哮喘內(nèi)科學(xué)

1、哮 喘,www.themegallery.com,Company Logo,,病例摘要：王××,女性,25歲。主訴反復(fù)發(fā)作性氣喘9年，發(fā)作2天。,www.themegallery.com,Company Logo,現(xiàn)病史,9年前因裝修新居接觸油漆后感咽部不適，繼而咳嗽、氣喘，經(jīng)治療后緩解。此后，接觸油漆、汽油、煤油等即誘發(fā)氣喘。春秋季節(jié)易發(fā)作，使用支氣管解痙劑后迅速緩解。非發(fā)作期心肺功能如常人。2天前曾患上

2、感，繼而咳嗽、咳黃痰，發(fā)熱38.5℃，并逐漸出現(xiàn)氣喘，不能平臥，遂入院治療。,www.themegallery.com,Company Logo,,既往史及家族史有過(guò)敏性鼻炎10年，無(wú)煙酒嗜好，母親有哮喘病，職業(yè)無(wú)特殊。,www.themegallery.com,Company Logo,體格檢查,神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，氣促狀，口唇、指甲無(wú)發(fā)紺，額部微汗，頸軟，

3、頸靜脈無(wú)怒張。胸廓無(wú)畸形，叩診呈過(guò)清音，兩肺呼吸音低，聞及廣泛哮鳴音，兩肺底細(xì)濕音。心濁音界未擴(kuò)大，HR 104次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，無(wú)杵狀指（趾）。,www.themegallery.com,Company Logo,,輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.02×1012/L,白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，淋巴細(xì)胞0.14。胸片：

4、兩肺紋理增多。ECG：正常。肺功能：吸喘樂(lè)200μg 15分鐘后， FEV1增加21%(支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。,www.themegallery.com,Company Logo,思考問(wèn)題,1.總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？2.該患者的臨床診斷是什么？該病如何分期？常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？4.該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？,ww

5、w.themegallery.com,Company Logo,我的煩惱,www.themegallery.com,Company Logo,貝多芬1770-1827,鄧麗君1953-1995,哮喘病的危害,www.themegallery.com,Company Logo,,哮喘患病率全球：3-5%新西蘭:11%歐洲 : 13.5%中國(guó):1%~3%*,分布規(guī)律：城市高于農(nóng)村*兒童高于成人*中國(guó)哮喘約3000萬(wàn)全球哮

6、喘1.6億,支氣管哮喘 一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題,www.themegallery.com,Company Logo,,完全可逆性氣流受限,www.themegallery.com,Company Logo,概,,,正常氣道,慢性炎癥氣道,慢性氣道炎癥是哮喘的本質(zhì),www.themegallery.com,Company Logo,,多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥,www.themegallery.com,Company Lo

7、go,,病因與機(jī)制,,患哮喘的偏是我？,www.themegallery.com,Company Logo,哮喘易感人群,,,,病因,+,,遺傳因素,,環(huán)境因素,每次哮喘發(fā)病扳機(jī),,www.themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.com,Company Logo,花粉,異種蛋白,藥物,動(dòng)物毛發(fā),www.themegallery.com,Company Logo,www.themeg

8、allery.com,Company Logo,Pathology,圖2 Pathology,IAR,LAR,www.themegallery.com,Company Logo,,肥大、嗜酸粒、巨噬細(xì)胞等在氣道內(nèi)浸潤(rùn)和聚集,,相互作用,分泌多種炎癥介質(zhì),,復(fù)雜的炎癥網(wǎng)絡(luò),氣道炎癥細(xì)胞因子,,氣道收縮腺體分泌微血管通透,氣道狹窄氣流受限,喘,,,,氣道高反應(yīng)性,,,,www.themegallery.com,Company Lo

9、go,,氣道高反應(yīng)(AHR)：,遇到各種刺激因子→收縮反應(yīng)過(guò)早、過(guò)強(qiáng),炎癥,,解釋反復(fù)發(fā)作,回,www.themegallery.com,Company Logo,神經(jīng)機(jī)制,,,神經(jīng)－受體失衡學(xué)說(shuō),,,腎上腺素能神經(jīng)?受體膽堿能神經(jīng)M2受體,腎上腺素能神經(jīng)?受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體,收縮氣道平滑肌的受體,舒張氣道平滑肌的受體,www.themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.

10、com,Company Logo,,癥狀,氣道阻塞,氣道高反應(yīng)性,氣道炎癥 本質(zhì),引起慢性氣道炎癥的環(huán)境因素,,,,,,,哮喘的發(fā)病機(jī)制（金字塔）,,www.themegallery.com,Company Logo,哮喘病人,正常人,病理改變,www.themegallery.com,Company Logo,上皮損傷,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),血管擴(kuò)張,黏液腺肥大,水腫,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. G

11、uidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,,,,,,,,氣道平滑肌,,,哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變,黏液腺肥大,水腫,黏液,基膜增厚,www.themegallery.com,Company Logo,,臨床表現(xiàn),癥狀,www.themegallery.com,Company Logo,,體征,www.themegallery.com,Compan

12、y Logo,肺功能測(cè)定,,www.themegallery.com,Company Logo,通氣功能測(cè)定—阻塞性通氣功能障礙反映呼氣流速的指標(biāo)明顯下降 - FEV1，F(xiàn)EV1/FVC%， PEF， MMER 反映充氣狀態(tài)指標(biāo)增加 - RV, RV/TLC, TLC，F(xiàn)RC,,,通氣功能測(cè)定,www.themegallery.com,Company Logo,呼吸功能測(cè)定,支氣管激發(fā)試

13、驗(yàn)（+）--高反應(yīng) -組胺吸入，F(xiàn)EV1下降≥ 20% 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）--可逆性 -吸入支氣管舒張劑后FEV1增加≥15％(增加 ≥200mＬ)提示氣流受限可逆，符合哮喘的診斷。 PEF晝夜變異率≥20%。--變異性,,www.themegallery.com,Company Logo,PEF晝夜變異率,www.themegallery.com,Company Logo,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,4,8,12,16,20,24,0,100,200,300,400,500,600,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,重癥哮喘,COPD,哮喘,發(fā)作,正常人,時(shí)間,PEF,www.themegallery.com,Company Lo

15、go,診 斷,www.themegallery.com,Company Logo,2、哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),www.themegallery.com,Company Logo,緩解期哮喘病情的評(píng)價(jià),www.themegallery.com,Company Logo,病史 心臟病史 過(guò)敏史癥狀 混合性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 咳粉紅色泡沫痰

16、 咳少量白色粘痰體征 兩肺底對(duì)稱濕羅音 兩肺滿布哮鳴音 少量哮鳴音X線 心臟增大，肺淤血 肺過(guò)度充氣征治療 可用氨茶堿、嗎啡 可用氨茶堿，腎上腺素 禁用 腎上腺素 嗎啡,,,,心源性哮喘,支氣管哮喘,,www

17、.themegallery.com,Company Logo,年齡 多中年以后發(fā)病 兒童、青少年為主發(fā)病 呈漸進(jìn)性 呈發(fā)作性病因 與香煙等有害顆粒相關(guān) 過(guò)敏原多種癥狀 咳痰喘無(wú)晝夜差別 晝輕夜重肺功能 氣流受限不完全可逆 完全可逆治療 對(duì)激素、舒張劑一般 反應(yīng)良好,,,,COPD,支氣管哮喘,www.themegallery.com,Com

18、pany Logo,,,中央型肺癌,www.themegallery.com,Company Logo,治 療,www.themegallery.com,Company Logo,,,,治療原則,脫離變應(yīng)原——最有效的方法 藥物治療——緩解藥物和控制藥物支氣管舒張藥: 按需使用，快速緩解支氣管平滑肌抗炎藥物: 長(zhǎng)期應(yīng)用藥物，通過(guò)其抗炎作用 達(dá)到哮喘的臨床控制

19、,www.themegallery.com,Company Logo,控制哮喘急性發(fā)作癥狀首選藥物作用機(jī)制：作用于呼吸道平滑肌β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離Ca2+減少，松弛支氣管平滑肌,,β2-受體激動(dòng)劑,www.themegallery.com,Company Logo,霧化吸入,氣霧劑,www.themegallery.com,Company Logo,,干粉劑吸入劑-舒利迭,www.themega

20、llery.com,Company Logo,茶堿類,作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞平滑肌內(nèi)的cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌；抗炎作用,,www.themegallery.com,Company Logo,作用機(jī)制：抑制氣道平滑肌M受體，阻止 膽堿能神經(jīng)反射,引起支氣管舒張。常用藥物 ： 異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)）,,,抗膽堿能藥物,www.themegallery.com,Company Logo,,,,糖皮質(zhì)激素,目

21、前最有效的抗炎藥物 作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化 抑制細(xì)胞因子生成 抑制炎癥介質(zhì)的釋放 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2-受體的反應(yīng)性,www.themegallery.com,Company Logo,,,倍氯米松氣霧劑,www.themegallery.com,Company Logo,,,白三烯拮抗劑,www.themegallery.com,Company

22、Logo,,,機(jī)械通氣,www.themegallery.com,Company Logo,,1.總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？ 病例臨床特點(diǎn)：①青年女性，發(fā)病9年，發(fā)作性喘息。誘因是接觸油漆、汽油、煤煙等，有明顯誘因。②春秋季節(jié)發(fā)作。③過(guò)敏性鼻炎10年，母親有哮喘病。④端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過(guò)清音，呼吸音低，哮鳴音低廣泛，兩下肺伴細(xì)濕音。⑤白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增多。⑥支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。⑦動(dòng)脈血

23、氣分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。,www.themegallery.com,Company Logo,,2.該患者的臨床診斷是什么？該病如何分期？常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為非急性發(fā)作期和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃檩p、中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可引

24、起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例的病史中尚未見(jiàn)上述并發(fā)癥的征象。,www.themegallery.com,Company Logo,,3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？①喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā)作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮鳴音，吸入支氣管解痙劑后效果不如哮喘顯著。與本例不符。②心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見(jiàn)，大多數(shù)由高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)

25、作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、肺部聽(tīng)診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)?？煽确奂t色泡沫樣痰，脈搏細(xì)弱頻數(shù)，心界向左下擴(kuò)大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不符。③支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內(nèi)徑一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局限性哮鳴音。病情進(jìn)行性進(jìn)展，對(duì)支氣管解痙劑反應(yīng)差，一般無(wú)過(guò)敏性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。,www.themegallery.com,Company Logo,,4.

26、該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？控制急性發(fā)作：①尋找急性發(fā)作的誘因并作相應(yīng)處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)，如肺部感染、接觸過(guò)敏源等。本病例發(fā)作可能與呼吸道感染有關(guān)，可靜脈滴注抗生素控制感染。②合理應(yīng)用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā)作，可口服氨茶堿，并霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素，也可合并吸入膽堿能受體阻斷劑。③控制并發(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應(yīng)及時(shí)糾正。本病例