肝炎—內(nèi)科學(xué)

1、病毒性肝炎,,概 述,病毒性肝炎是有多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組傳染病病原學(xué)分類傳播途徑主要臨床表現(xiàn)預(yù)后,病 原 學(xué),甲型肝炎病毒微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒屬形態(tài)結(jié)構(gòu)基因組：7478kbP1—編碼結(jié)構(gòu)蛋白P2、p3---非結(jié)構(gòu)蛋白基因型：7個(gè)，我國Ⅰ型抗原抗體系統(tǒng)：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG抵抗力,,圖 HAV電鏡照片，無包膜，球形，20

2、面體對稱,,HAV,病 原 學(xué),乙型肝炎病毒嗜肝DNA病毒科、嗜肝DNA病毒屬形態(tài)結(jié)構(gòu)：大球形顆粒，又稱Dane顆粒 是完整的HBV顆粒 小球形顆粒 管形顆粒 基因組及編碼蛋白：3200bp 4個(gè)開放讀碼框架S、C、P、X區(qū),,

3、圖 HBV三種顆粒，電鏡，負(fù)染×120000,,,,,大球形顆粒,管形顆粒,小球形顆粒,病 原 學(xué),乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng) HBsAg: 有抗原性，無傳染性意義 有助診斷 制備疫苗 流行病調(diào)查 抗-HBs: 保護(hù)性抗體,病 原 學(xué),乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng) HBcAg

4、: HBV復(fù)制的標(biāo)志抗-HBc IgM : 急性期 慢性肝炎急性發(fā)作（病情活動(dòng)）,病 原 學(xué),乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng) 抗-HBc IgG :低滴度-既往感染高滴度-HBV復(fù)制單獨(dú)陽性：窗口期低水平HBV感染,病 原 學(xué),乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng) HBeAg:病毒復(fù)

5、制，傳染性強(qiáng) HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBV-DNA陽 性，為前C區(qū)突變 抗-HBe: 疾病恢復(fù)期 傳染性降低 長期存在DNA整合,病 原 學(xué),乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng) HBV-DNA:直接、特異、敏感的 HBV復(fù)制的指標(biāo)Pre-S1 Pre-S2

6、 病毒復(fù)制的標(biāo)志Anti-pre-s2: 保護(hù)性抗體抵抗力,,圖 HBV基因組結(jié)構(gòu),,圖 急性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化,病 原 學(xué),丙型肝炎病毒黃病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒屬形態(tài)結(jié)構(gòu)基因組及特點(diǎn),圖 HCV示意圖,病 原 學(xué),丙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng) Anti-HCVIgG：有助診斷 病毒復(fù)制傳染性

7、 無保護(hù)性Anti-HCVIgM: 肝炎急性期 慢性病毒復(fù)制期HCVRNA： 病毒復(fù)制的標(biāo)志抵抗力,病 原 學(xué),丁型肝炎病毒是一種缺陷病毒，必需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復(fù)制、表達(dá)及引起肝損害 anti-HDV IgM: 急性感染 慢性肝炎活動(dòng)an

8、ti-HDVIgG: 非保護(hù)性抗體HDVRNA:病毒復(fù)制的標(biāo)志,病 原 學(xué),戊型肝炎病毒萼狀病毒（Calicivirus）科特異性IgM和IgG抗體 近期感染和早期診斷,,,圖 HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列,,HEV,流行病學(xué),傳染源 HA和HE急性感染病人亞臨床感染者 HB HC

9、HD 病人和病毒攜帶者,,流行病學(xué),傳播途徑 HA和HE糞口途徑密切接觸傳播 HB、HC、HD 輸血和注射傳播母嬰傳播密切接觸傳播性接觸傳播,流行病學(xué),易感人群HA: 6月后成為易感者年齡增長易感性下降終身免疫HB： 普遍易感，隨年齡增長易感性下降 HC和HE：

10、普遍易感，主要侵犯青壯年,流行病學(xué),流行病學(xué)特征散發(fā)性：各型肝炎均有散發(fā) 流行：污染的食物和水可引起甲肝和戊 肝的流行流 行爆發(fā) 季節(jié)性： HA:秋冬季高峰 HE：冬春季節(jié) HB、HC、HD：無季節(jié)性，全年散發(fā),,,全球乙肝病毒慢性感染的地理分布,,HBsAg 流行率e,?7% - 高,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2-7% - 中,<2% - 低,,發(fā)病機(jī)理,HA 免疫損傷糞最大排毒期在ALT高之前細(xì)胞培養(yǎng)HAV持續(xù)感染，不

15、 出細(xì)胞病變血和腎出現(xiàn)CIC，補(bǔ)體下降 細(xì)胞毒效應(yīng)：細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷 HAV感染靶細(xì)胞,發(fā)病機(jī)理,HB 免疫損傷免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異肝外損傷慢性化機(jī)制HBV與HCC密切相關(guān),發(fā)病機(jī)理,HC病毒直接作用免疫損傷自身免疫細(xì)胞凋亡HE 免疫損傷,病 理 解 剖,急性肝炎氣球樣變

16、嗜酸性變性局灶性壞死,病 理 解 剖,重性肝炎急性重型肝炎 大塊壞死、網(wǎng)狀支架塌陷、無纖維組織增生亞急性重型肝炎 大塊壞死、肝細(xì)胞再生、纖維組織增生慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上加上亞急性重型肝炎 的病理改變,病 理 解 剖,慢性肝炎 輕度 局灶性壞死 輕度碎屑狀壞死中度 中度碎屑狀壞死

17、 橋狀壞死 纖維間隔形成重度 重度碎屑狀壞死多處橋狀壞死早期肝硬化,病 理 解 剖,淤膽型肝炎急性肝炎的病理變化淤膽、毛細(xì)膽管擴(kuò)張和膽栓形成,病理生理,黃疸小膽管壁上的肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致管壁破裂，膽汁回流入血竇腫脹的肝細(xì)胞和炎性細(xì)胞壓迫膽小管膽栓形成肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、分泌膽紅素減少,病理生理,肝性腦病血氨和其他毒性物質(zhì)增加（短連脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯

18、丙氨酸）氨基酸失衡假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說其他誘發(fā)因素致血氨增高的因素：低鉀、低鈉、消化道出血、進(jìn)蛋白過多、感染、鎮(zhèn)靜劑、放腹水,病理生理,出血凝血因子缺乏DIC血小板減少再障急性腎功不全肝腎綜合征,病理生理,腹水 門脈高壓 淋巴液生成增多 腎素血管緊張素系統(tǒng)激活 醛固酮和抗利尿激素分泌增加 利鈉激素下降

19、 白蛋白減少,病理生理,肝肺綜合征肝炎和肝硬化出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺 水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張和胸腔 積液、低氧血癥等。（Pa02<10.6KPa) 肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張 動(dòng)-靜脈分流 內(nèi)毒素,臨床表現(xiàn),潛伏期HA 30天（15—45）HB 70天（30—180）HC

20、 50天（15—150）HE 40天（10—70）甲與戊肝表現(xiàn)相似，發(fā)病急，發(fā)熱多，黃疸型多，有急性，暴發(fā)型和淤膽型，少有慢性乙和丙肝臨床表現(xiàn)相似，丙肝略輕，起病緩，常無發(fā)熱，除急性、重型、淤膽型外，有慢性，可發(fā)展為肝硬化和肝癌,臨床表現(xiàn),急性肝炎急性黃疸型肝炎黃疸前期（5—7天）乏力消化道癥狀少數(shù)有上呼吸道感染癥狀血清病樣表現(xiàn),臨床表現(xiàn),急性肝炎急性黃疸型肝炎黃疸

21、期（2—6W)黃疸肝脾腫大，觸痛肝功異常：ALT升高，BIL升高恢復(fù)期（2W—4M)黃疸消退癥狀消失肝脾和肝功恢復(fù)正常,圖 黃疸,臨床表現(xiàn),急性肝炎急性無黃疸型肝炎 無黃疸 癥狀輕,臨床表現(xiàn),慢性肝炎 病程〉6月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現(xiàn)者輕度 輕度癥狀和體征 輕度肝功異常中度 介于輕度和重度之間

22、 重度 癥狀嚴(yán)重 肝脾腫大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容,圖 肝掌與正常手掌對照圖,,慢性肝炎分度實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo),臨床表現(xiàn),重型肝炎急性重型肝炎 誘因 過勞營養(yǎng)不良過度飲酒應(yīng)用損肝藥物妊娠感染,臨床表現(xiàn),急性重型肝炎 病后10天內(nèi) 有重型肝

23、炎癥狀 黃肝血腸腹水臭 腎功不全加腦病亞急性重型肝炎 起病10天以上 急性重型肝炎的癥狀和體征 肝性腦病發(fā)生在疾病的晚期,圖 瘀斑（手）,臨床表現(xiàn),慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化的病史、體征和實(shí) 驗(yàn)室發(fā)現(xiàn) 亞急性重型肝炎的表現(xiàn)淤但型肝炎肝內(nèi)梗阻性黃疸持續(xù)2~4個(gè)月輕度

24、消化道癥狀、瘙癢、白便、肝大梗阻性黃疸的實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，ALT輕度增高,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)尿常規(guī)肝功能檢查 血清酶學(xué)檢查 血清蛋白 膽紅素 凝血酶原活動(dòng)度 血氨,實(shí)驗(yàn)室檢查,其它生化指標(biāo)檢查 電解質(zhì) 血糖 膽固醇 補(bǔ)體 甲胎蛋白

25、 膽汁酸,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝纖維化指標(biāo)病原學(xué)檢查影像學(xué)檢查肝組織病理檢查,并發(fā)癥,肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝肝外并發(fā)癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、溶血性貧血、心肌炎、腎炎等重型肝炎：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染,診 斷,流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷,其它原因引起的黃疸 溶血性黃疸 梗阻性黃疸,鑒別診斷,其它原因引起的肝炎

26、 其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 藥物性肝損害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆?fàn)詈俗冃?預(yù) 后,急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎后肝硬化,治 療,急性肝炎 隔離休息 清淡飲食 保肝治療 抗病毒治療——丙型肝炎,治 療,慢性肝炎一般治療藥

27、物治療 保肝治療 免疫調(diào)節(jié) 抗纖維化治療 抗病毒治療,慢性肝炎的抗病毒治療,慢性乙型肝炎干擾素治療 適應(yīng)癥 禁忌癥 副作用 療程核苷類似物治療,慢性肝炎的抗病毒治療,慢性丙型肝炎 適應(yīng)癥 療效判定 聯(lián)