牙周手術(shù)治療

1、牙 周 病,四川省人民醫(yī)院口腔科 周村,牙周病致病菌,與牙周病有關(guān)的特殊微生物 *證據(jù)充分的致病菌 A.a、P.g *中等證據(jù)的致病菌 福氏類桿菌、直腸彎曲菌、核梭桿菌、中間普氏菌、微小消化鏈球菌、中間鏈球菌、牙密螺旋體,有關(guān)病因的討論,致病菌具多種基因型多克隆感染內(nèi)源性 感染調(diào)整口腔菌群平衡,致病菌具相同基因型克隆感染外源性 感染切斷傳播途徑，消除傳染源,牙周病發(fā)

2、展進(jìn)程,過去概念慢性進(jìn)行性疾病持續(xù)緩慢發(fā)展模式,現(xiàn)代概念急性發(fā)作和緩解期交替的過程隨機爆發(fā)模式,牙周病的活動性,判斷活動期的客觀指標(biāo)其他參考指標(biāo)*微生物學(xué)：P.g、A.a檢出率增加*齦溝液：PGE2水平增高*臨床檢查：反復(fù)探診出血,牙周病的新分類,（1999牙周病分類國際會議）,一 牙齦病,A 菌斑引起的牙齦?。òl緣炎、青春期齦炎、妊娠期齦炎、藥物性齦病、營養(yǎng)缺乏性齦病等）B 非菌斑引起的牙齦?。ㄌ厥饩⒄婢?、

3、病毒、螺旋體等的感染，系統(tǒng)病的表征，遺傳病、化學(xué)及物理損傷、異物反應(yīng)等）,,二、慢性牙周炎 A 局限性 B 彌漫性三、侵襲性牙周炎 A 局限性 B 彌漫性四、全身病表征的牙周炎 A 血液病 B 遺傳性疾病 C 其他五、壞死性牙周病 A壞死性潰瘍性齦炎 B壞死性潰瘍性牙周炎六、牙周膿腫七、伴牙髓病變的牙周炎八、

4、先天或后天畸形,牙周病的危險因素,牙周病的危險因素可分為兩類 *先天性危險因素 *獲得性/環(huán)境危險因素,先天性危險因素,種族因素性別因素基因/遺傳因素,獲得性/環(huán)境危險因素,口腔衛(wèi)生狀況年齡吸煙社會經(jīng)濟狀況某些全身疾病如糖尿病某些微生物感染如P.g、A.a等,特定染色體的特異基因位點與牙周炎易感性相關(guān),免疫球蛋白IgG2基因型免疫球蛋白IgG2Fc受體基因型白細(xì)胞介素1（IL-1β ）基因型

5、TNF-α基因型維生素D受體（VDR）基因,牙周病與全身健康的關(guān)系,,牙周炎對全身疾病的影響,1. 心腦血管系統(tǒng) *急性或亞急性心內(nèi)膜炎： 10-30%與牙源性感染或牙科治療有關(guān) *急性心肌梗死： 患牙周炎者比無牙周炎者高25% *慢性冠心病： 牙周炎者冠心病的幾率為牙周正常者的1.4倍 *腦卒中： 牙周炎者腦卒中幾率為牙周正常者的2.1倍,,2.低體

6、重兒和早產(chǎn)： *患重癥牙周炎的孕婦發(fā)生PLBW的危險率為牙周正常孕婦的7.5倍 *動物實驗：胎鼠體重比對照組低25% *早產(chǎn)婦羊水中PGE2水平急劇增高,,3.消化道疾病 幽門螺桿菌（HP） *慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌的致病菌 *牙菌斑為HP“儲庫” *牙周炎患者HP檢出率高于健康者4.呼吸道疾病 口腔衛(wèi)生差者患慢性肺部感染及肺功能降低的幾率比較好者高1.77倍 *敗血性肺栓塞

7、膿液中分離出中間型鏈球菌 *A.a和A .I混合感染引起壞死性肺炎,可能機制,細(xì)菌直接入侵細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)擴散引起機體免疫反應(yīng)和炎癥,牙周手術(shù)治療,,,牙周手術(shù)發(fā)展簡史（一）切除性手術(shù) 目的：切除病變的組織及壞死牙槽骨（二）重建性手術(shù) 目的：使牙周袋變淺，恢復(fù)生理外形（三）再生性手術(shù) 目的：獲得新附著,牙周手術(shù)治療基本原則,,,手術(shù)目的 1、徹

8、底清除病變組織及根面菌斑、牙石 2、消除牙周袋，使變淺或恢復(fù)正常 3、修整軟硬組織，建立生理性牙齦外形 4、促進(jìn)牙周組織修復(fù)和再生 5、恢復(fù)美觀功能需要,,手術(shù)治療時機 經(jīng)基礎(chǔ)治療2~3個月后牙石和菌斑已除盡，軟組織堅韌且出血減少，口腔衛(wèi)生狀況良好，并有下列任一種情況應(yīng)采用手術(shù)治療： 1、牙周袋仍大于5 mm，探診出血或溢膿 2、

9、牙槽骨外形不規(guī)則，需手術(shù)修整或植骨 3、根分叉病變,,選擇手術(shù)方法的要素1、牙周袋的類型、深度、范圍2、有無根分叉病變3、骨吸收的類型、范圍4、附著齦的寬度,,手術(shù)禁忌證1、局部炎癥或病因未消除2、患者不能進(jìn)行較好的自我菌斑控制3、患有全身系統(tǒng)性疾病且未得到控制或因全身病情不能承受手術(shù)者4、吸煙量多者,,手術(shù)基本要點1、術(shù)前準(zhǔn)備 A 菌斑控制（醫(yī)生+患者） B 術(shù)前檢查（全身+

10、局部） C 手術(shù)設(shè)計（術(shù)式、骨移植、再生膜） D 手術(shù)同意書簽定,,2、無菌觀念 注意無菌操作，預(yù)防交叉感染3、無痛手術(shù) 有效麻醉，必要時使用鎮(zhèn)靜劑4、減輕創(chuàng)傷5、縫合6、塞治 止血、鎮(zhèn)痛、保護(hù)、固定、防止感染7、術(shù)后護(hù)理 局部護(hù)理：含漱藥物、局部潔治、不能刷牙和咀嚼食物 全身護(hù)理：預(yù)防性使用抗生素、鎮(zhèn)痛藥物備用,牙齦切除術(shù),用手術(shù)的方法切除增生肥大的 牙齦

11、和中等深度的牙周袋，重建牙齦的生理外形和正常的齦溝。,,適應(yīng)證：1、經(jīng)基礎(chǔ)治療后牙齦仍增生肥大2、后牙淺或中等深度骨上袋，袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦寬度足夠者3、齦片覆蓋冠周但位置基本正常的阻生牙，可切除牙齦以利萌出,,非適應(yīng)證1、未經(jīng)基礎(chǔ)治療，牙周炎癥未消除者2、牙周袋過深，袋底超過膜齦聯(lián)合3、牙槽骨病損及形態(tài)不佳需行骨手術(shù)者4、前牙牙周袋，切齦導(dǎo)致牙根暴露,翻瓣術(shù),用手術(shù)方法切除袋內(nèi)壁組織，翻開粘骨膜瓣，根面平整，修整

12、牙槽骨并復(fù)位縫合，促進(jìn)新附著形成。,,適應(yīng)證： 1、經(jīng)基礎(chǔ)治療后牙周袋仍大于5mm且探診出血者 2、牙周袋底超過膜齦聯(lián)合界，不宜作牙周袋切除者 3、有骨下袋形成，需做骨修整或植骨 4、根分叉病變不易刮治干凈者,牙周組織再生,,,再生與修復(fù)再生：是指手術(shù)后有新的牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨形成修復(fù)：可以是長結(jié)合上皮愈合、纖維性愈合、骨固連 或牙根吸收,,影響組織愈合方式的幾種細(xì)胞來源1、牙齦上皮細(xì)胞2

13、、牙齦結(jié)締組織細(xì)胞3、牙周膜細(xì)胞4、牙槽骨來源細(xì)胞,,牙周膜前體細(xì)胞具有分化為成牙骨質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的能力首先占據(jù)根面則形成新附著,,GTR釉原蛋白多肽細(xì)胞生長因子,,引導(dǎo)組織再生（GTR） 利用生物膜引導(dǎo)牙周組織再生的GTR手術(shù)開創(chuàng)牙周外科的新時代,,原理：GTR是將一個物理性的屏障膜置于齦瓣和根面之間，阻止齦上皮和結(jié)締組織與根面接觸，延緩上皮向根方移動，在膜與根面間形成楔狀間隙，促進(jìn)牙周膜前

14、體細(xì)胞優(yōu)先附著于根面，促進(jìn)牙周組織再生。,,膜的種類1、不可吸收膜（如聚四氟乙烯） 特點：結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，相容性好，應(yīng)用較多，療效肯定，需二次手術(shù)取出。2、可吸收膜（如膠原膜、聚乳酸膜等） 特點：可自行降解，不需二次手術(shù),,適應(yīng)證1、窄而深的骨內(nèi)袋（兩壁或三壁）2、足夠牙齦高度的二度根分叉病變,,GTR的療效臨床指標(biāo)：牙周袋變淺，附著水平增加組織學(xué)研究：牙周組織再生GTR與單純翻瓣術(shù)對照研究：療效優(yōu)于翻瓣術(shù),,謝