正常產(chǎn)褥-復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)系---婦產(chǎn)科

1、正 常 產(chǎn) 褥,,復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院 徐煥,主要內(nèi)容,第一節(jié)：產(chǎn)褥期母體的變化第二節(jié)：產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)第三節(jié)：產(chǎn)褥期處理第四節(jié)：產(chǎn)褥期保健,概念：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外 恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài) 所需的一段時(shí)期，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為6周。,產(chǎn)褥期（puerperium),第一節(jié) 產(chǎn)褥期母體變化,生殖系統(tǒng)的變化乳房的變化循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化消化系統(tǒng)的變化泌尿系統(tǒng)的變化內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化腹壁的變化,一、生殖系統(tǒng)的

2、變化,子宮陰道外陰盆底組織,（一）子 宮,子宮復(fù)舊（involution of uterus) 胎盤娩出后的子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過(guò)程稱子宮復(fù)舊。 （1）宮體肌纖維縮復(fù) （2）子宮內(nèi)膜再生 （3）子宮血管變化 （4）宮頸及子宮下段的變化,宮頸及子宮下段變化,宮頸　 初產(chǎn)婦的宮頸外口由圓形（未產(chǎn)型）變?yōu)?“一”字形橫裂（已產(chǎn)型）　　　　子宮下段,（二）陰道

3、（三）外陰（四）盆底組織,二、乳房的變化,主要變化是泌乳，包括乳汁的產(chǎn)生及射乳（一）乳腺泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)（二）影響乳汁分泌的因素 （三）母乳喂養(yǎng)的好處（四）乳汁,吸吮刺激對(duì)乳汁分泌的作用：,1、吸吮刺激促進(jìn)垂體釋放PRL,新生兒在生后半小時(shí)內(nèi)吸吮乳頭：由乳頭傳來(lái)的感覺(jué)信號(hào) ↓傳入神經(jīng)下丘腦↓抑制下丘腦多巴胺及其他PRL抑制因子↓ PRL呈脈沖式釋放↓促進(jìn)乳汁分泌,2、反射性引起神經(jīng)垂體釋放縮宮

4、素,（二）影響乳汁分泌的因素,吸吮是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵不斷排空乳房，也是維持乳汁分泌的一個(gè)重要條件產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)婦睡眠產(chǎn)婦情緒產(chǎn)婦健康狀況,,,（四）乳　汁,三、循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化,血容量：產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)增加15%～25%產(chǎn)后2～3周恢復(fù)至未孕狀態(tài)高凝狀態(tài)：產(chǎn)后3～4周內(nèi)降至正常血液的變化RBC、HGB：WBC： PLT： RBC沉降率：,四、消化系統(tǒng)的變化,口渴，喜進(jìn)流食或半流食 胃酸中鹽酸分泌減少

5、 妊娠期胃腸肌張力及蠕動(dòng)力減弱 易便秘,五、泌尿系統(tǒng)的變化,妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分經(jīng)腎排出妊娠期發(fā)生的腎盂及輸尿管擴(kuò)張尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加殘余尿增加及尿潴留：,六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化,分娩后，E、P急劇下降，胎盤生乳素驟降，PRL：哺乳產(chǎn)婦：于產(chǎn)后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁時(shí)催乳激素明顯增高不哺乳產(chǎn)婦：產(chǎn)后2周降至非孕水平月經(jīng)復(fù)潮：不哺乳產(chǎn)婦：6～10周哺乳產(chǎn)婦：延遲或哺乳期一直不來(lái)潮排 卵

6、：不哺乳產(chǎn)婦：平均10周哺乳產(chǎn)婦：4～6個(gè)月,七、腹壁的變化,第二節(jié) 產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn),（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓（二）子宮復(fù)舊（三）產(chǎn)后宮縮痛 （四）惡露(Lochia)（五）褥汗,（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓,體溫： 脈搏： 呼吸： 血壓：,（二）子宮復(fù)舊,（三）產(chǎn)后宮縮痛（afterpains),在產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛 產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日自然消失　經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)　剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多見(jiàn)

7、　哺乳時(shí)加重（哺乳時(shí)反射性縮宮素分泌增多）,（四）惡露(Lochia),1 血性惡露(lochia rubra)　2 漿液惡露(lochia serosa) 　3 白色惡露(lochia alba),,惡露量及持續(xù)時(shí)間,正常惡露有血腥味，無(wú)臭味，持續(xù)4～6周總量250～500ml，個(gè)體差異較大若子宮復(fù)舊不全，或?qū)m腔內(nèi)殘留胎盤、多量胎膜，或合并感染時(shí)，惡露量增多，血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，并有臭味。,（五）褥　汗,產(chǎn)褥早期，皮膚排

8、泄功能旺盛，排出大量汗液夜間睡眠和初醒時(shí)明顯產(chǎn)后1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn),第三節(jié) 產(chǎn)褥期處理,產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的處理飲食警惕產(chǎn)后尿潴留重視便秘觀察子宮復(fù)舊及惡露會(huì)陰處理乳房護(hù)理觀察情緒變化,產(chǎn)后2小時(shí)處理,產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)后心力衰竭等嚴(yán)密觀察血壓、脈搏嚴(yán)密觀察陰道出血量：彎盤收集嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，注意宮底高度、膀胱充盈否,如發(fā)現(xiàn)宮縮乏力——按摩、宮縮劑如陰道流血不多，但宮縮不良，宮底上升

9、——宮腔積血——擠壓宮底排出積血、宮縮劑肛門墜脹感——陰道后壁血腫——肛查確診、處理協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳產(chǎn)后2小時(shí)一切正常——送回病室，注意巡視,腹壁子宮按摩法,腹部-陰道雙手壓迫子宮法,飲食警惕產(chǎn)后尿潴留重視便泌觀察子宮復(fù)舊及惡露,會(huì)陰處理乳房護(hù)理,乳房異常情況處理,乳脹：乳汁不足：退奶：乳頭皸裂：,觀察情緒變化,產(chǎn)婦精神極度放松對(duì)哺育嬰兒擔(dān)心因身體不適所致的情緒不穩(wěn)定，可表現(xiàn)為輕度抑郁,第四節(jié) 產(chǎn)褥期保健,飲食起

10、居適當(dāng)活動(dòng)，產(chǎn)后健身操計(jì)劃生育指導(dǎo)產(chǎn)后檢查,目的：防止產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥，促進(jìn)產(chǎn)后 生理功能恢復(fù),專業(yè)詞匯,產(chǎn)褥期( puerperium )子宮復(fù)舊( involution of uterus )初乳( colostrum )泌乳熱（ breast fever)惡露（lochia）血性惡露（lochia rubra）漿性惡露（lochia serosa）白色惡露（lochia alba）子宮復(fù)舊不全（sub

11、involution）,異 常 產(chǎn) 褥,,第一節(jié) 產(chǎn)褥感染,產(chǎn)褥感染（puerperal infection)：指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染，發(fā)病率為6％。產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity)：分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，用口表每日測(cè)量體溫4次，有2次≥38℃。,產(chǎn)褥病率,產(chǎn)褥感染乳腺充盈及急性乳腺炎：常引起暫時(shí)的體溫升高，但很少超過(guò)39.0℃,很少持續(xù)24小時(shí)但隨之而來(lái)的細(xì)菌性乳腺炎將超

12、過(guò)24小時(shí)上呼吸道感染泌尿系統(tǒng)感染血栓性靜脈炎,（一）誘因,產(chǎn)前：營(yíng)養(yǎng)不良，貧血；慢性疾病如糖尿病和惡性腫瘤；產(chǎn)婦個(gè)人衛(wèi)生條件差；生殖道感染；胎膜早破產(chǎn)時(shí)：滯產(chǎn)；陰道檢查次數(shù)太多；胎膜早破；宮腔內(nèi)胎兒監(jiān)護(hù)；過(guò)度的宮腔內(nèi)操作；手術(shù)產(chǎn)；生殖道損傷；產(chǎn)后出血；胎盤胎膜殘留。,（二）病原體,陰道中常見(jiàn)的菌種,（三）感染途徑,內(nèi)源性感染：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，多數(shù)不致病，當(dāng)?shù)挚沽档偷雀腥菊T因出現(xiàn)時(shí)可致病外源性感染：被污

13、染的用具和器械等造成,,血行感染,粘膜上行感染,淋巴途徑感染,（四）臨床表現(xiàn)及病理,急性外陰、陰道、宮頸炎急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓性靜脈炎膿毒血癥及敗血癥,急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎,急性輸卵管炎,,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎“冰凍骨盆” 血栓性靜脈炎“股白腫”,深部靜脈血栓形成,血栓性靜脈炎,（五）診斷及鑒別診斷,除外引起產(chǎn)褥病率的其他疾病檢查

14、腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，確定感染部位和嚴(yán)重程度輔助檢查：B超、CT確定病原體：病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異性抗體檢測(cè),（六）治療,支持療法清除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流抗生素應(yīng)用血栓性靜脈炎：保守治療為主抗菌藥物和肝素抗凝,（七）預(yù)防,加強(qiáng)孕期保健分娩期產(chǎn)褥期處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素,第二節(jié) 晚期產(chǎn)后出血,定義：分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血持續(xù)少量出血，然后大量出血一次性的急劇大量出血,（一）

15、病因與臨床表現(xiàn),胎盤胎膜殘留蛻膜殘留子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)其他：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等,（二）診斷,病史與體征輔助檢查,病例,患者陳××，22歲，住院號(hào)636515，孕1產(chǎn)1孕40周，因相對(duì)性頭盆不稱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中子宮下段切口左側(cè)撕裂予縫合。術(shù)后一直有少許陰道流血，分泌物不多，無(wú)氣味，無(wú)發(fā)熱。剖宮產(chǎn)術(shù)后第34d突然大量陰道出血，伴失血性休克。“以晚期產(chǎn)

16、后出血、失血性休克”入院，予抗休克、輸血、抗感染、加強(qiáng)宮縮治療，血壓好轉(zhuǎn)后B超檢查：子宮稍大，子宮下段切口未見(jiàn)異常，盆腔未見(jiàn)異常。,術(shù)中見(jiàn)子宮下段切口左側(cè)角造影劑外溢，考慮子宮動(dòng)脈上行支破裂,（三）治療,廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持療法疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全者，刮宮。疑有剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口裂開(kāi)者腫瘤,第三節(jié) 產(chǎn)褥期抑郁癥(postpartum depression),定義：產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥

17、期精神綜合征中最常見(jiàn)的類型。國(guó)外報(bào)道發(fā)病率高達(dá)50％，通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)癥狀。,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須具備前2條情緒抑郁對(duì)全部或多數(shù)活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅體重顯著下降或增加失眠或睡眠過(guò)度精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯疲勞或乏力遇事皆感毫無(wú)意義或自罪感思維力減退或注意力潰散反復(fù)出現(xiàn)死亡想法,（二）治療,治療心理治療藥物治療預(yù)防預(yù)后,第四節(jié) 產(chǎn)褥中暑（puerperal heat

18、stroke),定義：在產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境中，體內(nèi)余熱不能及時(shí)散發(fā)引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，表現(xiàn)為高熱，水、電解質(zhì)紊亂，循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。,（一）病因及臨床表現(xiàn),病因人體正常的體溫調(diào)節(jié)產(chǎn)褥中暑時(shí)體溫調(diào)節(jié)紊亂臨床表現(xiàn),（二）治療,迅速降溫及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒立即改變高溫和不通氣環(huán)境,專業(yè)詞匯,產(chǎn)褥感染（puerperal infection）產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity）晚