第二章康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)第一節(jié)神經(jīng)功能恢復(fù)的理論基礎(chǔ)

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)：神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ),掌握神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的概念了解神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能了解神經(jīng)損傷功能恢復(fù)的機(jī)制,,神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)和功能,膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)元的關(guān)系,,大腦的可塑性,,,,,,功能重組,內(nèi)外環(huán)境影響,,,,,系統(tǒng)內(nèi)重組,系統(tǒng)外重組,系統(tǒng)內(nèi)的功能重組,?定義,是指在功能相近的系統(tǒng)內(nèi)，通過重新組織，原來的系統(tǒng)或損傷部分以外的系統(tǒng)承擔(dān)起喪失了的功能,?方式,1、軸突再生 2、突觸效率改變 3、失神經(jīng)過敏

2、4、離子通道的改變 5、潛伏通路的啟用及脫抑制 6、病灶周圍組織的代償,神經(jīng)再生,再生主要指軸突的再生，前提是必須有行使功能的胞體存在完整有效的再生過程包括軸突發(fā)芽、生長、延伸并與靶器官重建突觸聯(lián)系。,神經(jīng)發(fā)芽,再生發(fā)芽： 從損傷軸突的斷端向損傷區(qū)生長,?側(cè)枝長芽：從最靠近損傷區(qū)的正常軸突，向側(cè)方伸出分支支配損傷的區(qū)域,突觸效率的改變,?使突觸的前端擴(kuò)大，單突觸變?yōu)殡p突觸?使新生的

3、突觸更靠近細(xì)胞體?增加突觸間隙的寬度、?增加神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量使破壞和滅活神經(jīng)遞質(zhì)的機(jī)制失效?改變細(xì)胞膜的通透性?改變突觸間隙內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的濃度和回吸收的速度?改變突觸后膜的敏感性；改變樹突膜的通透性等。,軸突上離子通道的改變,? ⊙結(jié)：病變的軸突上每隔100-200um即形成一種⊙結(jié)的鈉離子通道密集的部分，后者在某種程度上起著與Ranvier結(jié)相似的作用?使動(dòng)作電流的傳導(dǎo)有所恢復(fù),系統(tǒng)間的重組,?定義,是指由在功能上不完全相同的

4、另一系統(tǒng)，來承擔(dān)損傷系統(tǒng)內(nèi)的功能,?形式,1、 古、舊腦的代償2、對(duì)側(cè)半球的代償3、功能替代,內(nèi)、外環(huán)境的影響,1、供血2、水腫3、內(nèi)源性NF4、其他,?外環(huán)境,1、投入體內(nèi)的NGF2、恒定電場3、環(huán)境和心理社會(huì)因素 2、功能恢復(fù)訓(xùn)練,,?內(nèi)環(huán)境,功能恢復(fù)訓(xùn)練,?為提高過去相對(duì)無效的或新形成的通路和突觸的效率?要求原先不承擔(dān)某種功能的結(jié)構(gòu)去承擔(dān)新的、不熟悉的任務(wù)?外周刺激的感覺反饋，在促進(jìn)功能恢復(fù)和幫助個(gè)體適應(yīng)環(huán)境

5、和生存中，有重要的意義,學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的力學(xué)理論基礎(chǔ),掌握杠桿的分類及每類杠桿的特點(diǎn)，并能在人體上舉例說明。掌握關(guān)節(jié)的分類并舉例說明。掌握等張收縮、等長收縮、向心收縮、離心收縮的概念。掌握影響肌力的3個(gè)因素。熟悉作用于人體的力的種類。熟悉影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性的因素。了解應(yīng)力對(duì)骨結(jié)構(gòu)的影響。,作用于人體的力,,外力 是指外界環(huán)境作用于人體的力。 重力（G）、支撐反作用力（R）、摩擦力（f）、流體作用力、器械的其它

6、阻力 。,內(nèi)力 指人體內(nèi)部各組織器官間相互作用的力 。 肌肉收縮產(chǎn)生的力 、各組織器官間的被動(dòng)阻力 、各內(nèi)臟器官的摩擦力 、內(nèi)臟器官和固定裝置間的阻力 、血液、淋巴液在血管、淋巴管內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的流體阻力,人體杠桿,桿杠的幾個(gè)名詞：支點(diǎn)（F）：力點(diǎn)（E）：阻力點(diǎn)或重力點(diǎn)（W）：力臂（d）：阻力臂（dW）：力矩（M）：阻力矩（MW）：,,,,運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué),速度杠桿,省力杠桿,平衡杠桿,,平衡杠桿,省力杠桿,

7、速度杠桿,,,,杠桿原理在康復(fù)中的運(yùn)用,省力 ：就要想法延長力臂或縮短阻力臂。如舉杠鈴獲得速度：要增長阻力臂或縮短力臂。 如踢球、揮擊球拍等防止損傷 ：人體中速度杠桿占大多數(shù)，這類杠桿費(fèi)力 ，易引起運(yùn)動(dòng)杠桿各環(huán)節(jié)的損傷 ，康復(fù)訓(xùn)練中通過控制阻力和阻力臂，來達(dá)到循序漸進(jìn)增強(qiáng)肌力的目的。,骨與關(guān)節(jié)的生物力學(xué),骨骼的生物力學(xué)基礎(chǔ)（自學(xué)）,應(yīng)力對(duì)骨生長的作用,關(guān)節(jié)的種類,骨與關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),,應(yīng)力對(duì)骨生長的作用,,,應(yīng)力作用：骨痂生成

8、、骨的重建,應(yīng)力過低：癱瘓病人/失重,不動(dòng)關(guān)節(jié)/可動(dòng)關(guān)節(jié),單軸關(guān)節(jié)/雙軸關(guān)節(jié)/三軸關(guān)節(jié),關(guān) 節(jié) 的 種 類,,關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性,關(guān)節(jié)的功能取決于其活動(dòng)度和穩(wěn)定性一般情況下，穩(wěn)定性高的關(guān)節(jié)活動(dòng)度小。上肢關(guān)節(jié)有較大的活動(dòng)度和較低的穩(wěn)定性，而下肢關(guān)節(jié)相反。,影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性的因素,兩關(guān)節(jié)面積差 關(guān)節(jié)囊的厚薄與松緊度 關(guān)節(jié)韌帶的強(qiáng)弱和多少 關(guān)節(jié)周圍的肌肉,骨與關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),骨骼旋轉(zhuǎn)：單軸/多軸骨骼的線形位移：牽引/壓縮/

9、滑行,,,肌肉的生物力學(xué),分 類,運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué),肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和收縮,影響骨骼收縮主要因素,肌肉的收縮形式,肌肉的收縮形式,強(qiáng)直收縮,單收縮,等長收縮,等張收縮,影響肌力的因素,,肌肉的橫斷面,肌肉的募集,肌肉的初長度,第三節(jié)、運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體功能的影響,長期臥床和缺乏活動(dòng)對(duì)身體的不 良影響 運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體功能影響,,,長期臥床或制動(dòng),長期臥床可導(dǎo)致全身的失健現(xiàn)象

10、 ■呼吸變淺變快■心率加快，心臟收縮功能下降■血流變慢（易發(fā)生血管栓塞）■鈣質(zhì)丟失，易發(fā)生腎結(jié)石■便秘，食欲減退，代謝降低等對(duì)疾病恢復(fù)不利失健必須復(fù)健，即依賴早期康復(fù)。,制動(dòng)的利弊,制動(dòng)(immobilization)臨床和康復(fù)醫(yī)療最常用措施：臥床休息局部固定（石膏、夾板）神經(jīng)麻痹三種制動(dòng)方式可以單獨(dú)或同時(shí)使用。,制動(dòng)的意義,降低組織和器官能量消耗，保護(hù)受損或功能障礙的組織和器官功能，避免功能失代償。減輕損傷

11、局部的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復(fù)過程。減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進(jìn)一步損傷或新?lián)p傷的危險(xiǎn)。,逆向思維,任何事物都有利弊兩面臨床制動(dòng)措施是否有弊端？這些弊端對(duì)康復(fù)治療的影響？是否會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性功能障礙/并發(fā)癥？,長期臥床或制動(dòng)的不良生理效應(yīng),,血漿容量?心率?血粘度?,冠狀動(dòng)脈?,心血管效率↓直立反應(yīng)運(yùn)動(dòng)耐力、功能容量↓,血液轉(zhuǎn)向下肢交感腎上腺↓臥床時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)↑,血流淤滯血粘度↑血管壁損害,血容量變化的

12、機(jī)制,腎臟濾過率明顯增加，尿量增加血漿容量迅速降低,血容量減少,20天強(qiáng)制性臥床使血漿容量減少15?20%，總血容量減少5?10%，心臟容量減少11%，左心舒張末期容量減少6?11%。每搏量和心輸出量降低6?13%，基礎(chǔ)心率不變或增加。循環(huán)功能減退導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力減退。,血流速度降低,動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈減少24%，股動(dòng)脈減少50%，大腦中動(dòng)脈也有所減低，但冠狀動(dòng)脈流速保持不變。靜脈：下肢靜脈血流阻力增加91%，靜脈順應(yīng)性增加。,血栓形成

13、的并發(fā)癥增多,血液粘滯度明顯增加，加上血流速度緩慢，血栓形成幾率明顯增加。導(dǎo)致深部靜脈血栓、血栓性脈管炎和肺栓塞。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化部位血栓形成和阻塞的幾率也增加，容易誘發(fā)心絞痛和/或心肌梗死。腦血管疾病患者可導(dǎo)致再發(fā)。,有氧運(yùn)動(dòng)能力降低,血容量下降，心功能減退，導(dǎo)致有氧運(yùn)動(dòng)能力降低。長期臥床后VO2max以每天0.9%的速度下降，與老年生理性衰退的年下降率相似。,血管調(diào)節(jié)功能減退,主要表現(xiàn)為體位性低血壓。 臥床2-3天即可發(fā)生

14、。與血管舒縮功能障礙有關(guān)。,,,呼吸系統(tǒng),肺通氣功能減退,墜積性肺炎,肌力↓阻力↑,纖毛功能↓咳嗽無力不便咳嗽,呼吸系統(tǒng),肺循環(huán)是低壓系統(tǒng)。通氣/灌流比例決定生理死腔的動(dòng)態(tài)變化。,臥位的呼吸改變,生理死腔增加通氣/灌流比例失調(diào)。通氣效率降低臥位時(shí)橫膈上抬，肺擴(kuò)張限制。痰液增多，排痰困難支氣管分泌液容易積聚在背部肺葉重力因素導(dǎo)致咳嗽動(dòng)作困難痰液積聚，誘發(fā)肺炎或支氣管感染。,,,骨代謝依賴于日常的加壓與牽拉，它影

15、響骨的形態(tài)和密度,骨質(zhì)疏松,退行性關(guān)節(jié)病,肌腱,站立,復(fù)雜的內(nèi)分泌和代謝,,軟骨和關(guān)節(jié)囊的變化,關(guān)節(jié)囊收縮關(guān)節(jié)攣縮,關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)不能,骨骼系統(tǒng),骨關(guān)節(jié)-Wolf氏定律,骨骼的密度和形態(tài)取決于施加在骨上的力。,制動(dòng)-骨質(zhì)疏松,骨骼壓力和牽拉力降低，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松（固定/癱瘓/臥床/宇航員）。骨質(zhì)丟失最明顯的為抗重力的下肢和軀干姿勢(shì)肌及相關(guān)的骨骼，承擔(dān)體重最大的跟骨骨鈣丟失最明顯。,骨骼改變的影響因素,制動(dòng)程度與骨質(zhì)疏松成正比癱瘓

16、>固定>臥床抗重力的程度與骨質(zhì)疏松成正比跟骨>脛骨>股骨>脊柱>上肢骨骼骨骼未發(fā)育成熟者制動(dòng)的影響更為顯著兒童>青年>中年>老年,骨鈣代謝,骨鈣負(fù)平衡在臥床早期即可發(fā)生，尿鈣分泌在制動(dòng)7周時(shí)達(dá)到高峰。骨鈣降低與制動(dòng)程度有關(guān)。完全性脊髓損傷6個(gè)月的患者跟骨密度降低67%，而健康人臥床同樣時(shí)間僅降低1.5%。年輕者的骨質(zhì)丟失更為明顯。,高鈣血癥,常見而又容易忽視的水電解質(zhì)異

17、常長期臥床的兒童高鈣血癥高達(dá)50%。臥床休息4周可出現(xiàn)癥狀性高鈣血癥。,高鈣血癥癥狀,非特異性癥狀：食欲減退、腹痛、便秘、惡心和嘔吐。進(jìn)行性神經(jīng)體征：無力、低張力、情緒不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍，昏迷。心血管癥狀：嚴(yán)重高血壓。,關(guān)節(jié)功能障礙,制動(dòng)造成關(guān)節(jié)功能障礙,關(guān)節(jié)功能障礙的原因,肌纖維縱向攣縮關(guān)節(jié)內(nèi)粘連關(guān)節(jié)囊攣縮關(guān)節(jié)軟骨退行性變,,肌肉萎縮,制動(dòng)最顯著的副作用之一。肌肉萎縮不僅表現(xiàn)為肌肉橫截面減少，肌纖維縱向攣縮也很明顯?？旒?/p>

18、纖維減少超過慢肌纖維。萎縮的肌肉中脂肪和結(jié)締組織相對(duì)增多。,肌肉萎縮的影響因素,制動(dòng)時(shí)間肌橫截面1月減少10?20%，2月減少50%。制動(dòng)方式神經(jīng)癱瘓>石膏固定>臥床休息?？怪亓σ蛩刈藙?shì)肌>非姿勢(shì)肌；下肢>上肢,肌力減退的影響因素,肌肉橫截面減少。運(yùn)動(dòng)單元募集明顯減少。步態(tài)不穩(wěn)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低?；謴?fù)活動(dòng)1周后肌力恢復(fù)50%，肌電恢復(fù)正常。,代謝與內(nèi)分泌,制動(dòng)的代謝和內(nèi)分泌改變較遲緩，有時(shí)甚至在恢復(fù)

19、過程才表現(xiàn)出來?；謴?fù)活動(dòng)后這些改變的恢復(fù)也慢。,負(fù)氮平衡,尿氮排出明顯增加（2克/天），導(dǎo)致低蛋白血癥、水腫和體重下降。創(chuàng)傷或饑餓時(shí)負(fù)氮平衡可以達(dá)到8?12克/天。氮排出增加開始于制動(dòng)的第4?5天，在第2周期間達(dá)到高峰，并一直持續(xù)下去。3周制動(dòng)的負(fù)氮平衡需1周恢復(fù)，但7周臥床造成的負(fù)氮平衡則需要7周才能恢復(fù)。,負(fù)氮平衡,尿氮排出明顯增加（2克/天），導(dǎo)致低蛋白血癥、水腫和體重下降。創(chuàng)傷或饑餓時(shí)負(fù)氮平衡可以達(dá)到8?12克/天。氮排

20、出增加開始于制動(dòng)的第4?5天，在第2周期間達(dá)到高峰，并一直持續(xù)下去。3周制動(dòng)的負(fù)氮平衡需1周恢復(fù)，但7周臥床造成的負(fù)氮平衡則需要7周才能恢復(fù)。,負(fù)氮平衡的影響,蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致肌肉萎縮和消瘦?？估蚣に匾种飘a(chǎn)生多尿。體重降低，特別是瘦體重降低。,內(nèi)分泌激素,抗利尿激素：制動(dòng)后第2?3天發(fā)生抑制。腎上腺皮質(zhì)激素：分泌增高。雄激素：降低。胰島素和前胰島素Ｃ肽增高，利用障礙。甲狀腺素和甲狀旁腺素：增高或不穩(wěn)?；A(chǔ)代謝率降低。,水

21、電解質(zhì)改變,血鈉、血鉀、血鎂、血磷酸鹽和硫酸鹽、血鈣、尿鈣、血膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。,,泌尿系統(tǒng),結(jié)石：高鈣血癥、高磷酸血癥、尿液濃縮、排尿動(dòng)力障礙等導(dǎo)致腎臟和膀胱的結(jié)石、血尿。膀胱結(jié)石的發(fā)生率可高達(dá)15~30%。感染：結(jié)石、飲水不足、尿液濃縮、保留導(dǎo)尿等大大增加感染率。腎功能障礙：長期感染和結(jié)石均導(dǎo)致腎功能障礙。,,長期臥床患者的腎血流↑ 排尿↑ 由于鈣

22、自骨組織中轉(zhuǎn)移至血，血鈣↑ 多余的鈣又經(jīng)腎臟排出，尿鈣↑ 。,,,鈣、磷增加,尿潴留,尿路感染,,,消化系統(tǒng),消化系統(tǒng)改變,食欲減退。便秘：腎上腺素興奮度增加，腸道活動(dòng)相對(duì)抑制，加上血漿容量降低和相對(duì)脫水，導(dǎo)致便秘。,,長期臥床和缺乏活動(dòng)對(duì)身體的不良影響,系統(tǒng) 影響肌肉骨骼 廢用性肌萎縮、肌力減退、攣縮、骨質(zhì)疏松

23、心血管 直立性低血壓、心血管功能 、血漿容量 血栓栓塞皮膚 壓瘡呼吸 VT 咳嗽活動(dòng)減少、橫膈活動(dòng)減弱、墜積性 肺炎消化 便秘、食欲減退神經(jīng) 情緒低下、抑郁、焦慮、定向力下降泌尿生殖 尿結(jié)石形成、尿路感染代謝 負(fù)氮平衡，負(fù)鈣

24、平衡，負(fù)硫、磷平衡內(nèi)分泌 甲狀旁腺激素生成增加，雄性激素、精子生成減少認(rèn)知與行為 焦慮、抑郁、認(rèn)知能力減退,,,,,,,,制動(dòng)的逆向思維,既然不動(dòng)會(huì)導(dǎo)致合并癥既然適當(dāng)活動(dòng)可以避免這些合并癥既然適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是安全的為什么我們不能在臨床工作中應(yīng)用這些活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)呢？！,增強(qiáng)心血管功能,防止肌肉萎縮,增加呼吸容量,降低血糖，提高脂蛋白脂酶活性,提高神經(jīng)活動(dòng)的興奮性,預(yù)防骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)攣縮,有利于脂肪代謝,運(yùn)