婦產(chǎn)科學(xué)12章正常分娩

1、全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)衛(wèi)生部規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用,《婦產(chǎn)科學(xué)》(第2版)配套課件,主編：豐有吉 沈鏗,第十二章 正常分娩（Normal Labor）,正常分娩定義與分類,【定義】妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物,從臨產(chǎn)開始至全部從母體娩出的過程稱分娩?！痉诸悺吭绠a(chǎn)：妊娠滿28～不滿37足周（196 ～ 258日）期間分娩足月產(chǎn)：妊娠滿37周～不滿 42足周（259

2、 ～ 293日）期間分娩過期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后（294日及294日以上）期間分娩,,第十二章 正常分娩,,決定分娩的因素,產(chǎn)力,,精神,,產(chǎn)道,,胎兒,,第十二章 正常分娩,產(chǎn) 力,【產(chǎn)力】將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量包括：子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力,第十二章 正常分娩,產(chǎn) 力,【子宮收縮力】 臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿整個(gè)分娩過程中，特點(diǎn)包括節(jié)律性、對(duì)稱性、極性,第十二章 正常分

3、娩,子宮收縮力,【子宮收縮力的節(jié)律性】 每次宮縮由弱至強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期,,臨產(chǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖,第十二章 正常分娩,子宮收縮力,【子宮收縮力的對(duì)稱性和極性】正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部迅速向子宮底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個(gè)子宮。宮縮以子宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱，子宮底部收縮力的強(qiáng)度是子宮下段的2倍。

4、,,第十二章 正常分娩,產(chǎn) 力,【縮復(fù)作用】 宮縮時(shí)，子宮體部肌纖維短縮變寬，間歇期不能恢復(fù)到原來的長(zhǎng)度使宮腔縮小，宮頸管消失及宮口擴(kuò)張。,第十二章 正常分娩,產(chǎn) 力,【腹壁肌及膈肌收縮力】第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出?！靖靥峒∈湛s力】第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露部?jī)?nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出。,第十二章 正常分娩,產(chǎn) 道,產(chǎn)道是胎兒娩出的通道分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分

5、,,第十二章 正常分娩,骨產(chǎn)道,骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)與分娩有密切的關(guān)系，重要標(biāo)志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度,第十二章 正常分娩,骨盆入口平面,入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切入口橫徑：兩髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm，與分娩有重要關(guān)系入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75c

6、m,,第十二章 正常分娩,中骨盆平面,中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,,圖7-4,,第十二章 正常分娩,骨盆出口平面,出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離正常值平均11.5cm 出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）兩坐骨結(jié)節(jié)間徑的距離正常值平均9cm,,圖7-5,,第十二章 正常分娩,骨盆出口平面

7、,出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,,第十二章 正常分娩,骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸（pelvic axis）連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸娩出骨盆傾斜度

8、（inclination of pelvis）婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°,第十二章 正常分娩,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道、外陰和盆底組織構(gòu)成的彎曲管道。,第十二章 正常分娩,子宮下段形成,非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm臨產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)7-10cm,第十二章 正常分娩,宮頸的變化,宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是頸管消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮

9、頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時(shí)達(dá)10cm,第十二章 正常分娩,胎兒因素,胎兒大?。簺Q定分娩的重要因素之一 胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界空隙較大處為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）,第十二章 正常分娩,胎頭徑線,雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離妊娠足月時(shí)平均約9.3cm枕額徑：鼻根至枕骨隆突的距離妊娠足月時(shí)平均約11.

10、3cm,,第十二章 正常分娩,胎頭徑線,枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方的距離妊娠足月時(shí)平均約9.5cm胎兒俯屈后以此徑線通過產(chǎn)道枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離妊娠足月時(shí)平均約13.3cm,,第十二章 正常分娩,胎兒因素,縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露,第十二章 正常分娩,分娩機(jī)制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的

11、一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。,第十二章 正常分娩,先兆臨產(chǎn),出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn) (false labor) 胎兒下降感（lightening）見紅（show）,第十二章 正常分娩,臨產(chǎn)的診斷,規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘。同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。,第十二章 正常分娩,枕先露分娩機(jī)制,銜接 (engagement) 下降 (descent

12、) 俯屈 (flexion) 內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation) 仰伸 (extention) 復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation)胎兒娩出,必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過程。,第十二章 正常分娩,正常產(chǎn)程和分娩,總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程 (first stag

13、e of labor)： 宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。第二產(chǎn)程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時(shí)。第三產(chǎn)程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。,第十二章 正常分娩,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果,第十二章

14、正常分娩,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時(shí),第十二章 正常分娩,產(chǎn)程觀察及處理,可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程,第十二章 正常分娩,1.子宮收縮和胎心,產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間，強(qiáng)度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo)，同時(shí)可記錄胎心變化，也可用聽診器聽胎心。

15、外監(jiān)護(hù)（external electronic monitoring） 內(nèi)監(jiān)護(hù)（internal electronic monitoring）同時(shí)建議用Montevideo單位評(píng)估有效宮縮其計(jì)算方法計(jì)數(shù)10分鐘內(nèi)每次宮縮峰值壓力（mmHg）減去基礎(chǔ)宮內(nèi)壓力（mmHg）后的壓力差之和；或取宮縮產(chǎn)生的平均壓力（mmHg）×宮縮頻率（10分鐘內(nèi)宮縮次數(shù)）,第十二章 正常分娩,2.宮口擴(kuò)張及胎頭下降,宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為

16、潛伏期和活躍期）：潛伏期：臨產(chǎn)后出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)活躍期：宮口擴(kuò)張3cm至宮口開全。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)。活躍期又分為3期：加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1.5小時(shí)；最快加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)；減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度,第十二章 正常分娩,3.其他,胎膜破裂：立

17、即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間 精神安慰血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次飲食與活動(dòng)：鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分,第十二章 正常分娩,3.其他,排尿與排便：鼓勵(lì)每2～4小時(shí)排尿一次肛門檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者,第十二章 正常分娩,第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn),未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏

18、氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出,第十二章 正常分娩,產(chǎn)程觀察及處理,密切監(jiān)測(cè)胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復(fù)的宮縮時(shí)屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備,第十二章 正常分娩,第二產(chǎn)程,第十二章 正常分娩,接 產(chǎn),會(huì)陰撕裂誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過

19、大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟,第十二章 正常分娩,,,,會(huì)陰切開,會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會(huì)陰切開術(shù)包括：會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)會(huì)陰正中切開術(shù),第十二章 正常分娩,臍帶繞頸,若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶,第十二章 正常分娩,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高

20、達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長(zhǎng)陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,第十二章 正常分娩,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze’s mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。,母體面娩出式（Duncan’s mechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。,第十二章 正常分娩,

21、胎盤剝離方式,第十二章 正常分娩,產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ）,清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評(píng)分（Apgar score）及其意義：一分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評(píng)分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切新生兒阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好,第十二章 正常分娩,新生