肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)

1、五、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué),(一) 肩關(guān)節(jié)的組成和運(yùn)動(dòng)（二）肩關(guān)節(jié)的功能解剖（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué),2,(一)肩關(guān)節(jié)的組成和運(yùn)動(dòng)方向,1．肩關(guān)節(jié)的組成廣義的肩關(guān)節(jié)由肩肱關(guān)節(jié)、第2肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突鎖骨間機(jī)制、肩胛胸廓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)6個(gè)關(guān)節(jié)所共同組成。,3,4,（1）肩肱關(guān)節(jié),肩胛骨關(guān)節(jié)盂與肱骨頭組成的球窩關(guān)節(jié),5,6,肩肱關(guān)節(jié)囊的纖維組織構(gòu)成的松弛的囊壁，環(huán)繞在關(guān)節(jié)的周圍。關(guān)節(jié)囊的后壁起始于關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)盂緣，遠(yuǎn)端止于肱骨解剖

2、頸，前壁起始部依滑膜隱窩的有無而異。關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端的最高平面抵止于肱骨解剖頸的上緣，最低平面止于肱骨干骨膜。關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面襯以滑膜，向下沿肱骨解剖頸反折至肱骨頭軟骨面的周圍。關(guān)節(jié)囊前部的滑膜松弛，滑膜沿著肩胛頸的前部伸延至喙突根部形成滑膜隱窩。在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，滑膜向下延展，并沿肱二頭肌腱向上反轉(zhuǎn)。肩內(nèi)收時(shí)關(guān)節(jié)囊成皺襞狀，外展時(shí)皺襞逐漸減少以至消失。關(guān)節(jié)囊的上部被堅(jiān)強(qiáng)有力的腱袖加強(qiáng)。,7,（2）第2肩關(guān)節(jié),喙突肩峰弓與肩峰下滑液囊之間的機(jī)能關(guān)節(jié)

3、,喙突肩峰弓有防止肱骨頭向上方移動(dòng)及滑輪作用。,8,由肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端部所構(gòu)成的半關(guān)節(jié)，借關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、三角肌、斜方肌腱附著部和喙鎖韌帶等組織連接而成,（3）肩鎖關(guān)節(jié),9,10,（4）喙突鎖骨間機(jī)制,也稱第2肩鎖關(guān)節(jié)，由喙鎖韌帶來保持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系，保證了肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向上的穩(wěn)定。,11,（5）肩胛胸廓關(guān)節(jié),肩胛骨與胸壁之間并無關(guān)節(jié)，但在功能上可視為肩胛骨與胸廓結(jié)合的機(jī)能關(guān)節(jié)，位置為第2

4、肋至第7肋。,12,神經(jīng)干。前鋸肌和胸廓外部筋膜之間為后間隙，充填以蜂窩組織，肩胛骨在此間隙沿胸壁活動(dòng),肩胛骨和胸廓間隙被前鋸肌分為前后二部。肩胛下肌與前鋸肌間的前間隙為腋窩的延續(xù)部，含疏松結(jié)締組織，肩胛下動(dòng)靜脈、肩胛下神經(jīng)及胸背,13,（6）胸鎖關(guān)節(jié),胸骨與鎖骨的近端部構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)節(jié)盤。由鎖骨內(nèi)端、胸骨柄的鎖骨切跡與第一肋軟骨組成，被關(guān)節(jié)囊及韌帶圍繞固定。,14,胸鎖關(guān)節(jié)的后部為大血管、氣管、食管及胸

5、膜頂部。胸鎖乳突肌位于關(guān)節(jié)囊前部的內(nèi)側(cè)，胸大肌的胸骨頭及鎖骨頭在關(guān)節(jié)囊的前下部，兩肌的協(xié)調(diào)作用保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。,15,2、肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向,繞額狀可做屈伸運(yùn)動(dòng)， 繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)， 繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動(dòng)，此外尚可做水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,肩關(guān)節(jié)是一個(gè)典型的球窩關(guān)節(jié)，能繞三個(gè)基本運(yùn)動(dòng)軸運(yùn)動(dòng)：,16,17,（二）肩關(guān)節(jié)的功能解剖,與肩關(guān)節(jié)有關(guān)的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，并且間接地

6、與胸骨、肋骨、胸椎有關(guān)。,1、骨,18,（1）胸骨,胸骨在胸廓的前部，從上端的劍突到下端的胸骨柄均可摸到。,19,（2）鎖骨,注意：鎖骨的彎曲，它的內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前。,20,（3）肩胛骨,21,肩峰可在肩關(guān)節(jié)的上方摸到，隨肩峰向后為肩胛岡，前方，在鎖骨的下方可摸到喙突。若肩肌放松，肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣容易觸摸到。肩胛骨的下角為內(nèi)、外側(cè)緣的交會(huì)點(diǎn)。上角因有肌肉覆蓋不易摸。,22,2、肩關(guān)節(jié)的

7、韌帶,肩肱關(guān)節(jié)的韌帶主要有喙肩韌帶、盂肱韌帶、喙肱韌帶、喙鎖韌帶。,23,（1）喙肩韌帶,上臂抬高時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)位于喙肩弓（喙肩韌帶與肩峰）的下部，成為肱骨頭外展的支點(diǎn)。喙肩弓下部的滑囊和附近疏松結(jié)締組織，有利于淺深兩層肌肉的滑動(dòng)。,24,（2） 盂肱韌帶,盂肱韌帶為關(guān)節(jié)囊前壁增厚部。起于肱骨解剖頸的前下部，向上、內(nèi)止于關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)盂唇。分盂肱上、中、下三個(gè)韌帶。該三條韌帶處于關(guān)節(jié)囊內(nèi)面,有約束肩肱關(guān)節(jié)外旋

8、作用。其中肱中韌帶最重要，如該韌帶缺如,則關(guān)節(jié)囊前壁薄弱而易產(chǎn)生關(guān)節(jié)脫位。,25,喙肱韌帶起于肩胛骨喙突的外緣，止于肱骨大小結(jié)節(jié)，橋架于結(jié)節(jié)間溝之上，為懸吊肱骨頭的韌帶。肱骨外旋時(shí)韌帶纖維伸展，有約束肱骨外旋的作用。肱骨內(nèi)旋時(shí)韌帶纖維短縮，有阻止肱骨頭脫位的作用。,（3）喙肱韌帶,26,（4）喙鎖韌帶,喙鎖韌帶為聯(lián)系鎖骨與肩胛骨喙突的韌帶，起于喙突，向后上部伸展，止于鎖骨外端下緣，分為斜方韌帶及錐狀韌帶。,

9、27,當(dāng)鎖骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，喙鎖韌帶延長，上肢外展時(shí)，有適應(yīng)肩鎖關(guān)節(jié)20°活動(dòng)范圍的功能。 喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)整復(fù)時(shí)，此韌帶必須修復(fù)。,28,,3、肩關(guān)節(jié)的肌肉,肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果關(guān)節(jié)周圍的肌肉發(fā)生萎縮癱瘓，必然引起關(guān)節(jié)半脫位，從而影響肩關(guān)節(jié)功能。,29,（1）肌腱袖,肌腱袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成

10、的腱性組織，以腱膜牢固的附著于肱骨外科頸、有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。,30,岡下肌及小圓肌均起于岡下窩，兩者收縮使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收縮時(shí)肱骨內(nèi)旋。岡上肌起于岡上窩，有外展肩關(guān)節(jié)的功能。,31,當(dāng)岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時(shí)即可導(dǎo)致腱袖松弛而引起習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。并可引起肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋諸功能的減退或喪失。,32,（2）三角肌,三角肌為肩關(guān)節(jié)外最堅(jiān)強(qiáng)有力的肌肉，起點(diǎn)廣泛，遠(yuǎn)端以扁

11、腱止于肱骨干的三角肌結(jié)節(jié)，其肌束分為前、中、后三部。,33,三角肌癱瘓時(shí)其功能部分可由岡上肌代償，但此時(shí)肩關(guān)節(jié)只有20°-30°的外展功能，同時(shí)三角肌癱瘓時(shí)，由于上肢的重力作用，可發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。,上臂外展運(yùn)動(dòng)主要由三角肌中部纖維和岡上肌協(xié)同作用；其前部肌纖維可使肩關(guān)節(jié)前屈并旋內(nèi)；后部肌纖維使肩關(guān)節(jié)后伸及旋外,34,（3）胸大肌,胸大肌的起點(diǎn)為鎖骨、胸骨和1-6肋軟骨，肌腹呈扇形，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴。該肌主要作用為內(nèi)

12、收、內(nèi)旋、屈曲肩關(guān)節(jié)。此肌癱瘓時(shí)肩肱關(guān)節(jié)功能影響較小,35,（4）背闊肌,背闊肌為一塊三角形肌肉，起自下六個(gè)胸椎棘突、腰椎棘突和髂嵴，止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴，有內(nèi)收，內(nèi)旋和后伸肩關(guān)節(jié)的功能。,36,（5）肱二頭肌長腱,該腱起于盂上結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)孟的后唇，向下越過肱骨頭進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，溝的前側(cè)有橫韌帶防止長肌滑脫，此腱懸吊肱骨頭，防止肱骨頭向外向上移位,37,前臂旋后及肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，腱的緊張力增加，但并不沿結(jié)節(jié)間溝滑動(dòng)。肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)長腱沿結(jié)節(jié)間溝

13、上下滑動(dòng)。二頭肌腱鞘發(fā)炎時(shí)，由于肌腱腱鞘腫脹，因此外展及內(nèi)外旋均受累，且活動(dòng)時(shí)局部疼痛。,,38,（6）岡上肌,岡上肌起自肩胛骨岡上窩止于肱骨大結(jié)節(jié)上部，作用使肩外展并將肱骨頭拉向關(guān)節(jié)窩，在外展的初期起作用。,（7）岡下肌,岡下肌起自肩胛骨岡下窩止于肱骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋、外展。,39,（8）喙肱肌,喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨中部內(nèi)側(cè)，作用是屈曲和內(nèi)收肩關(guān)節(jié)。,40,小圓肌起自肩胛骨外側(cè)緣上部止于肩胛骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋。,（

14、9）肩胛下肌,（10）小圓肌,肩胛下肌起自肩胛下窩止于肱骨小結(jié)節(jié)，作用是使肩內(nèi)旋，內(nèi)收。,41,,4．肩鎖關(guān)節(jié)脫位及治療,（1）概述 組成：肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰內(nèi)緣與鎖骨遠(yuǎn)端構(gòu)成，在肩胛骨的功能中起重要作用。功能：提供鎖骨與肩峰間的滑動(dòng)以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在上肢外展時(shí)甚為主要。,42,,肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持，喙鎖韌帶是保持肩鎖關(guān)節(jié)在上下方向上穩(wěn)定的一條重要韌帶。只有在肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊等

15、破裂之后，肩鎖關(guān)節(jié)才有可能發(fā)生半脫位或全脫位。,43,,（2）病因病機(jī)與類型,損傷機(jī)制： 肩鎖關(guān)節(jié)脫位多見于年輕人的運(yùn)動(dòng)損傷。大多數(shù)由直接暴力引起，如肩峰上受到打擊，使肩峰和肩胛骨下沉；少數(shù)為間接暴力引起，如傾跌時(shí)肩部與肘部均處于90度屈曲位置，此時(shí)肱骨頭頂住關(guān)節(jié)盂與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。,44,Ⅰ度：僅有肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶部分或全部破裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上無移位。Ⅱ度：有肩

16、鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶部分或全部破裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上輕度移位。Ⅲ度：如關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶全部斷裂，鎖骨外端與肩峰完全分離（完全脫位）。,損傷類型：,45,46,臨床表現(xiàn)： 外傷后有肩部疼痛、活動(dòng)障礙，局部有壓痛、畸形，捫診有肩鎖關(guān)節(jié)空虛。,（3）臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù),47,1）有肩部外傷史；2）體檢有肩部壓痛、腫脹、肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛或空虛3）完全性脫位者可見鎖骨遠(yuǎn)端上翹，且鎖骨浮動(dòng)試驗(yàn)陽性，即迅速下壓鎖

17、骨遠(yuǎn)端后松除壓力，鎖骨可于“下沉”后彈起；4）X光照片可見肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬或完全分離，鎖骨與喙突間的距離增大（正常為1.1cm - 1.3cm， ＞1.5cm即為完全性脫位的診斷依據(jù)之一）。必要時(shí)可在應(yīng)力下攝片，病人手握4-6kg重物下攝片，或雙側(cè)攝片進(jìn)行對比。,診斷依據(jù)：,48,非手術(shù)治療：限于Ⅰ度及Ⅱ度脫位。Ⅰ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位可予三角巾懸吊患肢3周，局部外用消腫止痛藥物。Ⅱ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位可用鎖骨帶或“8”字繃帶包扎患肩3-4周

18、，4周后進(jìn)行功能鍛煉。疼痛明顯者可予對癥處理。,（4）治療,49,手術(shù)治療：Ⅲ度，即完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。喙鎖及肩鎖韌帶完全斷裂，使肩鎖關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定的維持力，只用一般手法復(fù)位及外固定治療無法達(dá)到滿意效果，借助于手術(shù)方法進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定及修復(fù)或修補(bǔ)喙鎖韌帶，才能使鎖骨回復(fù)和維持在正常位置。,50,（1）概述肩關(guān)節(jié)脫位最常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50％，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松

19、弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的機(jī)會(huì)多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。,5．肩關(guān)節(jié)脫位及治療,51,肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。,（

20、2）病因病機(jī),52,肩關(guān)節(jié)后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛岡下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。,53,（3）臨床表現(xiàn),外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位有明顯外傷史。肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。,54,傷肢輕度

21、外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對側(cè)肩部（dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽性）。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗(yàn)）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。,55,傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對側(cè)肩部（dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽性）。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗(yàn)）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。,56,肩關(guān)節(jié)脫位病

22、例約30%～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動(dòng)脈。,57,肩關(guān)節(jié)后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛骨下可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。,58,（4）治療,1）手法復(fù)

23、位脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75毫克～100毫克哌替啶）進(jìn)行。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種,即足蹬法、科氏法牽引和推拿法,59,60,2）手術(shù)復(fù)位,1、肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者；2、肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者；3、合并肱骨外科頸骨

24、折，手法不能整復(fù)者；4、 合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者5、合并腋部大血管損傷者。,61,3）陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療,肩關(guān)節(jié)脫位后超過三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。,陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位癥狀,62,陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理,脫位在三個(gè)月以內(nèi)，脫位關(guān)節(jié)仍有一定活動(dòng)范圍，X片無骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)

25、位 復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動(dòng)，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。 復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。,63,必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。 若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。 如發(fā)現(xiàn)肱

26、骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動(dòng)功能常不滿意，對年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肩部活動(dòng)。,64,4）習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療,一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動(dòng)作，如上肢外展外旋和后伸動(dòng)作時(shí)可反

27、復(fù)發(fā)生脫位。,65,肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂60°～70°內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。 對習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)。,66,（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué),1．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍2．肩

28、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性3．肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能,67,1．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍,肩部關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)比較復(fù)雜，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動(dòng)，又有相互間的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動(dòng)，以及由這些運(yùn)動(dòng)綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。肩部各關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)形成一完整的統(tǒng)一體。,68,上臂的外展與前屈活動(dòng)由肩肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初30°外展和60°前屈由肩肱關(guān)節(jié)單獨(dú)完成。當(dāng)外展、前屈繼續(xù)進(jìn)行，肩胸關(guān)節(jié)開始參與并

29、以與肩肱關(guān)節(jié)活動(dòng)成一比二的比例活動(dòng)。即肩部每活動(dòng)15°，其中肩肱關(guān)節(jié)活動(dòng)10°，肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)5°。正常肩胸關(guān)節(jié)有60°活動(dòng)范圍，肩肱關(guān)節(jié)有120°活動(dòng)范圍，兩者之和為180°，所以當(dāng)肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)完全喪失時(shí)，肩部活動(dòng)至少喪失三分之一。,69,在上臂外展的前90°范圍內(nèi)，鎖骨有40°抬高范圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。正

30、常肩鎖關(guān)節(jié)有20°活動(dòng)范圍，部分活動(dòng)在上臂外展最初30°范圍內(nèi)完成，部分于上臂外展到135°以上時(shí)完成。,70,肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在正常情況下為： 前屈上舉150°-170°、后伸40°-45°、外展上舉160°-180°、內(nèi)收20°-40°、水平位外旋60°-80°（或貼壁45°）、水平

31、位內(nèi)旋70°-90°（或貼壁70°）、水平屈曲135°、水平伸展30°。 肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)是以胸鎖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，以鎖骨為杠桿，因此肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍又可因“肩胸關(guān)節(jié)”的活動(dòng)而增加。肩關(guān)節(jié)的這些特點(diǎn)決定了肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)在肩關(guān)節(jié)中的作用。,71,2．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來維持。,,（1）靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 靜態(tài)

32、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。,72,關(guān)節(jié)因素關(guān)節(jié)內(nèi)壓力關(guān)節(jié)囊和韌帶組織作用喙肱韌帶作用盂肱上韌帶作用盂肱中韌帶作用盂肱下韌帶作用,靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),73,（2）動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌。肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉在運(yùn)動(dòng)過程中收縮產(chǎn)生動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用，其作用機(jī)制體現(xiàn)在四個(gè)方面：1）肌肉本身的體積及張力2）肌肉收縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)面之間

33、壓力增高3）關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可以間接使周圍靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)拉緊4）收縮的肌肉本身有屏障作用。,74,動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),肩袖作用肱二頭肌作用三角肌作用,75,3．肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能,肩袖的前上部有喙突穿出，致使岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣分開，形成的解剖間隙被稱為肩袖間隙（rotator interval， RI）。,76,（1）RI的位置和形態(tài)（2）組成RI的結(jié)構(gòu)（3）RI與喙突的動(dòng)態(tài)關(guān)系（4）RI的穩(wěn)定機(jī)制,77,（

34、1）RI的位置和形態(tài),RI是岡上肌肌腱前緣與肩胛下肌腱上緣在肩關(guān)節(jié)前方形成的三角形間隙，其前方被喙肩韌帶和喙突的鉤部遮擋切除喙肩韌帶和喙突鉤部，即可暴露其下方的RI結(jié)構(gòu),78,（2）組成RI的結(jié)構(gòu),喙肱韌帶、盂肱上韌帶和肩前方關(guān)節(jié)囊的一部分。其中有肱二頭肌長頭腱和喙突穿行。,79,RI最上方為肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分，緊貼關(guān)節(jié)囊行走并形成明顯的關(guān)節(jié)囊壓跡。中間由喙肱韌帶、關(guān)節(jié)囊、上盂肱韌帶組成，厚度在RI中

35、最大。,80,81,（3）RI的穩(wěn)定機(jī)制,矢狀面上由喙肱韌帶、關(guān)節(jié)囊和上盂肱韌帶組成部分在RI中厚度最大。認(rèn)為在RI中存在上盂肱韌帶/喙肱韌帶復(fù)合體，且此復(fù)合體有限制肩外旋和肱骨頭下移的作用，這種作用在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位時(shí)明顯，在肩外展位時(shí)減弱。,82,RI損傷多見于上肢活動(dòng)為主的勞動(dòng)者和運(yùn)動(dòng)員RI結(jié)構(gòu)的撕裂常繼發(fā)于暴力導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋，疼痛常向肩前方和遠(yuǎn)處放射。,肩外展位時(shí)被動(dòng)內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，RI會(huì)與前方的喙突尖部發(fā)生

36、撞擊。因此，在RI損傷后由于局部出血、炎癥反應(yīng)， 通過喙突撞擊試驗(yàn)（即模擬上述的撞擊機(jī)制），會(huì)誘發(fā)患肩前方疼痛，此即喙突撞擊征陽性。,83,RI有限制肱骨頭下移作用，當(dāng)RI損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的下方不穩(wěn)，臨床表現(xiàn)為陷窩征，即肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位時(shí)向遠(yuǎn)端牽拉患側(cè)上肢，由于RI損傷致使肱骨頭明顯下移，在肩峰與肱骨頭之間形成陷窩。,RI會(huì)導(dǎo)致岡上肌與肩胛下肌在上臂外展過程中的合力作用減弱，肱骨頭固定于肩盂上的力量下降，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)松