清，信號(hào)出現(xiàn)異常， T1和 T2延長(zhǎng)。[鑒別診斷]   

13、0; 需與胰腺癌及胰腺囊性腫瘤鑒別。,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis ）,國(guó)外70%~80%與長(zhǎng)期酗酒有關(guān)（酒精減少胰液分泌、粘稠；胰管阻塞、感染）。國(guó)內(nèi)多為急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，與膽石癥、膽管炎有關(guān)。其他：甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、遺傳性。病理上腺體破壞代之以纖維化，胰管擴(kuò)張，管內(nèi)可有結(jié)石。臨床癥狀：上中腹部疼痛、體重減輕、胰腺功能不全。,慢性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn),【CT表現(xiàn)】胰腺體積變化：胰腺萎縮（節(jié)段或彌漫）和局

14、限性腫大，也可能正常。胰管擴(kuò)張：胰管擴(kuò)張可達(dá)5mm以上，多呈不規(guī)則串珠狀；擴(kuò)張本身無(wú)特異性，薄層顯示更清。胰腺密度變化：胰管結(jié)石和胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，是診斷慢性胰腺炎較特征性表現(xiàn)。假性囊腫：常位于胰內(nèi)，胰頭部多見(jiàn)；壁可鈣化。,慢性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn),【MR表現(xiàn)】慢性胰腺炎急性發(fā)作，胰腺可彌漫或局限性腫大，在T1加權(quán)和T2加權(quán)像分別表現(xiàn)為混雜的低信號(hào)和混雜的高信號(hào)。對(duì)周圍組織的炎性水腫和包塊敏感，在T2加權(quán)呈高信號(hào)。顯示假性囊腫、胰管

15、的擴(kuò)張以及肝膽道系統(tǒng)的病變?！捐b別診斷】 主要和胰腺（頭）癌鑒別,,,慢性胰腺炎。CT平掃(上圖)示胰腺萎縮，胰管擴(kuò)張，胰頭部假性囊腫，伴鈣化。增強(qiáng)掃描（下圖）示胰腺不均勻強(qiáng)化。,,,慢性胰腺炎。MRI示T1加權(quán)胰腺混雜低信號(hào)。T2加權(quán)胰腺混雜高信號(hào)。,胰腺癌（pancreatic carcinoma）,胰腺最常見(jiàn)的腫瘤。40歲以上中老年多見(jiàn)。早期癥狀無(wú)特異性，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。胰頭癌常見(jiàn)，且癥狀出現(xiàn)較早。絕大多數(shù)源于胰管上皮

16、，極少部分源于腺泡上皮。常局部侵犯（血管、神經(jīng)、鄰近臟器）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行、淋巴）。CT是首選的檢查方法。,胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn),【X線表現(xiàn)】    胰頭癌上消化道鋇餐造影可顯示十二指腸腸曲擴(kuò)大，內(nèi)側(cè)壁僵直不規(guī)則，可呈倒“3”字征?！綜T表現(xiàn)】胰腺局部增大、腫塊形成：是主要和直接征象。胰腺密度改變：多低密度，均勻或不均勻，也可等密度。增強(qiáng)CT表現(xiàn)：多為少血供腫瘤表現(xiàn)。有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。胰頭癌

17、可見(jiàn)胰體、胰尾萎縮，腸系膜上動(dòng)、靜脈移位。,膽、胰管梗阻：膽總管、胰管同時(shí)顯示，稱“雙管征”。胰管梗阻可引起潴留性囊腫、胰腺炎。   腫瘤侵犯周圍血管：與血管間脂肪間隙消失、包饒血管、血管變形及血管內(nèi)癌栓。為可切除性的依據(jù)。腫瘤侵犯周圍臟器：胃腸道、網(wǎng)膜、系膜、脾臟等。腫瘤轉(zhuǎn)移：血行—肝臟等；淋巴—腹膜后、肝門(mén)區(qū)及胃周?！綧RI】橫斷面所見(jiàn)與CT相同。MRCP可顯示梗阻擴(kuò)張的膽胰管。,胰頸部 癌并體尾部炎

18、癥、包饒血管,胰腺癌肝轉(zhuǎn)移,小胰頭癌,胰腺癌包埋腹腔動(dòng)脈及分之、淋巴轉(zhuǎn)移,胰腺癌診斷與鑒別診斷,診斷 可切除性判斷小胰腺癌的診斷鑒別診斷 慢性胰腺炎 腹腔淋巴結(jié)結(jié)核,脾臟,,脾臟正常及異常X線表現(xiàn),價(jià)值不大。胃腸道造影：脾腫大、異位對(duì)胃腸道的壓迫。脾大、鈣化。,脾臟正常CT表現(xiàn),位于左上腹，膈面及胸壁側(cè)光滑，臟面不平。有關(guān)韌帶：起固定作用，也為炎癥、腫瘤擴(kuò)展的橋梁。脾腎、脾膈、脾胃韌帶。脾

19、個(gè)體差異較大，前后徑不超過(guò)10cm，寬徑不超過(guò)6cm，上下徑不超過(guò)15cm；CT肋單元法—不超過(guò)5個(gè)肋單元，下緣不低于肝下緣。脾密度低于肝，均勻動(dòng)脈期不均勻，靜脈期變均勻。,脾臟正常強(qiáng)化,,,脾臟正常MRI表現(xiàn),大小、外形信號(hào)：T1WI低于肝、T2WI高于肝,脾臟基本病變表現(xiàn),脾數(shù)目、位置、大小和形態(tài)異常：數(shù)目增多—副脾和多脾，數(shù)目減少—無(wú)脾；位置異?！愇黄?、游走脾；脾密度及信號(hào)異常：,,副脾,,,多脾綜合癥。CT平掃（上圖）示

20、腹腔器官異位，右腹部可見(jiàn)多個(gè)脾臟。增強(qiáng)（下圖）示多個(gè)脾增強(qiáng)情況相同（箭頭）。,脾臟大小異常,脾臟密度異常,,MRI不如CT顯示滿意。單純脾大無(wú)信號(hào)改變。腫瘤—局限性T2WI高信號(hào)（正常脾T2WI稍高信號(hào)）,脾彌漫性疾病,表現(xiàn)為脾大?！酒⒋蟛∫颉垦装Y性淤血性增殖性 腫瘤性寄生蟲(chóng)性膠原病性,脾臟腫瘤,較少見(jiàn)，良性常見(jiàn)的有血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤及淋巴管瘤，惡性分為原發(fā)、轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤。良性以血管瘤常見(jiàn)，多為海綿狀；惡性以淋巴瘤多

21、見(jiàn)，可為全身淋巴瘤累及脾，也可原發(fā)于脾；大體病理形態(tài)分彌漫細(xì)小結(jié)節(jié)型、多發(fā)腫塊型、單發(fā)巨塊型。,脾血管瘤（splenic hemangioma）,通常無(wú)癥狀，大病灶壓迫周圍器官，破裂出現(xiàn)急腹癥，脾亢產(chǎn)生貧血、乏力、心慌等癥狀。常為海綿狀血管瘤，影像學(xué)表現(xiàn)類同肝血管瘤。大血管瘤中央可有纖維瘢痕形成，偶爾可見(jiàn)鈣化。須與錯(cuò)構(gòu)瘤、淋巴管瘤、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別。 錯(cuò)構(gòu)瘤常含脂肪及鈣化；淋巴管瘤呈囊狀，含粗大間隔，無(wú)血管瘤強(qiáng)

22、化特征；轉(zhuǎn)移瘤延遲掃描不能充填。,脾淋巴瘤（lymphoma of spleen）,分原發(fā)性和淋巴瘤脾浸潤(rùn)，大部分為后者?？梢詾榛羝娼鸹蚍腔羝娼鹆馨土觥浡云⒛[大型、粟粒型CT難顯示結(jié)節(jié)，僅表現(xiàn)脾大。多發(fā)結(jié)節(jié)型、孤立大腫塊型表現(xiàn)為脾大+低密度結(jié)節(jié)灶；邊緣不清，增強(qiáng)后境界較清。淋巴瘤脾浸潤(rùn)者可見(jiàn)脾門(mén)及腹膜后淋巴結(jié)腫大。影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特征性，須與其他惡性腫瘤鑒別。,,,脾非何杰金淋巴瘤。CT平掃（上圖）示脾內(nèi)三個(gè)低密度灶，增強(qiáng)掃描

23、（下圖）病灶境界清楚。,脾膿腫（abscess of spleen）,常為敗血癥膿栓的結(jié)果，也可為鄰近臟器侵犯。臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)：脾大+膿腫（環(huán)征），發(fā)現(xiàn)氣泡或液平有特征性。,脾囊腫（splenic cyst）,分寄生蟲(chóng)性和非寄生蟲(chóng)性，后者分真性、假性。假性囊腫常見(jiàn)，與外傷、胰腺炎有關(guān)。CT表現(xiàn)典型，圓形，界清的水樣低密度灶，無(wú)強(qiáng)化。單發(fā)或多發(fā)，個(gè)別可見(jiàn)壁鈣化。脾包蟲(chóng)囊腫有一定特征性（囊壁囊內(nèi)鈣化、母囊內(nèi)子囊）。,,MRI表

24、現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2的病變。影像學(xué)難分真、假性囊腫。需與囊性腫瘤鑒別，后者可見(jiàn)不規(guī)則壁厚、壁強(qiáng)化、壁結(jié)節(jié)等。,脾囊腫,膽結(jié)石、脾多發(fā)囊腫,脾囊腫并鈣化、肝內(nèi)膽管結(jié)石、脂肪肝,脾梗死（Splenic infarction）,引起脾梗死的疾病常為二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、動(dòng)脈炎、脾動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化等疾病。當(dāng)有門(mén)靜脈高壓等導(dǎo)致的脾腫大時(shí)，更易出現(xiàn)脾梗死。醫(yī)源性現(xiàn)多見(jiàn)。病理學(xué)變化為貧血性梗死。病灶常為多發(fā)，表現(xiàn)為尖端朝向脾門(mén)的楔狀分

25、布。有時(shí)脾梗死還可伴發(fā)脾內(nèi)出血?？梢詿o(wú)臨床癥狀，亦可以引起左上腹痛。,脾梗死CT表現(xiàn),①多發(fā)生于脾前緣處近脾門(mén)的方向，為低密度區(qū)。②梗死灶呈三角形或楔形，底近脾的外緣．尖端面向脾門(mén)。③增強(qiáng)掃描顯示更為清楚．脾密度增高而梗死灶不增強(qiáng)，對(duì)比更好。④脾梗死灶在急性期（8天以前）呈低密度區(qū)，不強(qiáng)化；在慢性期瘢痕收縮脾臟縮小、變形。⑤若整個(gè)脾臟梗死．增強(qiáng)脾臟不強(qiáng)化，只有脾包膜有增強(qiáng)現(xiàn)象。,,,脾梗死。CT平掃（上圖）示脾內(nèi)多發(fā)低密度區(qū)，