第九版內(nèi)科學(xué)高血壓

1、,作者 : 霍勇,,單位 : 北京大學(xué)第一醫(yī)院,第五章,高血壓,,,第一節(jié) 原發(fā)性高血壓,第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓,重點(diǎn)難點(diǎn),原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和治療原則,常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓常用降壓藥物種類及特點(diǎn)降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥原則高血壓急癥的治療,原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制高血壓病的幾種特殊臨床類型,內(nèi)科學(xué)（第9版）,原發(fā)性高血壓,第一節(jié),以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征心

2、腦血管疾病的最重要的危險(xiǎn)因素常與其他心血管危險(xiǎn)因素共存可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭,原發(fā)性高血壓（primary hypertension）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）血壓的定義和分類（單位：mmHg),內(nèi)科學(xué)（第9版）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,我國(guó)高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，血壓防治任重道遠(yuǎn),發(fā)病率（%）,按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年

3、高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn),所占比例（%）,1.2005中國(guó)高血壓指南 2.中國(guó)高血壓防治指南（2009 年基層版） 3.2010中國(guó)高血壓指南,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）高血壓的病因,遺傳因素環(huán)境因素其他因素,神經(jīng)機(jī)制 腎臟機(jī)制 激素機(jī)制 血管機(jī)制 胰島素抵抗,（二）高血壓的發(fā)病機(jī)制,內(nèi)科學(xué)（第9版）,高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一超重和肥胖將成為我國(guó)高血

4、壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素 腦卒中是我國(guó)高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)人群葉酸普遍缺乏，導(dǎo)致血漿同型半胱氨酸水平增高，增加高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn),（三）我國(guó)人群高血壓特點(diǎn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,心臟：左心室肥厚和擴(kuò)張；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，粥樣斑塊破裂可并發(fā)腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)

5、膜小動(dòng)脈痙攣、硬化,（四）病理,內(nèi)科學(xué)（第9版）,高血壓左心室肥厚,高血壓腦出血,內(nèi)科學(xué)（第9版）,大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸視力模糊、鼻出血受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等降壓藥的不良反應(yīng)所致癥狀,（五）臨床表現(xiàn)——癥狀,內(nèi)科學(xué)（第9版）,一般較少頸部、背部?jī)蓚?cè)肋脊角、上腹部臍兩側(cè)、腰部肋脊處血管雜音心臟聽(tīng)診可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音有

6、些體征常提示繼發(fā)性高血壓可能腰部腫塊提示多囊腎股動(dòng)脈搏動(dòng)延遲出現(xiàn)或缺失，下肢血壓明顯低于上肢，提示主動(dòng)脈狹窄向心性肥胖、紫紋與多毛，提示皮質(zhì)醇增多癥,（六）臨床表現(xiàn)——體征,內(nèi)科學(xué)（第9版）,腦血管病 ：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭和冠心病 慢性腎衰竭主動(dòng)脈夾層,（七）并發(fā)癥,內(nèi)科學(xué)（第9版）,血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）

7、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖,（八）實(shí)驗(yàn)室檢查——基本項(xiàng)目,內(nèi)科學(xué)（第9版）,24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲眼底胸部Ｘ線檢查,（九）實(shí)驗(yàn)室檢查——推薦項(xiàng)目,餐后2小時(shí)血糖血同型半胱氨酸尿白蛋白定量、尿蛋白定量脈搏波傳導(dǎo)速度以及踝臂血壓指數(shù),內(nèi)科學(xué)（第9版）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,不同的晝夜血壓波動(dòng)類型,正常的晝夜血壓波動(dòng)節(jié)律呈杓型，夜間血壓下降10%~20%，其他病理

8、性的晝夜血壓波動(dòng)類型有超杓型（夜間血壓下降≥20%）、非杓型（夜間血壓下降小于10%）和反杓型（夜間血壓無(wú)下降或超過(guò)白天血壓）,上床,起床,BP（mmHg）,時(shí)間,135/85,120/75,非/反杓型,超杓型,杓型,睡覺(jué),一名男性高血壓患者的超聲心動(dòng)圖，顯示室間隔和左室后壁肥厚，左室擴(kuò)大,頸動(dòng)脈超聲顯示一名高血壓患者頸總動(dòng)脈和頸動(dòng)脈竇部斑塊,血漿腎素活性、血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素血和尿兒茶

9、酚胺腎和腎上腺超聲、CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測(cè),（十）實(shí)驗(yàn)室檢查——選擇項(xiàng)目,確認(rèn)血壓增高及血壓水平排除繼發(fā)性高血壓其他心血管病危險(xiǎn)因素有無(wú)靶器官損傷及其他臨床情況總體心血管危險(xiǎn)性的評(píng)估,（十一）診斷和評(píng)估,非同日測(cè)量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg患者既往有高血壓史，正在使用降壓藥物家庭自測(cè)血壓收縮壓≥135和（或）舒張壓≥85mmHg24動(dòng)態(tài)血壓收縮壓平均值≥130和（或）舒張壓≥80

10、mmHg，白天收縮壓平均值≥135和（或）舒張壓平均值≥85mmHg，夜間收縮壓平均值≥120和（或）舒張壓平均值≥70mmHg,（十二）診斷,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,（十三）高血壓的鑒別診斷,主要目的：最大限度地降低心血管病死亡和病殘的總危險(xiǎn)治療原則：不僅僅是降壓根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層（低危、中危、高危、很高危）確定治療方案干預(yù)所有可逆的心血管病危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病等）

11、處理存在的各種臨床情況（心、腦、腎、血管）,（十四）高血壓治療的目的與原則,1.血壓控制目標(biāo)值,一般應(yīng)＜140/90mmHg糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或冠心病患者，血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg老年收縮期高血壓：收縮壓控制于150mmHg以下，如果能夠耐受可降至140mmHg以下,我國(guó)的臨床研究顯示依那普利聯(lián)合葉酸較單用依那普利降低高血壓患者首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn),2.治療性生活方式干預(yù),減少食鹽攝入運(yùn)動(dòng)合理膳食控制體質(zhì)量戒

12、煙限酒,3.藥物治療,高血壓2級(jí)或以上患者高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者 同時(shí)應(yīng)該兼顧多重危險(xiǎn)因素控制,4.降壓藥物治療原則,5.利尿劑,包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀袢利尿劑

13、主要用于合并腎功能不全的高血壓病人,6.β受體阻滯劑,包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體拮抗三類適用于不同嚴(yán)重程度高血壓病人，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛、慢性心力衰竭患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯病人禁用,7.鈣拮抗劑 （CCB）,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合

14、治療能明顯增強(qiáng)降壓作用對(duì)血脂、血糖等無(wú)明顯影響，服藥依從性較好開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用,8.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,降壓起效緩慢，3～4周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心房顫動(dòng)、蛋白尿、糖耐

15、量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，血肌酐超過(guò)3mg/dl的病人慎用，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血肌酐及血鉀水平。,9.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,降壓作用起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,（十五）特殊類型高血壓,老年高血壓 兒童青少年高血壓 妊娠

16、高血壓 頑固性高血壓 高血壓急癥和亞急癥,1.老年高血壓臨床特點(diǎn),收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增大血壓波動(dòng)性大1）血壓晨峰現(xiàn)象增多2）體位性低血壓和餐后低血壓者增多血壓晝夜節(jié)律異常多見(jiàn)假性高血壓增多,2.老年高血壓治療原則,老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150／90mmHg以下，如能耐受可降至140／90mmHg以下對(duì)于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為＜150／90mmHg 老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)

17、避免過(guò)度降低血壓在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過(guò)快降壓對(duì)于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療,3.兒童青少年高血壓,兒童高血壓以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，沒(méi)有明顯的臨床癥狀與肥胖密切相關(guān)，近一半兒童高血壓病人可發(fā)展為成人高血壓左心室肥厚是兒童原發(fā)性高血壓最突出的靶器官損害，占兒童高血壓的10％～40％兒童中血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因,4.頑固性高血壓,使

18、用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療（一般應(yīng)該包括利尿劑），血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平使用四種或四種以上降壓藥物血壓達(dá)標(biāo)也應(yīng)考慮為頑固性高血壓。,5.頑固性高血壓常見(jiàn)原因,假性難治性高血壓 血壓測(cè)量錯(cuò)誤“白大衣現(xiàn)象”患者治療依從性差老年人假性難治性高血壓,以下情況應(yīng)懷疑有無(wú)假性難治性高血壓血壓明顯升高而無(wú)靶器官損害降壓治療后在無(wú)血壓過(guò)度下降時(shí)產(chǎn)生明顯的頭暈、乏力等低血壓癥狀肱動(dòng)脈處有鈣化證據(jù)；肱動(dòng)脈血壓高于下肢動(dòng)脈血壓重度單

19、純性收縮期高血壓,生活方式未獲得有效改善 降壓治療方案不合理 ：在降壓治療方案中一般應(yīng)包括利尿劑藥物干擾降壓作用 ：非甾體類抗炎藥、擬交感胺類藥物 、三環(huán)類抗抑郁藥 、環(huán)胞素 、促紅細(xì)胞生成素 容量超負(fù)荷,胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥 其他,6.頑固性高血壓的治療,充分評(píng)估可能的原因，針對(duì)病因治療提高依從性有效生活方式干預(yù)選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案ACEI或ARB＋CCB

20、＋噻嗪類利尿劑擴(kuò)血管藥＋減慢心率藥＋利尿劑螺內(nèi)酯或α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案器械治療：CPAP和RDN,（十六）高血壓急癥和亞急癥,高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)180/120mmHg），伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。通常需要使用靜脈降壓藥物。高血壓亞急癥是指血壓明顯升

21、高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。一般口服藥物治療即可。區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。,1.治療原則,迅速降低血壓 控制性降壓初始階段（數(shù)分鐘到１小時(shí)內(nèi)）血壓控制目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25％隨后２～６小時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100ｍｍＨg左右如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，隨后24～48小