肝腹水的規(guī)范性診治?？诟尾？漆t(yī)院介紹

1、海南中醫(yī)藥研究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心,肝硬化腹水共識(shí)意見(jiàn)解讀與爭(zhēng)議,Ascites,肝硬化是腹水最常見(jiàn)的病因腹水是肝功能失代償最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),Ascites(Prognosis ),約50%肝硬化患者10年內(nèi)出現(xiàn)腹水一旦出現(xiàn)腹水,肝硬化病人生存率逐年下降約10%的肝硬化腹水病人對(duì)利尿劑治療無(wú)反應(yīng),這部分病人1年生存率是25%,Arroyo V and Colmenero J. J Hepatology, 2003;38(S1)

2、:69-89,重視肝硬化腹水規(guī)范化診治,有可能改善病人生存率？,討論內(nèi)容,診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治療方法及其療效評(píng)估?頑固性腹水定義及其治療方法評(píng)價(jià)? 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治?,,B超檢查可探查出少至100 ml的腹水腹水實(shí)驗(yàn)室檢查是確實(shí)腹水性質(zhì)的關(guān)鍵原則上肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或腹水治療效果不佳時(shí)，均應(yīng)行診斷性腹水穿刺檢查,腹水的診斷和鑒別診斷,Runyon BA. Hepatology, 20

3、09;49:2087-2107,腹水檢驗(yàn),肝硬化腹水檢驗(yàn)的基本項(xiàng)目腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和白蛋白,腹水檢驗(yàn)(解讀),腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)是最重要的檢查任何原因的炎癥性腹水都可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/mm3對(duì)于血性腹水,每250個(gè)紅細(xì)胞要減去1個(gè)中性粒細(xì)胞,來(lái)校正從血液進(jìn)入腹水中的中性粒細(xì)胞數(shù),腹 水 分 類,,外觀淡黃、透明 比重＜1.018 細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100/mm3，淋巴細(xì)胞為主 蛋白定量＜25 g/L （5-60 g

4、/L ) 約30%肝硬化腹水蛋白 ＞25 g/L 約20%惡性腹水蛋白＜25 g/L,肝硬化腹水,,29例肝硬化腹水 16.6 ± 12.0 g/L 15例惡性腹水 37.0 ± 12.8 g/L,Pare P, et al. Gastroenterology, 1983;85:240,SAAG是鑒別肝硬化腹水和惡性腹水的最好指標(biāo),血清-腹水白蛋白梯度 （Ser

5、um-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,腹水蛋白總量鑒別門(mén)脈高壓性腹水準(zhǔn)確率55.6%,901對(duì)血清、腹水標(biāo)本,Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992;117:215,腹水蛋白總量 （Ascites fluid total protein, AFTP）,,,Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:215,血清-腹水白蛋

6、白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,SAAG 鑒別門(mén)脈高壓性腹水準(zhǔn)確性96.7％,,SAAG ?11 g/L提示門(mén)脈高壓性腹水 SAAG ?11 g/L為非門(mén)脈高壓性腹水 SAAG不受利尿和腹水穿刺的影響 血清與腹水標(biāo)本應(yīng)在同一小時(shí)或同日內(nèi)抽取 SAAG ?11g/L不能排除門(mén)脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)的腹水感染或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移，也無(wú)助于鑒別其病因,Runyon BA. Hepatolo

7、gy, 2009;49:2087-2107Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992;117:215-220,血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,,CA125是1981年Bast等人用卵巢漿液性囊腺癌細(xì)胞系免疫純種小鼠獲得的單克隆抗體卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多種惡性腫瘤標(biāo)志物肝硬化患者血清及腹水CA-125均明顯升高結(jié)核性腹膜炎患者

8、血清及腹水CA-125也可顯著升高，少數(shù)患者甚至可超過(guò)1000 Ku/L。,腹水CA-125的診斷價(jià)值,推薦意見(jiàn)(1.1),住院或門(mén)診有臨床新出現(xiàn)明顯腹水患者需要進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水 (Class I, Level C)因?yàn)槌鲅浅Ｉ僖?jiàn)，所以不推薦在腹腔穿刺術(shù)之前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板(Class III, Level C)初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。（Ⅱ-2級(jí)）。,HEPATO

9、LOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,推薦意見(jiàn)(1.2),如果懷疑腹水有感染，則于抗生素使用前在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。（Ⅱ-2級(jí)）：10ml, 同時(shí)作需氧與厭氧培養(yǎng),敏感性接近90%為證實(shí)所懷疑的可能疾病(內(nèi)臟破裂或局限性膿腫，乳糜性腹水，胰腺炎，膽道或胃腸穿孔，胃腸穿孔) ，可進(jìn)行其他檢查。(Class IIa, Level C)由于檢測(cè)血清CA125無(wú)助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者 (C

10、lass III, Level B),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,討論內(nèi)容,診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治療方法及其療效評(píng)估?頑固性腹水定義及其治療方法評(píng)價(jià)? 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治?,,,病因治療,戒酒可減少肝細(xì)胞的損傷,對(duì)可逆性酒精性肝病有改善作用,對(duì)于嗜酒者還可能降低門(mén)靜脈壓力非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn),當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠

11、藥物治療。,OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults,,,一線治療 臥床休息、限鈉、利尿劑治療 二線治療 治療性穿刺放腹水 三線治療 腹水濃縮回輸、腹腔-頸靜脈引流、TIPS、肝移植,,,腹水的治療策略,臥床休息?限鈉?限水?腹水療效判斷標(biāo)準(zhǔn)？,肝硬化腹水一線治療策略與爭(zhēng)議,共識(shí)與爭(zhēng)議之一,,6例肝硬化腹

12、水和6例充血性心衰患者不同體位利尿,,Ring-Larsen H, et al. BMJ, 1986;292:1351,體位對(duì)利尿的影響,直立體位 激活RAAS系統(tǒng) 損害腎臟灌注 減少鈉的排泄 導(dǎo)致水鈉潴留,,理論上推測(cè)臥位可提高利尿效果 臨床常規(guī)應(yīng)用 無(wú)對(duì)照研究支持 各指南并不推薦,Moore KP, et al. Gut, 2006;55:1Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-21

13、07,臥床休息,,限鈉是否應(yīng)作為常規(guī)？ 限鈉對(duì)生存期的影響 限鈉的程度 低鈉血癥的處理,關(guān)于限鈉的爭(zhēng)議,,,劉建軍, 吳曉英. 中華消化雜志, 2007；27:330,曾欣, 林勇, 謝渭芬. 中華消化雜志, 2007；27:331,《重新認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)肝硬化腹水的幾個(gè)問(wèn)題》,《關(guān)于肝硬化腹水治療中“限鈉”之我見(jiàn)》,學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴,腹水治療是否應(yīng)該限鈉？,,限鈉組 148例不限鈉組 76例腹水消失時(shí)間< 20 d

14、限鈉組 36例（24.3%）不限鈉組 59例（77.6%）,劉建軍等. 中級(jí)醫(yī)刊, 1994; 29:62,對(duì)肝硬化腹水病人限鈉問(wèn)題的重新評(píng)價(jià),結(jié)論：不限鈉縮短腹水消退時(shí)間,,限鈉組：139例補(bǔ)鈉組：56例 3%氯化鈉 300ml/d,劉建軍等. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 1999; 2:11,腹水消失時(shí)間< 20 d 限鈉組：33例（23.7%） 補(bǔ)鈉組：56例（100%，平均13 d）,高滲氯化鈉對(duì)肝硬化

15、腹水病人消脹作用的臨床研究,結(jié)論：補(bǔ)鈉縮短腹水消退時(shí)間，增加尿量,,非隨機(jī)對(duì)照研究 無(wú)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)患者分組依據(jù) 未提供患者基本資料：肝功能、腹水等 治療因素（利尿劑等）,研究存在的問(wèn)題,劉建軍等. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 1999;2:11劉建軍等. 中級(jí)醫(yī)刊, 1994;29:62,,總結(jié)3個(gè)RCT，共201例肝硬化腹水目的：研究不限鈉的優(yōu)缺點(diǎn),Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549,不限

16、鈉優(yōu)點(diǎn): 改善飲食口味 減少低鈉血癥 不限鈉缺點(diǎn): 腹水消退困難,限鈉治療的優(yōu)缺點(diǎn),,最重要RCT（嚴(yán)格限鈉 21 mmol/d + 利尿）,Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705,限鈉治療的作用,Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705,兩組肝功能無(wú)明顯差別,Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705,治療14天結(jié)果,不限鈉者腹水較頑固

17、 限鈉者腹水消退時(shí)間縮短,,輕度限鈉：120 mmol/d 限鈉： 40 mmol/d 兩者腹水治療效果無(wú)差異（RCT） Bernardi M, et al. Liver, 1993;13:156 嚴(yán)格限鈉：22 mmol/d 腎功能損害和低鈉血癥明顯增加 Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549 Levy VG, et al. Hepatogastroente

18、rology, 1983;30:15,限鈉程度的研究,,,,Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705,,指南推薦意見(jiàn),Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107,,血鈉126-135 mmol/L --繼續(xù)利尿，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)血鈉121-125 mmol/L，肌酐正常 --停止利尿，謹(jǐn)慎治療血鈉同上，肌酐高于150 μmol/L或120 μmol/L，并繼續(xù)

19、上升 --停止利尿，并擴(kuò)容血鈉<120 mmol/L --停止利尿，補(bǔ)充膠體或補(bǔ)鈉（24h內(nèi)血鈉上升<12mmol/L）,Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705,指南推薦意見(jiàn) (level 5),,臨床常規(guī)應(yīng)用，幾乎成標(biāo)準(zhǔn)治療方法 目前尚無(wú)臨床試驗(yàn)觀察限水的療效 各指南并不推薦 嚴(yán)重低鈉血癥可限水（<120-125 mmol / L）,Moore KP, et al. G

20、ut, 2006;55:1Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087,限水的作用,,,臥床休息：不推薦限水：目前尚無(wú)臨床試驗(yàn)觀察限水治療的療效限鈉：治療腹水的重要措施 過(guò)度限鈉并不可取 適當(dāng)限鈉（5.2 g/d）并配合利尿劑治療,對(duì)未出現(xiàn)腹水的肝硬化患者不必預(yù)防性限鈉,腹水一線治療小結(jié),,,90%的腹水病人，尤其是已實(shí)行飲食鹽控制達(dá)到鹽平衡的病人需要利尿劑治療開(kāi)始常規(guī)口服利尿劑的方法

21、為早晨頓服100mg安體舒通,或100mg安體舒通+ 40mg 速尿如果體重減輕和尿鈉排泄未達(dá)到要求,單劑量的安體舒通可增加至每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg?；蛘呤撬倌蚝桶搀w舒通的劑量同時(shí)增加,其比例維持在2 :5 最大劑量為每天160mg 的速尿和400mg 的安體舒通,利尿劑治療推薦方案,OMGE practice guideline :management of ascites complicating ci

22、rrhosis in adults,利尿劑治療反應(yīng)和并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)？,利尿劑療效判定標(biāo)準(zhǔn),利尿劑治療有效無(wú)外周性水腫患者體重減 輕78mmol/day,利尿劑治療無(wú)效4天平均體重減少<200g/day,且尿鈉排泄<78mmol/day,K P. Moore, et al. Hepatology, 2003;38:258-266Bruce A, et al. Hepatology. 2004；39：841－856,

23、治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)量化標(biāo)準(zhǔn)？,收集24小時(shí)尿液計(jì)算Na+、K+和肌酐，目標(biāo)是尿鈉超過(guò)78 mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿鈉丟失，則是88 mmol/L）體重每天減少0.5kg和達(dá)到Na+負(fù)平衡是理想的目標(biāo)，有外周水腫的病人能夠承受更大程度的鈉排出和更快速的體重下降尿鈉排出超過(guò)78 mmol/L而治療失敗的病人，原因是飲食不順從如果3天后尿中氯化鈉排出未增加或者體重未減少，可增加利尿劑。,利尿劑使用的并發(fā)癥及其停用

24、指征,利尿劑使用的并發(fā)癥氮質(zhì)血癥（最常見(jiàn)）離子紊亂循環(huán)血容量減少肝性腦病,停用利尿劑的指征肝性腦病盡管限水,血鈉仍 2mg/ L高鉀血癥和代謝性酸中毒(螺內(nèi)酯),大量放腹水后補(bǔ)充白蛋白？,腹水二線治療,共識(shí)與爭(zhēng)議之二,肝硬化腹水分級(jí)治療策略,,一級(jí)腹水：僅能通過(guò)超聲檢查測(cè)出的腹水。一般不需要特殊治療二級(jí)腹水：伴有腹脹的中等量腹水。需要低鹽飲食和利尿劑治療三級(jí)腹水：腹水量大，伴有明顯的鈉潴留（尿鈉排出＜10 mEq/d

25、），需要增加治療性腹腔穿刺術(shù)和輸注白蛋白治療,藥物治療反應(yīng)差及頑固性腹水，首選治療方案 一次性穿刺放腹水與反復(fù)多次放腹水療效相當(dāng) 治療性穿刺放腹水和口服利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 （4 w內(nèi)腹水再發(fā)生率分別為18% VS 93% ） 血漿擴(kuò)容？,腹水二線治療 — 穿刺放液,,12例肝硬化腹水患者 一次放液<5 L，不補(bǔ)充白蛋白（非對(duì)照研究） 結(jié)果: 對(duì)全身和腎臟血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響 不補(bǔ)充白蛋白不影響腹水治療效果,Pe

26、ltekian KM, et al. Am J Gastroenterol, 1997;92:394,腹穿后補(bǔ)充白蛋白,,隨機(jī)對(duì)照研究 腹穿放液4-6L/d，補(bǔ)充白蛋白40 g（52例） 腹穿放液4-6L/d，不補(bǔ)充白蛋白 （53例）,Gines P, et al. Gastroenterology, 1988;94:1493,腹穿后補(bǔ)充白蛋白,,,腹穿后補(bǔ)充白蛋白療效比較,Gines P, et al. Gastroen

27、terology, 1988;94:1493,補(bǔ)充白蛋白 - 抑制RAAS系統(tǒng)激活 - 減少腎損害 - 減輕低鈉血癥,Gines P, et al. Gastroenterology, 1988;94:1493,腹穿后補(bǔ)充白蛋白療效比較,,,補(bǔ)充6.7-10 g/L腹水Gines P, et al. Gastroenterology, 1988;94:1493補(bǔ)充10 g/L腹水Rossle M,

28、et al. NEJM, 2000;342:1701補(bǔ)充6.7-10 g/L腹水Gines A, et al. Gastroenterology, 1996;111:1002,各劑量均能預(yù)防并發(fā)癥，但缺乏比較研究,腹穿后補(bǔ)充白蛋白,,腹穿放液結(jié)束時(shí)輸注白蛋白緩慢輸注白蛋白避免加重心臟負(fù)擔(dān),腹穿后補(bǔ)充白蛋白時(shí)機(jī),Panos MZ, et al. Hepatology, 1990;11:662-667,,補(bǔ)充白蛋白不能降低患者死亡

29、率 補(bǔ)充白蛋白顯著增加白蛋白降解 增加白蛋白濃度可減少白蛋白合成（體外）,腹穿后補(bǔ)充白蛋白,Pietrangelo A, et al. J Clin Invest, 1992;89:1755Rothschild M, et al. J Clin Invest, 1964;43:1874Haynes GR, et al. Eur J Anaesth, 2003;20:771,,右旋糖酐70（8 g/L腹水）Gines A,et

30、al. Gastroenterology, 1996;111:1002Planas R, et al. Gastroenterology, 1990;99:1736Fassio E, et al. J Hepatol, 1992;14:310 聚明膠肽 （8 g/L腹水）Gines A,et al. Gastroenterology, 1996;111:1002 羥乙基淀粉，萬(wàn)汶（200 ml/L腹水）Altman C,

31、et al. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1998;10:5 海脈素（150 ml/L腹水）Salerno F, et al. Hepatology, 1991;13:707,腹穿后補(bǔ)充不同膠體,預(yù)防低鈉血癥和腎損各種膠體與白蛋白效果相當(dāng) 預(yù)防腹穿后低血容量 白蛋白優(yōu)于其他膠體 放液量小于5L，療效與白蛋白相當(dāng),,,小于4-5L，無(wú)需補(bǔ)充 大于5L，6-8 g/L 白蛋白,Moore KP, et

32、 al. Gut, 2006;55:1,Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087,小于5L，無(wú)需補(bǔ)充 大于5L，8 g/L白蛋白,指南推薦意見(jiàn) (level 1),二級(jí)腹水治療策略,,,2 級(jí)腹水,,低鹽飲食和利尿,無(wú)外周水腫患者,有外周水腫患者,安體舒通或氨苯蝶呤,安體舒通+速尿,體重減少：0.5kg/天,體重減少：1kg/天,維持治療,,單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方

33、法單次放腹水5L是安全的如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白如患者對(duì)利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用限鈉和利尿劑（初始劑量為安體舒通200mg/d和速尿40mg/d）,HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,三級(jí)腹水治療策略,推薦（二）,如果腹水患者的肝損害與酒精因素有關(guān)，應(yīng)戒酒 (Class I, Level B)肝硬化腹水患者的一線治療包括限制鈉的攝人( 8 8 m m o l / d 或2

34、 0 0 0 m g / d )和利尿 (口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米) (Class IIa, Level A) 除非血鈉低于120-125 mmol/L，限水并不是必須的 (Class III, LevelC)對(duì)張力性腹水患者， 可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限制鈉的攝人和口服利尿藥物(Class IIa, Level C) 對(duì)利尿劑敏感的患者應(yīng)首先采用限制鈉的攝人和口服利尿藥物治療，而不是系列穿刺放腹水治療 (Class II

35、a, LevelC) 有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療 (Class I, Level B),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,討論內(nèi)容,診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治療方法及其療效評(píng)估?頑固性腹水定義及其治療方法評(píng)價(jià)? 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治?,,頑固性腹水---三線治療,,共識(shí)與爭(zhēng)議之三,,,指經(jīng)限鈉和利尿劑治療無(wú)效的腹水， 或經(jīng)大量腹穿放腹水等治療后利尿劑未能

36、防止復(fù)發(fā)，4w內(nèi)腹水快速回聚者難治性腹水約占肝硬化腹水的5%～10%,難治性腹水,,利尿劑抵抗性腹水（diuretic-resistant ascites）對(duì)限鈉（?50 mmol/d）和大劑量利尿劑（安體舒通400 mg/d和速尿160 mg/d）治療1 w以上缺乏反應(yīng)，最后4 d平均體重減輕?200 g/d，尿鈉排泄?50 mmol/d 利尿劑難治性腹水（diuretic-intractable ascites） 指因出

37、現(xiàn)利尿劑并發(fā)癥，不能應(yīng)用有效劑量利尿劑治療,難治性腹水,,,查明腹水可能的促發(fā)因素,飲食不慎醫(yī)源性（如鹽水的注射）胃腸道出血伴或不伴門(mén)脈血栓的肝細(xì)胞癌非甾體類抗炎藥（NSAID）利尿劑依從性差,Hepatology， 2004, 9(3) :841-856,腹水濃縮回輸 腹腔-頸靜脈引流TIPS 肝移植,腹水三線治療,降低門(mén)靜脈壓力、促進(jìn)尿鈉排泄、改善腎功能、促進(jìn)腹水回收 增加心輸出量、改善部分患者對(duì)利尿劑治療的

38、敏感性中重度肝性腦病發(fā)生率的增加,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) （transjugular interhepatic portosystemic shunt，TIPS）,,TIPS與LVP控制頑固性腹水？,爭(zhēng)議,,TIPS控制腹水優(yōu)于LVP發(fā)生肝性腦病多于LVP對(duì)生存期的影響存在爭(zhēng)議,TIPS和LVP治療頑固性腹水,,,,TIPS和LVP治療頑固性腹水,TIPS治療頑固性腹水的療效評(píng)價(jià)（Meta分析）,(D’Amico et al,

39、Gastroenterology 2005),TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病 對(duì)降低病死率沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì),,,Salerno F, et al. Gastroenterology, 2007;133:825,TIPS和LVP治療頑固性腹水,TIPS改善肝硬化頑固性腹水患者生存率,影響TIPS改善患者生存時(shí)間的預(yù)后因素,頑固性腹水治療策略,頑固性腹水,大量腹腔穿刺和白蛋白（按穿刺腹水量8g

40、/l）,,,如果尿鈉> 30mEq/天，低鹽飲食（70-90mEq/天）和利尿,繼續(xù)大量腹腔穿刺，按需輸白蛋白,反應(yīng)好,繼續(xù)大量腹腔穿刺,肝功能可，年齡<70歲,考慮行TIPS,推薦（三）,對(duì)頑固性腹水的患者可行系列性治療性腹腔穿刺術(shù)(Class I, Level C)一次抽腹水如果<4-5 L ，在腹腔穿刺術(shù)后可不必輸白蛋白 (Class I, Level C)如果大量放腹水，應(yīng)考慮每抽取1 L 腹水輸白蛋白6-

41、8 g (Class IIa, Level C)有頑固性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療(Class IIa, Level C)與已發(fā)表的那些隨機(jī)資料中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者，可考慮TIPS治療(Class I, Level A)不能行穿刺、肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)的患者，可考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生行腹腔分流術(shù)(Class IIb, Level A),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,討論內(nèi)

42、容,診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水一線治療方法及其療效評(píng)估?頑固性腹水定義及其治療方法評(píng)價(jià)? 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治?,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP),無(wú)腹腔臟器穿孔、炎癥而發(fā)生的急性腹膜細(xì)菌性感染15%-26%肝硬化腹水患者可發(fā)生SBP臨床表現(xiàn)常不典型,腹水感染的臨床特征和診斷,腹水感染一般發(fā)生于在肝硬化基礎(chǔ)上原來(lái)就有腹水的病人，很少發(fā)生

43、在亞急性肝病（酒精性肝炎）。大約87%的SBP病人有感染的癥狀和體征，發(fā)熱（69%）、腹痛（59%）、精神狀態(tài)改變（54%）早期診斷需要高度的警惕性和及時(shí)的診斷性穿刺。,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP),沒(méi)有已知的或懷疑腹內(nèi)感染的外科原因腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，致病菌常為腸道來(lái)源的單一革蘭氏陰性需氧菌，最常見(jiàn)的致病菌包括大腸桿菌（43%）、肺炎克雷白桿菌（11%） 以及鏈球菌（23%）多型核中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（PMN）≥250/mm3,SBP的抗

44、感染治療方案,經(jīng)驗(yàn)性治療指征：腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/mm3，或中性粒細(xì)胞不高,但出現(xiàn)感染癥狀和/ 或體征藥物：非腎毒性廣譜三代頭孢菌素頭孢噻肟 ，覆蓋SBP致病菌譜94%以上，推薦劑量為2g，每8小時(shí)靜注1次。療程：對(duì)于SBP 特征明顯的病人，靜脈用抗生素5天效果與10天相似替代的抗菌治療方案：包括阿莫西林-克拉維酸（在歐洲）和氟喹啉 目標(biāo)性治療：一旦知道培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，應(yīng)按照藥敏結(jié)果使用抗生素。,與其他類型的腹水感染

45、的區(qū)別和處理策略？,腹水感染的類型,,腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水(CNNA),腹水培養(yǎng)陰性，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/mm3，無(wú)明顯的腹內(nèi)感染源。最常發(fā)生在培養(yǎng)技術(shù)不佳的背景下培養(yǎng)技術(shù)過(guò)關(guān)但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高而腹水培養(yǎng)陰性，通常代表短暫細(xì)菌移位自然消退近期應(yīng)用抗生素會(huì)抑制腹水培養(yǎng)結(jié)果有些病例中細(xì)菌會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致SBP，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性CNNA及SBP的死亡率不相上下，因此應(yīng)同樣治療,單一細(xì)菌的非中性粒細(xì)胞的細(xì)菌性腹水（MNB

46、）,定義為腹水培養(yǎng)陽(yáng)性（單一細(xì)菌）而腹水粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常（如<250/mm3）。是SBP的一種變型， 無(wú)癥狀的細(xì)菌性腹水通常不需抗生素治療而能自行康復(fù)，有癥狀的細(xì)菌性腹水應(yīng)當(dāng)與SBP同樣對(duì)待。當(dāng)腹水培養(yǎng)結(jié)果不是腹水感染常見(jiàn)的細(xì)菌，必須重復(fù)腹穿評(píng)價(jià)中性粒細(xì)胞的應(yīng)答反應(yīng)。,多種細(xì)菌的細(xì)菌性腹水,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常（<250/mm3），但腹水培養(yǎng)有多種細(xì)菌，系腹穿所致的腸穿孔在極困難的穿刺情況下，而且在穿刺過(guò)程中吸出空氣或糞便

47、時(shí)，應(yīng)警惕腹穿所致的腸穿孔，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常而革蘭染色證實(shí)多種細(xì)菌也是一個(gè)線索。針對(duì)革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素為確定對(duì)抗生素治療的反應(yīng)，在抗生素治療48小時(shí)后應(yīng)重復(fù)腹穿,繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,有已知的或可疑的原發(fā)腹內(nèi)感染灶存在（如內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)膿腫）腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250mm3，革蘭染色或培養(yǎng)出大量多種腸道細(xì)菌（尤其厭氧菌和霉菌）常規(guī)抗菌治療后48小時(shí)重復(fù)腹穿顯示，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)治療前

48、基線值支持繼發(fā)性腹膜炎的其他腹水特征有：總蛋白> ?25 g/L 葡萄糖血清正常值上限,Approach to the patient with suspected SBP,SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 28, NUMBER 1 2008,推薦意見(jiàn)（四）,有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查；有腹水感染的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常 (如:腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或

49、外周血白細(xì)胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查(不論住院與否) (Class I, Level B)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2 5 0 個(gè)/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level A)對(duì)于既往無(wú)喹諾酮類藥物使用史，無(wú)嘔吐，休克，2級(jí)或2級(jí)以上的肝性腦病或血肌酐>3 mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400

50、mg bid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉 (Class IIa, LevelB),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,推薦意見(jiàn)（Con’t）,腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 3 7.8 ℃或腹痛或肌緊張) 的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)亦要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level B)如果肝硬化患者的腹水PMN計(jì)數(shù)≥2 5 0 個(gè)/ m m 3 (0.25 x 109/L) 且

51、高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎時(shí)，還要行腹水總蛋白、 LDH 、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶以鑒別S B P和繼發(fā)性腹膜炎 (Class IIa, Level B)對(duì)腹水PMN計(jì)數(shù)≥2 5 0 個(gè)/ m m 3 (0.25 x 109/L) 并臨床癥狀提示為S B P的患者， 有血肌酐>1 mg/dL，血尿素氮>30 mg/dL或總膽紅素>4mg/dL可在檢查后6h內(nèi)應(yīng)用白蛋白1 . 5 g / k g ，并在第3 天

52、給予白蛋白1 . 0 g / k g (Class IIa, Level B),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,,,,SBP預(yù)防的必要性,出現(xiàn)SBP后，一年死亡率高達(dá)50%?70%有SBP病史者：諾氟沙星，每日口服400mg，可使SBP一年復(fù)發(fā)率從68%降至20%消化道出血的肝硬化病人：立即開(kāi)始抗生素預(yù)防并持續(xù)7天，SBP發(fā)生率從45%～66%降至10%～20%腹水總蛋白≤10 g/L的住院病人

53、：口服預(yù)防能使SBP一年內(nèi)新發(fā)生率從20%降低至0%,有SBP病史， 腹水伴消化道出血， 腹水總蛋白≤10 g/L是SBP的高危人群，應(yīng)接受預(yù)防性治療,,,SBP預(yù)防藥物？,諾氟沙星（200mg，一日2次）是預(yù)防SBP發(fā)生的首選藥物諾氟沙星有適合預(yù)防作用的幾個(gè)特點(diǎn)：口服吸收效果差（約30%）。有效抵抗SBP主要細(xì)菌譜中的革蘭氏陰性菌。不破壞革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌，以維持它們?cè)谡Ｄc菌群中的保護(hù)性作用,SBP預(yù)防治療的療程？,,推

54、薦意見(jiàn)（ 四 Con’t ）,肝硬化胃腸道出血的患者應(yīng)予以7天的靜脈頭孢曲松或7天的每日2次諾氟沙星以預(yù)防細(xì)菌感染(Class I, Level A)一次S B P發(fā)作后生存下來(lái)的患者應(yīng)接受每天諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑) 長(zhǎng)期預(yù)防性治療，因?yàn)檫@是經(jīng)大量數(shù)據(jù)支持顯示的對(duì)非住院患者的長(zhǎng)期預(yù)防方法 (Class I, Level A)對(duì)有肝硬化和腹水但沒(méi)有胃腸道出血的患者，如腹水蛋白1.2mg/dL血尿素氮>25 mg

55、/dL，血鈉9分和血清膽紅素>3 mg/dL，長(zhǎng)期應(yīng)用諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)是合理的 (Class I, Level B)間歇?jiǎng)┝靠股仡A(yù)防細(xì)菌感染差于每日劑量抗生素（由于發(fā)展至細(xì)菌耐藥），因此首選每日劑量抗生素使用 (Class IIb, Level C),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,,謝 謝,,,,,,兩種指標(biāo)診斷不同性質(zhì)腹水結(jié)果比較,,單次大量放腹水，隨后給予限

56、鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法單次放腹水5L是安全的如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白如患者對(duì)利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用限鈉和利尿劑（初始劑量為安體舒通200mg/d和速尿40mg/d）,HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,3 級(jí)腹水,,大量腹腔穿刺,<5 升,>5升,合成血漿擴(kuò)容藥,,按穿刺腹水8g/l,白蛋白,按穿刺腹水8g/l,低鹽飲食和利尿治療,頑固性腹水治