心靈健康勝於財(cái)寶無數(shù)

1、心靈健康勝於財(cái)寶無數(shù),私立高雄醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系畢業(yè)美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)碩士臺(tái)灣精神醫(yī)學(xué)會(huì)永久會(huì)員暨?？漆t(yī)師臺(tái)灣兒童青少年精神醫(yī)學(xué)會(huì)?？漆t(yī)師臺(tái)灣老年醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員暨?？漆t(yī)師國(guó)立臺(tái)中師範(fàn)學(xué)院特教系兼任講師國(guó)立陽明大學(xué)精神醫(yī)學(xué)臨床副教授國(guó)立國(guó)防大學(xué)精神醫(yī)學(xué)臨床副教授臺(tái)中榮民總醫(yī)院精神科主治醫(yī)師林 志 堅(jiān) 醫(yī) 師Chih-Chien Lin, MD. MPH.,注意力缺損過動(dòng)癥,I. 注意力缺損 (Inattention)粗

2、心大意、在學(xué)業(yè)或工作上常粗心犯錯(cuò)注意力無法持續(xù)於固定的工作或活動(dòng)對(duì)他講話時(shí)，顯得心不在焉難以遵從指示將工作從頭到尾做完(不是故意唱反調(diào))難以將工作及活動(dòng)組織整理好常逃避要花心思及腦力的活動(dòng)丟三丟四，連每日必備的作業(yè)、鉛筆、文具也不例外容易被外界刺激所吸引忘東忘西,注意力缺損過動(dòng)癥,II. 過 動(dòng) (Hyperactivity)很難乖乖坐著，總是手、腳、身體動(dòng)個(gè)不停不論是課堂上或其他場(chǎng)合，總是坐不住不計(jì)場(chǎng)合，總是跑來

3、跑去、爬上爬下沒有辦法靜靜地玩常常蓄勢(shì)待發(fā)，準(zhǔn)備做些什麼話很多,III. 易衝動(dòng) (Impulsivity)問題還沒有問完，就先搶著回答急性子，耐不住排隊(duì)等待常常打斷別人的談話或活動(dòng),注意力缺損過動(dòng)癥,診斷亞型：注意力缺失/過動(dòng)疾患，複合型注意力缺失/過動(dòng)疾患，主要為不注意型 (ADD)注意力缺失/過動(dòng)疾患，主要為過動(dòng)－易衝動(dòng)型相關(guān)資料：學(xué)齡兒童約佔(zhàn)3~5%男比女為4~9:1大多在成年後逐漸緩解，但有些個(gè)案仍有

4、殘留癥狀,注意力缺損過動(dòng)癥的診斷,美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)精神疾患診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV, 1994) 主要是根據(jù)現(xiàn)象學(xué)診斷(Phenomenology)必須是在7歲以前發(fā)病。必須有兩大類癥狀各至少六項(xiàng)以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀持續(xù)達(dá)六個(gè)月以上。在兩個(gè)或以上不同場(chǎng)所(如學(xué)校、家裡、工作場(chǎng)所)，並造成社會(huì)、學(xué)業(yè)、職業(yè)功能上的損害。不是其他發(fā)展性疾患、精神疾病所引起的。,病 因,造成『過動(dòng)兒』的病因是多樣性的，絕大多數(shù)的孩子在接受腦部的檢查時(shí)，

5、並不能發(fā)現(xiàn)有明顯的結(jié)構(gòu)性損傷。第一次世界大戰(zhàn)前後，學(xué)者即發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎(Viral encephalitis)痊癒後的個(gè)案，有注意力欠缺、協(xié)調(diào)失當(dāng)、過動(dòng)等癥狀。在1940年代左右學(xué)者大都將『過動(dòng)癥』歸咎於輕微腦傷(Minimal brain damage)、腦功能失調(diào)(Minimal brain dysfunction)、腦覺醒閾值異常(Abnormal arousal level)、神經(jīng)生理異常(Abnormal neurophy

6、siology)等等,病 因,遺傳因素 Genetic factors腦部損傷 Brain damage神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì) Neurochemical factors神經(jīng)生理因素 Neurophysiological factors心理社會(huì)因素 Psychosocial factors,病 因,生理因素（個(gè)人體質(zhì)）是過動(dòng)癥的主因環(huán)境及心理因素則影響其外在表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,Receptors,,,Synapse,,Transporter,,,,Noradrenaline Dopamine,注意力不足過動(dòng)癥的神經(jīng)化學(xué)生理,,,注意力缺損過動(dòng)癥的藥物治療,臺(tái)中榮民總醫(yī)院精神科林志堅(jiān) 醫(yī)師,生物治療 Biological therapies,定義：不同於社會(huì)心理治療（Psychosocial therapy），直接針對(duì)生理（肉體）採(cǎi)取的治療方式，例如；立體神經(jīng)定位手術(shù)、電痙攣治療、藥物治療

8、（Pharmacotherapy）藥物治療在過去數(shù)十年來有長(zhǎng)足進(jìn)步，藥物治療在兒童精神疾病的治療佔(zhàn)有重要角色，已經(jīng)成為最重要的生物治療模式。,生物治療 Biological therapies,針對(duì)不同精神癥狀或疾病有不同的治療方式藥物治療 Psycho-pharmacotherapy：其他肌體治療：電痙攣治療 Electroconvulsive therapy神經(jīng)外科手術(shù)治療 Neurosurgery,精神醫(yī)學(xué)發(fā)展史 ( 1

9、845~1960 ),精神醫(yī)學(xué)發(fā)展史 ( 1845~1960 ),藥物治療的時(shí)機(jī),單獨(dú)使用藥物治療合併心理社會(huì)治療（包括：行為治療、認(rèn)知治療、家族治療、特殊教育等）通常以合併生物治療（Biological therapy）與心理社會(huì)治療（Psychosocial therapy）的模式較多，兩者並不互相排斥,精神治療藥物分類,抗精神病劑Antipsychotics抗憂鬱劑Antidepressants抗焦慮劑Anxioly

10、tics情緒穩(wěn)定劑Mood stablizers安眠劑Hypnotics衝動(dòng)控制劑 Impulse control其他製劑 Others,藥物治療的原則 Principles of Pharmacotherapy,有效性與安全性 Efficacy and Safety藥物治療必須能有效緩解臨床癥狀 Relief of clinical symptoms /signs必須安全（沒有副作用）Safety /Advers

11、e effects有效與安全的評(píng)量Risk/Benefit ratio analysis藥物治療的方便性 Convenience藥物治療的費(fèi)用 Cost,藥物治療的原則,藥物治療的目的在幫助孩子的腦神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定，改善兒童的注意力，而不是使孩子鎮(zhèn)靜,臨床藥物治療的步驟,正確診斷 Diagnostic evaluation臨床癥狀（目標(biāo)癥狀）的評(píng)量 Symptoms measure有效性與安全性的評(píng)量Risk/Benefit ra

12、tio analysis訂定合理的治療計(jì)畫 Establishment of therapeutic contract定期追蹤評(píng)估 Periodic reevaluation終止或結(jié)束治療 Termination and tapered drug withdrawal,兒童藥物治療的特點(diǎn),藥物動(dòng)力學(xué) Pharmacokinetics兒童並不是成年人的縮小版就肝臟與體重的比例而言，三歲左右的兒童約比成年人高40~50%，六歲左右

13、約比成年人高30%相對(duì)於成年人，兒童的肝臟佔(zhàn)全身的比例較高、腎臟代謝速率比較快、身體脂肪的比例較低。兒童的藥物治療不論在藥物的吸收、體內(nèi)的分佈、蛋白質(zhì)的結(jié)合、藥物代謝與藥物排除，均予成年人有相當(dāng)差異。兒童的治療劑量，需要由專科醫(yī)師審慎評(píng)估與調(diào)整,兒童藥物治療的特點(diǎn),對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響 Developmental toxicity藥物治療可能對(duì)於兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、認(rèn)知功能、社會(huì)功能與情緒行為等產(chǎn)生複雜的影響藥物治療往往需要維持許多年

14、，除了短期的效應(yīng)之外，更需要考慮長(zhǎng)期治療的安全性與可能的副作用,兒童藥物治療的特點(diǎn),兒童藥物治療的特殊考量由於大多數(shù)藥廠並不願(yuàn)意投注龐大的人力與經(jīng)費(fèi)，來取得官方衛(wèi)生主管單位（例如：FDA, Food and drug administration, USA）在兒童適應(yīng)癥（Indications）的認(rèn)證，所以小兒科的藥物治療，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)所謂「非適應(yīng)癥使用」（Unapproved of off label use）的情形。兒童?？漆t(yī)師在

15、開立處方時(shí)，必須審慎考量臨床用藥的有效性與安全性，並充分與家屬溝通，而非完全遵循官方許可之藥品「適應(yīng)癥」,兒童精神藥物治療的適應(yīng)癥,注意力缺損過動(dòng)癥 Attention-Deficit /Hyperactivity disorder土瑞氏癥 Tourette’s disorder分離焦慮 Separation anxiety disorder強(qiáng)迫癥 Obsessive-compulsive disorder情感性精神病 Mood

16、 disorders（憂鬱癥、躁鬱癥）精神分裂癥 Schizophrenia,智能不足 Mental retardation學(xué)習(xí)障礙 Learning disability自閉癥 Autistic disorder品行疾患 Conduct disorder夜尿 Enuresis飲食障礙 Eating disorder（厭食癥、暴食癥）睡眠障礙 Sleep terror and sleepwalking disorders,

17、過動(dòng)癥的藥物治療,中樞神經(jīng)興奮劑，如：利他能。 (Dextroamphetamine, Methylphenidate, Pemoline)抗憂鬱劑 (Antidepressants: Fluoxetine, Sertraline, Imipramine, Desipramine, Nortriptyline)情緒穩(wěn)定劑 (Mood stablizer)抗焦慮劑 (Anxiolytics)Clonidine, Beta-bloc

18、ker, Antipsychotics, Cholinergic agents 等,中樞神經(jīng)興奮劑,首選藥物(Drugs of choice)：低劑量中樞神經(jīng)興奮劑對(duì)於改善注意力有明顯效果(約70~80%)，例如：利他能 Ritalin (Methylphenidate)應(yīng)遵循醫(yī)師指示使用，並定時(shí)評(píng)估兒童癥狀的變化情形當(dāng)?shù)蛣┝恐袠猩窠?jīng)興奮劑使用反應(yīng)不佳，再考慮其他用藥。,Methylphenidate 的作用,減少ADHD的核心癥狀

19、減少伴隨ADHD的負(fù)向行為增進(jìn)課業(yè)學(xué)習(xí)成績(jī)改善人際關(guān)係互動(dòng)沒有成癮性減少青少年期的藥物濫用,Methylphenidate 的作用,藥物療效與血中濃度成線性相關(guān)可能的副作用：胃口變差、失眠、頭痛、胃痛、延遲入眠可能對(duì)於體重增加有負(fù)面影響，但對(duì)於身高增加則否必要時(shí)可以嘗試 Drugs Holiday,Multicentre Study: 副作用評(píng)估,,CONCERTA®PlaceboAdverse Event

20、*(n = 106)(n = 99)Headache14%10%Stomach ache7% 1%Vomiting4% 3%Loss of appetite4%0%Dizziness2%0%Insomnia4%1%Upper respiratory tract infection8%5%Cough increased4%2%Pharyngitis4%3%Sinusitis3%

21、0%*Regardless of causality,,,,,Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892,Concerta®普遍耐受性佳:,中樞神經(jīng)興奮劑,Methylphenidate立即釋放型 Immediate-Release (Ritalin)使用劑量： 5~60 mg/day, Max 80 mg/day開始作用時(shí)間：20~60 min血中濃度最高時(shí)間：2

22、hours作用時(shí)間：3~6 hours濃度：大腦＞血液主要代謝物：Ritanilic acid （由尿液排出）,低劑量中樞神經(jīng)興奮劑的使用,利他能(Ritalin)：國(guó)內(nèi)關(guān)於注意力缺損過動(dòng)癥(ADHD)最常用的製劑約70~80%的過動(dòng)癥兒童可以有效改善過動(dòng)癥狀對(duì)於青春期的過動(dòng)癥患者，仍然有療效可以有效提昇注意力、專注度、處理速度，改善記憶力與認(rèn)知功能 建議劑量：0.5~1mg/Kg/Day隨著體重增加，可能需要增加劑量，

23、並不是藥物依賴有效作用時(shí)間約3~6小時(shí),低劑量中樞神經(jīng)興奮劑的使用,使用方式：每天早晨使用，必要時(shí)中午與下午再多服用一次，例如：8:00；12:00；16:00避免夜間使用，以免影響睡眠副作用：影響胃口、睡不著覺、焦躁不安等（研究顯示，藥物治療並不會(huì)影響孩子的最終身高體重）「土瑞氏癥或其他抽動(dòng)癥」患者的癥狀有可能惡化（動(dòng)作與聲音變多）假日不需要集中注意力時(shí)，可以暫時(shí)停藥（Drug-Holiday）應(yīng)遵循醫(yī)師指示使用，任意停藥

24、極可能癥狀復(fù)發(fā),立即釋放劑型的限制,療效不足服藥遵從性隱私的保護(hù)父母─老師─子女的衝突藥物濫用的可能性,理想的治療藥物,良好的療效 Efficacy每天只服用一次 Once per day藥效迅速 Rapid onset血中濃度穩(wěn)定 Smooth plasma profile12小時(shí)左右的藥效不具有成癮性,中樞神經(jīng)興奮劑,Methylphenidate持續(xù)釋放型 Sustained-ReleasedRitalin

25、SR延長(zhǎng)釋放型 Extended-ReleasedConcerta,延長(zhǎng)釋放劑型 Extended-Released,ConcertaOnce dailyDuration: 12 hoursRitalin LA, Metadate CD (Available only in USA)Once dailyDuration: 8~10 hoursAdderall XR (Available only in USA)Onc

26、e dailyD-amphetamine and L-amphetamineEfficay, similar to MPH bid,延長(zhǎng)釋放劑型 Extended-Released,維持一整天的療效持續(xù)穩(wěn)定的血中濃度減少對(duì)服藥的負(fù)面心理增進(jìn)服藥遵從性減少濫用的可能性耐受性較佳,藥物動(dòng)力學(xué) Pharmacokinetics,在30-60分鐘內(nèi)開始緩解ADHD癥狀 1-2小時(shí)內(nèi)達(dá)到起始最高濃度主要經(jīng)肝代謝由尿液排出,Con

27、certa?,Package:30 顆 / 瓶, 18mg / 顆; 36mg/顆 Storage: 貯存於25℃,可容許貯存於15-30℃ 藥瓶要嚴(yán)密蓋緊,「維持治療」是另一種「藥物成癮」嗎？,過動(dòng)癥與合併癥的治療,ADHD 合併品行疾患Conduct disordersOppositional defiant disorders建議治療方式：低劑量中樞神經(jīng)興奮劑合併認(rèn)知行為治療考慮使用 Clonidine,過動(dòng)

28、癥與合併癥的治療,ADHD 合併憂鬱癥Depression優(yōu)先考慮使用抗憂鬱劑ADHD 合併躁鬱癥Mania優(yōu)先考慮使用情緒穩(wěn)定劑ADHD 合併學(xué)習(xí)障礙Learning disability中樞神經(jīng)興奮劑合併特殊教育,過動(dòng)癥與合併癥的治療,ADHD 合併TicsMotor or Vocal Tics, Tourette’s syndrome中樞神經(jīng)興奮劑合併使用Antipsychotics or Clonidine