腦震蕩

1、顱腦損傷患者護(hù)理查房,主講人：關(guān)雅楠,病例報(bào)告,2016-7-11 23：37分 28床 王靜靜 女，32歲，因“被他人打傷后胡言亂語(yǔ)3小時(shí)”入院，患者于3小時(shí)前在家被他人打傷頭部，傷后一過(guò)性黑朦，后頭痛（鈍痛）頭暈（昏沉感），胡言亂語(yǔ)，躁動(dòng)明顯，不能對(duì)答，精神行為異常，無(wú)惡心嘔吐，急診入我院，頭顱CT+頸部CT+胸部CT+上腹部CT+下腹部CT提示：均未見明顯外傷性改變；病程中出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)不清，無(wú)肢體偏癱及大小便失禁；四肢肌力5級(jí)，

2、肌張力正常，腱反射正常。 診斷：閉合性顱腦損傷：腦震蕩 應(yīng)激性精神障礙,病例報(bào)告,體格檢查：T：37.2℃，P84次/分，R20次/分，Bp：107/65mmHg,神志錯(cuò)亂，胡言亂語(yǔ)，精神行為異常，躁動(dòng)明顯，查體不合作，對(duì)答不配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，伸舌局中，雙外耳道及鼻腔未見明顯外傷性改變。,病例報(bào)告,2016-7-12 患者仍訴頭痛頭暈，胡言亂語(yǔ)，躁動(dòng)明顯，不能對(duì)答，精神行為

3、異常，大小便正常?；颊吆喜⒋騻ｋU(xiǎn)因素，病情有進(jìn)一步加重可能，如精神障礙，遲發(fā)性顱內(nèi)出血等，必要時(shí)再次復(fù)查頭顱CT，目前患者早點(diǎn)不配合治療，密切觀察。,病例報(bào)告,2016-7-13患者精神障礙無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，胡言亂語(yǔ)，躁動(dòng)明顯，不能對(duì)答，精神行為異常，大小便正常，考慮應(yīng)激性精神障礙，護(hù)理人員不足，建議到精神病醫(yī)院進(jìn)一步治療。,概述,顱腦損傷又稱為腦外傷，是指頭顱和腦受到外來(lái)暴力撞擊所遭受的外傷，除顱骨和腦組織直接受到損傷外，還常常并發(fā)顱內(nèi)血

4、腫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等繼發(fā)性損傷。顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。,常見病因,最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷、打擊傷、擠壓傷。 好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。,發(fā)病機(jī)制,顱腦損傷是外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變。損傷類型則取決于機(jī)械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。,臨床分型,按損傷方式：開放性顱腦損傷

5、 閉合性顱腦損傷開放性顱腦損傷:直接或間接的暴力作用于頭部而引起頭皮、顱骨、硬腦膜破裂、腦組織與外界相通，外傷未引起腦組織與外界相通的稱為閉合性顱腦損傷。臨床上大多數(shù)顱腦損傷為閉合性損傷,臨床分型,按損傷部位 局部顱腦損傷 彌漫性顱腦損傷局部顱腦損傷:暴力損傷是以著力點(diǎn)的損傷或灰質(zhì)的挫傷為特征，引起腦實(shí)質(zhì)及表面出血。彌漫性顱腦損傷:除了局部損傷外，對(duì)腦的旋轉(zhuǎn)與震蕩力可導(dǎo)致彌漫

6、性損傷，結(jié)果是嚴(yán)重的廣泛的白質(zhì)退行性變化。,臨床分型,按損傷性質(zhì)： 原發(fā)性顱腦損傷 繼發(fā)性顱腦損傷原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞的死亡。繼發(fā)性腦損傷包括腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等，這些病理生理學(xué)變化是由原發(fā)性損傷所導(dǎo)致的，反過(guò)來(lái)又可以加重原發(fā)性腦損傷的病理改變。,臨床分型,腦震蕩原發(fā)性腦損傷 腦挫裂傷

7、 彌漫性軸索損傷 原發(fā)性腦干損傷 腦水腫繼發(fā)性腦損傷 顱內(nèi)血腫,腦損傷分級(jí),（1）輕型（Ⅰ級(jí)）單純腦震蕩，有或無(wú)顱骨骨折，昏迷＜30分鐘；神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。 GCS 13—15分。（2）中型（Ⅱ級(jí)）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔

8、出血，無(wú)腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有輕度的生命體征改變； GCS 8—12分。（3）重型（Ⅲ級(jí)）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞12小時(shí)，有明顯的陽(yáng)性體征；有明顯生命體征變化。 GCS 3—7分。,臨床表現(xiàn),意識(shí)改變 受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，大多不超過(guò)半個(gè)小時(shí)逆行性遺忘 病人清醒后多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況短暫性腦干癥狀

9、 傷情較重者在意識(shí)改變期間可有面色蒼白、出汗、四肢肌張力降低、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢和各生理反射消失其他癥狀 可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、畏光、耳鳴、失眠、心悸和煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)檢查 無(wú)陽(yáng)性體征,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 腰椎穿刺顱內(nèi)壓正常；腦脊液無(wú)色透明，不含血，白細(xì)胞數(shù)正常。神經(jīng)影像檢查 頭顱X平片檢查 無(wú)骨折發(fā)現(xiàn)。頭顱CT檢查顱、腦內(nèi)無(wú)異常。,治療方案,輕度：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1-2周

10、，注意觀察生命體征，意識(shí)和瞳孔變化中型：絕對(duì)臥床休息，在48h內(nèi)應(yīng)定期測(cè)量生命體征，并注意意識(shí)和瞳孔變化。清醒病人可進(jìn)普食或半流質(zhì)飲食。意識(shí)未完全清醒由靜脈輸液，顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時(shí)應(yīng)用抗生素重度：保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)檢查生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，注意有無(wú)新的癥狀、體征出現(xiàn)。防治腦水腫，將顱內(nèi)壓治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用手術(shù)治療,治療原則,觀察病情變化 密切注意意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)和生命體征的變化。

11、對(duì)于離院病人，囑其家屬在當(dāng)日密切注意頭痛、惡心、嘔吐和意識(shí)障礙，如癥狀加重即來(lái)院檢查。臥床休息 急性期頭痛、頭暈較重時(shí)，囑其臥床休息，癥狀減輕后可離床活動(dòng)。對(duì)癥治療 頭痛時(shí)可給予顱痛定等鎮(zhèn)痛劑。對(duì)煩躁、憂慮、失眠者可給予地西泮、三溴合劑等藥物。,對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,1.發(fā)熱：腦干，下丘腦，感染。2.躁動(dòng)：確定病因后才能處理。3.外傷性癲癇： 1-2年抗癲癇治療4.消化道出血：（1）抗酸劑（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃

12、5.尿崩：藥物治療。6.肺水腫：1）頭胸稍高。 2）氣管切開 3）脫水 4）呼吸機(jī)輔助,手術(shù)治療,顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。 顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療： （1）意識(shí)障礙加深，病情漸惡化者； （2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進(jìn)行性升高； （3）幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者

13、。,手術(shù)方式,1. 開顱血腫清除術(shù)。 2. 去骨瓣減壓術(shù)。 3. 鉆孔探查術(shù)。 4. 腦室外引流術(shù)。 5. 鉆孔引流術(shù)。,護(hù)理診斷,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：予患者躁動(dòng)有關(guān) 1.定期評(píng)估患者皮膚情況 2.維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分 3.避免局部刺激，保持床單平整、干凈、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑 4.鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)和水分 5.情緒穩(wěn)定，鼓勵(lì)下床活動(dòng) 評(píng)價(jià):患者住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生,護(hù)理診斷,頭痛：與外傷導(dǎo)致頭部

14、痛覺神經(jīng)受刺激有關(guān) 1.囑患者絕對(duì)臥床休息，頭部減少活動(dòng)以免加重病情，進(jìn)食高纖維素飲食，保持大便套餐，避免排便用力，加重頭痛 2.保持病室安靜、舒適、空氣流通，適宜的溫濕度，減少聲光刺激 3.囑患者保持情緒穩(wěn)定，適當(dāng)誘導(dǎo)解除緊張、焦慮情緒，訓(xùn)練身心放松4.評(píng)估頭痛頭暈部位、性質(zhì)、程度。觀察意識(shí)，瞳孔，生命體征變化。若患者意識(shí)加重、頭昏痛劇烈、嘔吐、視物模糊等變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極配合醫(yī)師進(jìn)一步檢查治療。 評(píng)價(jià):患者頭痛情況較

15、入院時(shí)好轉(zhuǎn),護(hù)理診斷,知識(shí)缺乏：缺乏本病的相關(guān)知識(shí)1.告訴患者及家屬積極配合治療腦震蕩的重要性 2.指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用、名稱、劑量、用法及不良反應(yīng) 3.避免精神緊張，保持情緒穩(wěn)定 4.各種護(hù)理操作前應(yīng)向患者做好詳細(xì)的解釋工作 評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病知識(shí)了解片面,護(hù)理診斷,個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效：與性格情緒改變有關(guān) 1.囑患者可適量床邊活動(dòng)，下床活動(dòng)須有家屬陪同，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生 2.告知家屬看護(hù)的重要性，不可留患者

16、獨(dú)自一人 3.指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者獨(dú)自進(jìn)食，洗漱，避免依賴心理 4.囑患者避免緊張、恐懼心理，鼓勵(lì)患者獨(dú)自行肢體功能鍛煉，循序漸進(jìn) 評(píng)價(jià)：患者日?；顒?dòng)可自行解決,護(hù)理診斷,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與攝食量減少有關(guān) 1.囑患者餐前保持情緒穩(wěn)定，建立良好就餐環(huán)境 2.鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝和作用，以增加食欲 3.指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂清單易消化飲食，適量飲水，避免辛辣、刺激食物，可適量使用健腦食物（栗子、核桃） 評(píng)價(jià)：患

17、者住院期間無(wú)體重下降,一般護(hù)理,便秘：及時(shí)緩瀉劑，如用生大黃神闕穴穴位貼敷、開塞露塞肛、番瀉葉泡水口服，酚酞片口服等皮膚護(hù)理：破損部位，及時(shí)消毒保持創(chuàng)面干燥，其余部位清潔干燥預(yù)防墜床：床欄加護(hù)，家屬或陪護(hù)看護(hù),一般護(hù)理,病情觀察： 1.觀察神志 、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)以及傷口情況 2.出現(xiàn)癥狀加劇時(shí)、意識(shí)進(jìn)行性障礙、一側(cè)瞳孔散大或一側(cè)肢體偏癱、血壓升高、呼吸深慢等腦疝先兆癥狀 、 應(yīng)立即做好術(shù)

18、前準(zhǔn)備,繼續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知、心理等功能訓(xùn)練,顱腦損傷后大多數(shù)患者出現(xiàn)消極、抑郁、悲觀甚至輕生的念頭。因此，應(yīng)做好患者的心理康復(fù)治療，主要的心理康復(fù)治療有：醫(yī)生與患者談話、與患者家屬交流、看錄像、聽其他病友介紹、娛樂活動(dòng)等。其中關(guān)鍵的是幫助患者認(rèn)清現(xiàn)狀、樹立信心、配合醫(yī)護(hù)人員完成各階段的訓(xùn)練計(jì)劃、增強(qiáng)戰(zhàn)勝傷病的信心。,健康指導(dǎo),1.處理好人際關(guān)系，保持情緒穩(wěn)定，減少受傷 的機(jī)率 2.解除思想上對(duì)所謂“后遺癥”的緊張和憂慮，保持樂觀情緒，