病歷討論這個產(chǎn)婦怎么了

1、病歷討論：這個產(chǎn)婦怎么了？,湘南學院附屬醫(yī)院 麻醉科王 堅,病情摘要,女性，29歲，孕4產(chǎn)3（順產(chǎn)），宮內(nèi)妊娠40周1天，ROA，單活胎。試管嬰兒。既往體健，否認全身性疾病史。無產(chǎn)后出血史，無過敏及輸血史。入院生命體征正常，身高158厘米，體重62公斤，心肺正常，下肢無水腫。產(chǎn)檢：先露入盆，骨盆外測量24-28-19-9CM。胎兒估重3196克。坐骨結(jié)節(jié)容3橫指，胎監(jiān)正常。輔助檢查：Hb107g/L,余均正常。,診療

2、經(jīng)過,入院后完善檢查，12月26日10:30人工破膜，羊水Ⅰ°污染， （靜滴縮宮素？）。12:35流出大量羊水，Ⅱ°污染，13：57訴發(fā)熱，全身大汗，寒戰(zhàn)，查血壓133/86mmHg，HR111次/分，脈搏氧飽和度80-90%，發(fā)紺，下腹劇痛，四肢無力，視物不清，尚能正確回答，胎心80-100次/分，宮縮強似板狀腹。馬上給予吸氧，硫酸鎂靜滴，此時流出血性羊水，14:00抽搐，口吐白沫，血壓145/112mmHg。急推

3、入手術(shù)室剖宮產(chǎn)。,診療經(jīng)過,此時產(chǎn)婦出現(xiàn)了什么情況？麻醉醫(yī)生這時最需要做的是什么？,診療經(jīng)過,產(chǎn)科疾?。?羊水栓塞？子癇？子宮破裂？胎盤早剝？大出血？仰臥位低血壓？HELLP綜合征？心血管系統(tǒng)疾?。?心肌病，心瓣膜病，心梗？肺栓塞？神經(jīng)系統(tǒng)性疾病：癲癇？腦出血？硫酸鎂快速進入引起？過敏？其他：膿毒血癥，輸血反應，誤吸。（僅限于術(shù)中椎管內(nèi)麻醉時局麻藥中毒，麻醉平面過高，全脊麻?）,診療經(jīng)過,14:06入室，全身發(fā)紺

4、，寒戰(zhàn)，sPO2為80%左右，血壓80/40mmHg,心率115次/分，呼吸>20次/分，面罩吸氧后SPO2為92%。原則：控制呼吸，穩(wěn)定循環(huán)，最快速度剖出新生兒，對癥支持，嚴密監(jiān)測。副腎100ug靜注，開通三管外周靜脈，擴容。左側(cè)位，申請紅細胞，F(xiàn)FP。14:10全麻誘導，切口利多卡因局麻，依托咪酯+肌松+七氟烷吸入，同時消毒鋪巾。14:12氣管插管成功，純氧通氣，氣道峰壓15厘米水柱，給予腎上腺素靜脈注射及泵注維持血壓

5、在100/60mmHg以上，新生兒剖出后（重度窒息）泵入瑞芬太尼，停七氟烷，給予咪達唑侖5毫克，改去甲腎上腺素維持血壓。,診療經(jīng)過,急查血氣分析，血常規(guī)，凝血功能，交叉合血。激素（甲強龍125毫克及地米20毫克）護胃,診療經(jīng)過,第一次血氣分析 （14:34）,診療經(jīng)過,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤早剝證據(jù)，宮腔大量血凝塊約1000ml，宮縮好。此時升壓藥物漸停止能維持正常血壓，仔細縫合未出血后關(guān)腹。縫合前鞘時血壓又突然下降。,診療經(jīng)過,原因：

6、 DIC？ 輸血反應（溶血）？ 大出血？ 容量不足？,診療經(jīng)過,查陰道流出大量不凝血，尿袋內(nèi)新增鮮紅血100ml。凝血功能PT、APTT危急值（電話報告時間約15：10）血小板進行性降低,診療經(jīng)過,檢驗科電話報告時間約15:00,診療經(jīng)過,第二次血氣（15:12）,診療經(jīng)過,產(chǎn)科疾?。?羊水栓塞？子癇？子宮破裂？胎盤早剝？大出血？仰臥位低血壓？HELLP綜合征？心血管系統(tǒng)疾?。?心肌病，心

7、瓣膜病，心梗？肺栓塞？神經(jīng)系統(tǒng)性疾?。喊d癇？腦出血？癔癥？硫酸鎂快速進入引起？藥物過敏？其他：膿毒血癥，輸血反應，誤吸。（僅限于術(shù)中椎管內(nèi)麻醉時局麻藥中毒，麻醉平面過高，全脊麻?）,診療經(jīng)過,緊急討論，考慮羊水栓塞。決定切除子宮。繼續(xù)靜吸復合麻醉。又申請紅細胞，F(xiàn)FP，血小板、冷沉淀。補鈣，適當補堿、利尿。小劑量去甲腎能維持良好血壓。動態(tài)監(jiān)測實驗室檢查。,診療經(jīng)過,第三次血氣（17:07）,診療經(jīng)過,第四次血氣（18

8、:49）,診療經(jīng)過,診療經(jīng)過,在手術(shù)室總時間5小時，失血4000ml左右，尿量1150ml。SPO2 99%，呼氣末二氧化碳35-43mmHg（與同一時間點血氣分析結(jié)果基本相同），氣道壓15cmH2O左右，術(shù)畢帶管入ICU，抽中心靜脈血查羊水成分，第二天各項指標恢復正常，第三天轉(zhuǎn)入普通病房。,診療經(jīng)過,補液輸血總量： 紅細胞16U，F(xiàn)FP200ml，普通血漿150ml×7,血小板12U，冷沉淀18U。晶體3000ml，膠

9、體1000ml，,診療經(jīng)過,,討論,主要診斷及依據(jù)鑒別診斷麻醉處理欠缺的地方成功經(jīng)驗,討論,思考： 羊水栓塞一定要肺動脈高壓嗎？ 羊水栓塞一定要氣道壓高嗎？ 羊水栓塞一定要機械栓塞癥狀嗎？ 羊水栓塞的診斷名是否恰當？,討論,一.羊水栓塞(AFE)： 1 定義：指分娩過程中，羊水物質(zhì)進入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC 等一系列的嚴重癥狀的綜合征。2 病因（至今未完全明了）

10、◆ 羊水中的有形物質(zhì)引起肺動脈栓塞和過敏性休克，促凝物質(zhì)引起DIC◆ 過去認為肺血管機械梗阻導致肺動脈高壓，肺水腫，心衰，低血壓，低血氧，多臟器衰竭?！?近來認為，羊水進入血后引起血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。,討論,◆ 目前認為（爭議的不同觀點）： ◎ AFE并不是IgE參與的I型變態(tài)反應，可能是無抗體參加的過敏樣反應 在反應中異物引起肥大細胞脫顆粒，異常的花生四烯酸產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進入母體血循環(huán)，引

11、起的病理生理改變。 ◎ AFE敏感母體對羊水成分產(chǎn)生抗原抗體反應，免疫補體系統(tǒng)激活、介質(zhì)釋放，導致低氧、 低血壓、低凝血的“三低”臨床綜合征?！衄F(xiàn)有理論不支持單純“機械性梗阻” 學說，故有學者主張稱為“妊娠過敏樣綜合征”，能較好體現(xiàn)目前被廣泛接受的發(fā)病機制和病理生理改變。,討論,◆ 不支持單純“機械性梗阻” 學說的理由（大量臨床觀察、動物研究以及其他證據(jù)證明）： ◎ 大部分正常分娩的未發(fā)生羊水栓塞的產(chǎn)婦血液中能檢出胎兒組織和羊

12、 水成分。 ◎ 病例尸檢約1/4AFE患者血液循環(huán)中未檢測到羊水成分。 ◎ 影像學不支持羊水成分阻塞肺血管 ◎ AFE與單純肺動脈血管床阻塞模型血流動力學改變有很大差別 ◎ 動物試驗將羊水直接注入血液循環(huán)中并沒出現(xiàn)肺動脈高壓、右心衰?！蜓蛩芡耆苡谘褐?，不會引起明顯的肺血管梗阻。 綜合認為：羊水有形成分導致肺血管機械梗阻不是AFE的主要原因。,討論,3 高危因素： ◆ 宮縮過強 ◆ 胎膜早破、人工破膜 ◆ 高

13、齡初產(chǎn) ◆ 過期妊娠、巨大兒 ◆死胎 ◆ 前置胎盤、胎盤早剝,討論,4.臨床表現(xiàn)： ◆ 前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)，煩躁不安，肢體乏力、嘔吐等 ◆ 肺動脈高壓 ◆心衰：呼吸困難、血壓下降、發(fā)紺。 ◆抽搐、意識障礙等。 ◆ 凝血障礙、器官衰竭、心跳呼吸驟停。 ◆ 胎兒宮內(nèi)缺氧。,討論,◆ 注意幾個特點： ◎ 前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克，無法用出血解釋 ◎ 較早出現(xiàn)抽搐及意識障礙 ◎ 癥狀不一定同時出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第

14、二癥狀，再發(fā)展到 第三裝狀 態(tài)，可以休克為主，也可以DIC為主。 ◎可以猝死為主要表現(xiàn) ◎ 胎膜也可以不破裂 ◆國外提出：分娩過程中不明原因的血氧飽和度下降、使用宮縮劑過程中出現(xiàn)過敏樣反應，以上兩點應視為羊水栓塞的表現(xiàn)。,討論,5 病理、實驗室診斷 ◆ 子宮切除標本 、中心靜脈血 有羊水樣物質(zhì) ◆ 尸檢：肺內(nèi)、心、腎、腦羊水成分或形成的微栓 ◆ 過去認為，外周血中找到羊水成分是早期診斷依據(jù) ◆ 現(xiàn)在：外周

15、血無意義,討論,6 診斷（缺乏統(tǒng)一的標準）: ◆ 臨床表現(xiàn)（主要標準）：低氧低血壓低凝血是“金標準”。不一定全部出現(xiàn)。 ◆ 排他性方法 ◆ 免疫介質(zhì)類指標（參考）：越多參考價值可能越大如圍產(chǎn)期出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭、呼吸困難/低氧、DIC和或神志改變?nèi)魏?個表現(xiàn)，排除其他醫(yī)療解釋后應考慮AFE。在肺血管中檢測到任何羊水成分都不在作為AFE的診斷標準。,討論,羊水栓塞需要正名嗎？沿用了這么久的傳統(tǒng)名稱，本文暫且還是叫AFE吧。,討論,

16、二.胎盤早剝 1 病因： ◆ 孕婦血管病變：多有妊娠期高血壓疾病 ◆ 宮腔壓力驟減：胎膜早破，人工破膜 ◆ 機械性因素：外傷等 ◆ 其他：高齡，經(jīng)產(chǎn)婦，子宮肌瘤等,討論,2 病理及病理生理 ◆ 顯性剝離：外出血 ◆ 隱形剝離：內(nèi)出血 ◆ 混合性剝離 ◆ 導致出血、DIC等。,討論,3 最終主要診斷： ◆羊水栓塞 ◆胎盤早剝 ◆ DIC ◆失血性休克,討論,術(shù)中處理欠缺的地方

17、 ◆ 未穿刺中心靜脈：不利于指導補液。 ◆ 未監(jiān)測動脈血壓。 ◆ 還可以更好的協(xié)作。,討論,5 成功的經(jīng)驗： ◆ 運氣,討論,◆運氣,討論,◆ 運氣,討論,◆ 還有一些其他的因素： ◎ 全院各科協(xié)作，術(shù)中以麻醉科為主，術(shù)后以ICU為主。 ◎診斷方向正確，思路清晰，處理及時，恰當。 ◎保溫措施做得很好，未雪上加霜。,討論,6 為什么沒使用肝素？ ◆ 現(xiàn)觀點認為：DIC主