婦科疑難病歷討論

1、婦科疑難病歷討論,,病歷介紹,01,病情及處理,02,問題討論,03,總結(jié),04,目 錄,病歷簡介,AU1床 尹小云 36歲 住院號：01911 患者因“停經(jīng)后突發(fā)意識障礙1小時(shí)?！庇?2月3日 12:55由120接至我院急診科搶救室。接診到病人時(shí)患者神智不清，昏迷狀態(tài)，不能對答，在急救車上予心肺復(fù)蘇處理（心臟按壓3分鐘），在我院急診科繼續(xù)搶救，心臟按壓1分鐘后心跳恢復(fù)，以綠色通道入手術(shù)室行全麻剖腹右側(cè)輸卵管切

2、除術(shù)。術(shù)中清出腹腔積血2500ml，輸懸紅液5U，同型血漿1000ml。術(shù)后送ICU進(jìn)一步治療。ICU予持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，抗炎、止血、抑酸、護(hù)腦、脫水等對癥支持治療。,病歷簡介,12-04神志轉(zhuǎn)清，自主呼吸恢復(fù)正常，血壓正常，予停呼吸機(jī)，并拔除氣管插管，轉(zhuǎn)回婦科。12-06因急性左心衰，并CPR術(shù)后導(dǎo)致肝、腎功能損害，病情重，轉(zhuǎn)入ICU予吸氧、抗感染、抑酸護(hù)胃、護(hù)肝、營養(yǎng)支持等治療12-08床邊彩超提示胸水較多，請胸外科會診治療，

3、行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出較多淡紅色血性液，左側(cè)440ml，右側(cè)550ml，12-11胸片提示右肺高密度影較前稍進(jìn)展，左肺病灶較前吸收，左側(cè)氣胸（肺組織壓縮約10%），雙側(cè)胸腔積液較前稍減少，予拔除胸腔引流管。12-12病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回婦科予抗炎、降壓、霧化、利尿等處理。目前患者病情在逐漸恢復(fù)，但肺部感染仍需要進(jìn)一步控制，腎功能、心功能、肝功能、消化系統(tǒng)功能仍需進(jìn)一步恢復(fù)，血鉀明顯下降需補(bǔ)鉀治療。12-17患者予簽字出院。,診斷：,1、

4、心肺復(fù)蘇術(shù)后2、右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂3、失血性休克（已糾正）4、急性左心衰5、消化道出血6、急性腎損傷7、肝損害8、肺部感染9、腸道真菌感染10、低鉀血癥,病情與處理,早期發(fā)現(xiàn)（心源或非心源）心力衰竭，心衰危險(xiǎn)分層，治療監(jiān)測，預(yù)后評估,,病情與處理,問題討論,1、失血性休克后對機(jī)體有哪些損害，具體表現(xiàn)有哪些？2、中心靜脈壓的測量方法，有何意義？何為補(bǔ)液試驗(yàn)？有何意義？3、急性左心衰的臨床表現(xiàn)？根據(jù)患者情況給予

5、護(hù)理措施？4、急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及觀察要點(diǎn)？有哪些常見的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以反應(yīng)？5、凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及意義？據(jù)據(jù)患者凝血功能情況應(yīng)如何護(hù)理？6、該患者遵醫(yī)性不強(qiáng)，針對患者的病情及遵醫(yī)性，如何做好出院指導(dǎo)？,1、失血性休克后有對機(jī)體哪些損害，具體表現(xiàn)有哪些？,休克是機(jī)體在受到各種強(qiáng)烈致病因子作用后出現(xiàn)的，以組織微循環(huán)血灌流量急劇減少為主要特征的急性血液循環(huán)障礙，致使各重要器官功能障礙和結(jié)構(gòu)損害的一個(gè)全身性病理過程。表現(xiàn)為：

6、1、循環(huán)衰竭：病人出現(xiàn)進(jìn)行性頑固性低血壓，升壓藥難以恢復(fù)；脈搏細(xì)弱而頻速；靜脈塌陷，CVP下降。2、并發(fā)DIC3、重要器官功能衰竭：主要發(fā)生在心、腦、肺、肝、腎等重要器官，病人常因兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官相繼或同時(shí)功能障礙，出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能不全或衰竭而導(dǎo)致死亡。,休克時(shí)重要器官的功能損害,1、腦：早期，由于血液重分布和腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)，保證了腦血液供應(yīng),除了因應(yīng)激引起的煩躁不安外，沒有明顯功能障礙表現(xiàn)。當(dāng)血壓降低到7kPa以下或腦循環(huán)

7、出現(xiàn)DIC時(shí)，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起腦水腫，使腦功能障礙加重。常溫時(shí)循環(huán)完全停止4分鐘，可形成永久性腦損害，但因人而異?！?、心：代償機(jī)制保護(hù)是有限及短暫的　　3、肺：血管活性物質(zhì)，鈣離子在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)外異常分布----肺血管持續(xù)痙攣。　　4、腎：休克時(shí)90%血從皮質(zhì)到髓質(zhì)----皮質(zhì)壞死----腎衰?！　?、肝：休克后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，肝細(xì)胞缺血、壞死?！　?、胰：休克時(shí)，因

8、缺血----水腫或壞死。　　7、胃腸道：粘膜缺血損害----應(yīng)邀性潰瘍?！?、腎上腺：嚴(yán)重不可逆休克時(shí)，一側(cè)或兩側(cè)腎上腺壞死?！　?、造血系統(tǒng)：紅細(xì)胞膜變化使變形----紅細(xì)胞凝聚----微循環(huán)阻塞，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及TXA2/PGF比例失調(diào)----血管內(nèi)凝血----DIC?！　?0、代謝：⑴過度通氣致PaCO2降低 ⑵氧的攝取和利用⑶能量代謝障礙⑷糖代謝 ⑸乳酸堆積⑹氧自由基增高,2、中心靜脈壓的測量方法，有何意義？何為補(bǔ)液試

9、驗(yàn)？有何意義？,中心靜脈壓的意義：對了解血容量，心功能、心包填塞，靜脈張力大小等有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭時(shí)低血容量性還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全。正常值為0.05～0.12Kpa（5～12cmH2O）。測量方法：1.測壓前應(yīng)首先選擇零點(diǎn)，患者平臥時(shí)，測壓管的零點(diǎn)位置應(yīng)定位在患者右側(cè)第四肋腋中線的水平；側(cè)臥位時(shí)，測壓管的零點(diǎn)應(yīng)定位在患者胸骨右緣第3~4肋間水平。2.將測壓管充滿液體，再夾閉

10、三通，使測壓管與中心靜脈相連，待液柱徐徐降至穩(wěn)定時(shí)，其水柱的厘米數(shù)即為中心靜脈壓。補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ML于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。 若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不 全。,,

11、,CVP與BP同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化的意義,3、急性左心衰的臨床表現(xiàn)？根據(jù)患者情況給予護(hù)理措施？,臨床表現(xiàn)如下: （突發(fā)氣促、呼吸困難、情緒緊張、煩躁、恐懼、面色灰白或紫紺，大汗，皮膚濕冷。端坐呼吸、頻繁咳嗽，典型者見咳粉紅色泡沫痰）(1)疲勞乏力(2)呼吸困難(3)急性肺水腫,急性左心衰護(hù)理措施,（一坐二氧三嗎啡，開放靜脈放在前。利尿擴(kuò)管加強(qiáng)心，氣管痙攣氨茶堿。病情監(jiān)測要有數(shù)，忙而不亂病心安。）（1）體位：取坐位，雙腿下

12、垂（2）氧療：（3）藥物的使用： A、嗎啡 B、利尿劑 C、血管擴(kuò)張劑 D、洋地黃制劑 E、氨茶堿（4）病情監(jiān)測（5）心理護(hù)理（6）做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理,4、急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及觀察要點(diǎn)？有哪些常見的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以反應(yīng)？,典型臨床病程可分為3期：起始期、維持期、恢復(fù)期。1.起始期：指腎臟受到缺血或中毒影響而發(fā)生損傷的過程。2.

13、維持期：又稱少尿期。典型者持續(xù)7~14天，也可短至幾天或長至4~6周。3.恢復(fù)期：此期腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。少尿型病人開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn),腎功能是否健全的標(biāo)準(zhǔn)比較常見的主要包含以下幾點(diǎn)： 1、內(nèi)生肌酐清除率：內(nèi)生肌酐清除率即Ccr，主要用來反應(yīng)腎小球的濾過功能，臨床上的正常標(biāo)準(zhǔn)為：80-100ml/m，分為幾個(gè)時(shí)期，分別為：腎功能不全代償期的Ccr值為50-70ml/m，沒有臨床表現(xiàn);腎功能不全失代償期Cc

14、r值臨床確定為20-50ml/l，臨床上患者常見癥狀有：輕度出血、乏力、食欲減退等。腎功能衰竭期Ccr值為10-20ml/m，臨床表現(xiàn)有：代謝性酸中毒、貧血等。當(dāng)Ccr值為1ml/l時(shí)為尿毒癥，說明患者酸中毒明顯，身體的各個(gè)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒。2、血肌酐：血肌酐能更好的反應(yīng)腎小球的慮過功能，也是判斷腎臟受損嚴(yán)重程度的重要依據(jù)，它受飲食的影響。 3、腎圖：通過腎圖來了解腎臟的總體功能的狀況，兩側(cè)腎功能以及血液供應(yīng)情況、上尿路的暢通和上腹部腫

15、塊的狀況。 4、尿比重和尿滲透壓：通常用這兩項(xiàng)來檢測遠(yuǎn)端腎小管的濃縮以及稀釋功能，當(dāng)二者的值過低時(shí)，證明腎小管的濃縮功能降低，同時(shí)尿比重可以區(qū)別尿崩癥和糖尿病。 5、血尿素氮：血尿素氮可以反映腎小球的慮過功能，但是血尿素氮出現(xiàn)異常表現(xiàn)在腎小球率過濾為正常值的二分之一時(shí)，血尿酸氮不如血肌酐判斷腎小球的功能準(zhǔn)確，當(dāng)尿素氮超過8毫摩/升使，則顯示出現(xiàn)了氮質(zhì)血癥。 6、尿酚紅排泄試驗(yàn)：酚紅遇到堿性物質(zhì)表現(xiàn)為紅色，證明該物質(zhì)不會對人體產(chǎn)生危

16、害，當(dāng)腎小球因受損而使腎血流減少時(shí)，酚紅的含量也跟隨減少二者呈正比關(guān)系。,5、凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及意義？據(jù)據(jù)患者凝血功能情況應(yīng)如何護(hù)理？,1.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：秒數(shù):25-37，需與正常對照比較超過10s以上異常2.凝血酶原時(shí)間（PT）：秒數(shù):11-14 ，需與正常對照超過3s以上異常。活動(dòng)度:80-120% INR:0.8-1.23.纖維蛋白原（FIB）：2-4 g/L纖維蛋白溶解檢測4.凝血酶時(shí)間（TT

17、）：秒數(shù):12-16 需與正常對照超過3s以上異常,凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)的意義,APTT：主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測肝素用量。增高見于血漿因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平減低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏癥；降低見于高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況；PT：主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，其中INR常用于監(jiān)測口服抗凝劑。延長見于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、

18、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等；縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等；FIB：主要反映纖維蛋白原的含量。增高見于急性心肌梗死；減低見于DIC消耗性低凝溶解期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化；TT：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間。增高見于DIC纖溶亢進(jìn)期，低（無）纖維蛋白原血癥，異常血紅蛋白血癥，血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增高；降低無臨床意義。,凝血功能異常患者的護(hù)理,1.按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子

19、、成分輸血或抗纖溶藥物治療。2.密切觀察患者病情（1）觀察出血癥狀，如出血部位、出血量。（2）觀察有無微循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。（3）觀察有無高凝和栓塞癥狀（4）觀察有無黃疽溶血癥狀。（5）觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。（6）觀察原發(fā)性疾病的病情。3.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。4.建立靜脈通道，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。5.定時(shí)測

20、量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。6.生活指導(dǎo)。保證充足的休息和睡眠。指導(dǎo)進(jìn)食高營養(yǎng)，易消化食物。少量多餐，避免堅(jiān)硬、刺激性食物。循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)身體的康復(fù)。7.做好家屬和患者的心理護(hù)理。,6、該患者遵醫(yī)性不強(qiáng)，針對患者的病情及遵醫(yī)性，如何做好出院指導(dǎo)？,1、提高依從性：客觀地告知病人及家屬目前其身體狀況，幫助其分析及回顧整個(gè)治療過程，對比其入院情況及現(xiàn)狀，強(qiáng)調(diào)對治療依從性的重要性，對患者在整個(gè)治療恢復(fù)過程中所承受

21、的痛苦表示理解。但仍要強(qiáng)調(diào)的是患者尚未完全康復(fù)，回家后仍需遵從醫(yī)護(hù)人員的意見及指導(dǎo)，如不聽取，可能發(fā)生的不良后果只會增加患者的痛苦和額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們應(yīng)一起努力，爭取早日完全康復(fù)。更重要的是要取得家屬的理解和配合，家屬的照顧和監(jiān)督也起到不可或缺的重要作用。2、飲食指導(dǎo)：注意飲食的衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，宜食用低鹽、富含蛋白質(zhì)和維生素、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢；避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性、活血、大補(bǔ)的食物，避