crrt的幾個基本概念

1、CRRT的幾個,基本知識,孔 祥 棟,CRRT的概念（1）,連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy CRRT ）1995年第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議規(guī)定采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法替代受損的腎臟功能的凈化方式即為連續(xù)性腎臟替代治療。,CRRT的概念（2）,單純腎臟,全身危重病,連續(xù)性血液凈化(continuous blood purifica

2、tion,CBP )是指所有連續(xù)、緩慢清除機體過多水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱 。,CRRT發(fā)展史及命名,1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT）1977年,Kramer等人將CAVH應用于臨床1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理論1982年，美國FDA批準CAVH在ICU應用1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者（Colgne）

3、1982年，Bischoff和Doehr將這一療法命名為CVVH，標志CAVH系統(tǒng)更加復雜 化1984年10月，Kramer去世1984年, 召開國際CRRT學術(shù)會議，CRRT 被全世界大多數(shù)學者認可,CRRT發(fā)展史及命名,1995年，第一屆國際性CRRT學術(shù)會議在圣地 亞哥召開（命名）1998年，Critical Care

4、 Nephrology (Kidney Int)1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int)2000年，Renal support （第五屆國際會議）2001年, Evidence-based medicine Guideline　2002年，Peak concentration hypothesisCRRT 2003Pathophysiology of critical illne

5、ssEmerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failureEmerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure2004年，多功能支持治療 MOST,CRRT發(fā)展史及命名,連

6、續(xù)性動靜脈血液濾過 CAVH連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 連續(xù)性血液凈化 CBP 多器官功能支持治療 MOST,,,,Kramer首次描述的CAVH (1977),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝素泵,超濾液,動脈,靜脈,,,,,,,,CRRT溶質(zhì)清除機制,擴散/彌散作用 Diffusion對流作用 Convection吸附作

7、用 Adsorption,CRRT溶質(zhì)清除機制,彌散 在溶液中溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低部位移動，它是依靠濃度梯度差進行物質(zhì)移動的過程。這是透析中溶質(zhì)清除的主要機制。 小分子物質(zhì) 彌散清除好對流 指在溶液中溶劑隨壓力梯度差移動，而溶質(zhì)不受其分子量和濃度梯度的影響隨溶劑移動方向而移動的過程。吸附 通過正負電荷的相互作用或范德華（Van der Wassls）力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某

8、些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如?2-M、補體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療目的。,CRRT溶質(zhì)清除機制,對流,,彌散,半透膜,關(guān)于超濾,超濾作用 Ultrafiltration 利用利用對流的原理將溶液中的水分和溶質(zhì)進行清除的過程。超濾一般用超濾率來表示作用的壓力可以是正壓或負壓不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓濾器模仿腎小球濾過,關(guān)于超濾,Uf= LPA △P =Kuf△

9、PUf 超濾率：單位時間內(nèi)通過濾器的液體量?！鱌 膜內(nèi)外壓力差KuF為濾器的超濾系數(shù) LP為膜的超濾系數(shù) 根據(jù)LP可將膜分為低通量膜（ＬＰ＜10）和高通量膜（LP＞20）(ml/h.mmHg),關(guān)于超濾,清除體內(nèi)過多水分的主要途徑。超濾水量與跨膜壓成正比。 臨床上常在透析過程中用血泵增加膜內(nèi)血壓，同時增加透析液的負壓，以促進水的清除。,關(guān)于超濾,影響超濾的因素： 跨膜壓（TMP)：最重要的影響因素?？缒涸酱螅瑸V作用

10、越強。血液側(cè)的正壓由血泵、透析器對血流的阻力和患者的靜脈壓形成，一般50～100mmHg；透析液側(cè)的負壓由負壓泵產(chǎn)生，通常為150～200mmHg，最大450mmHg，因此跨膜壓的調(diào)節(jié)0～500mmHg。若大于500mmHg時易破膜。,關(guān)于超濾,超濾系數(shù)（Kuf) ：指在1mmHg的跨膜壓力下，每小時通過膜超濾的液體毫升數(shù)，是衡量透析膜對水通透性的一個指標。不同的Kuf值透析器，在相同TMP下水的清除量不同。當患者血蛋白質(zhì)濃度增高或透析

11、器中出現(xiàn)部分凝血時，超濾系數(shù)明顯降低。超濾率 單位時間內(nèi)通過濾器的液體量血流量：當TMP固定時，血流量增多，脫水量增加。紅細胞壓積：TMP固定，紅細胞壓積增高，在管道內(nèi)阻力增大，從而會增加透析器壓力，使脫水量增加。血漿膠體滲透壓透析液滲透壓,對溶質(zhì)的清除,對溶質(zhì)的清除 超濾時不同溶質(zhì)從血液側(cè)通過透析膜的速率不同，取決于膜的篩選系數(shù)、膜孔徑、溶質(zhì)分子大小及膜的選擇通透性。篩選系數(shù)為物質(zhì)通過透析膜的能力兩條途徑：增加超濾率

12、（容易做到）增加篩選系數(shù)（較難，且過程中逐漸下降）,對溶質(zhì)的清除,尿素與Kt/v只代表小分子溶質(zhì)清除。（Kt/v 一室尿素清除指數(shù))中、大分子溶質(zhì)清除，透析面積與時間仍是決定因素。前者受體外循環(huán)量限制，因此延長透析時間或加大超濾量是當前的唯一出路,CRRT技術(shù)組成一,目前已問世的CBP裝置 ㈠BM25，Accurate ㈡Prisa， Prisa flux㈢Diapact CRRT㈣Multi Filtrate㈤Mul

13、timat-B-ICU㈥EQUAsmart㈦HF400多功能血液凈化機（珠海）,技術(shù)組成—機器要求,5個泵（血泵，置換液泵，濾液泵，肝素泵）加熱裝置好液體平衡精確度高大置換量，高容量濾過（5000－6000ml/h)相應安全檢測功能（空氣、壓力報警）,技術(shù)組成二,血管通路目前多采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導管血流量 250-350ml/min再循環(huán)率 20%保證穩(wěn)定血流量 避免動脈穿刺危險,技術(shù)組成三,濾

14、器聚砜膜（AV400及AV600）濾器聚丙烯腈膜（AN69）濾器,AV600,AN 69,血液濾過器的結(jié)構(gòu),,,透析液和濾出液出口,透析液入口,血液入口,血液出口,,,,空心纖維膜,橫斷面,空心纖維外面 （濾出液）空心纖維里面 （血液）,血濾器,種類 聚砜膜 聚丙烯晴膜 聚酰胺膜通透性 低通量濾器 此數(shù)值）,技術(shù)組成四,置換液配置林格乳酸鹽溶液Kaplan配方Port配方大多數(shù)國家尚無

15、商品化的固定置換液 同時表明置換液成分因人而已置換液輸入方法（見前述）,技術(shù)組成五,抗凝（講義18頁）全身肝素抗凝法（目前CRRT中最常用的抗凝方法）局部肝素抗凝法局部枸櫞酸鹽抗凝法低分子肝素抗凝法無肝素抗凝法前列腺素抗凝法,前列腺素抗凝法,原理：阻斷血小板粘附功能和聚集功能有人認為比肝素安全，半衰期極短（2min)缺點：停用后抗血小板活性時間長（24H）無中和制劑調(diào)整需依賴血小板聚集試驗藥物劑量依賴性低血壓發(fā)生

16、率高應用可作為CRRT的輔助抗凝方法,置換液補充途徑,前稀釋法 濾器前輸入 特點：血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少，不易形成蛋白覆蓋層 ，肝素用量小、濾器不易凝血、濾器使用時間長 但溶質(zhì)濃度低于血漿（每日超濾量>12l,足以彌補），置換液量大，價格昂貴。 臨床常用。后稀釋法 濾器后輸入 節(jié)省置換液用量、血液和濾過液溶質(zhì)濃度相同，但容易凝血，特別是血細胞比容>45%或超濾量達到25L/D,容易凝血。適用于所有無特殊需要

17、的CRRT治療。,治療中的典型壓力,,,治療中的典型壓力,動脈壓Access Pressure測量當血液離開病人血液通路(例如雙腔導管)時的壓力(體外的)動脈壓的測量是為了防止血液泵過度用力的抽吸動脈壓力測量位置是在血泵之前，典型壓力是-50 至-150 mmHg。,治療中的典型壓力,靜脈壓Return Pressure測量當血液從體外回輸病人血液通路時的壓力靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時遇到過度的阻力因為靜脈壓力測量位置

18、是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50 至+150 mmHg,治療中的典型壓力,濾器壓Filter Pressure測量當血液進入血濾器時的壓力這壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前因為在濾器前測量，故它的數(shù)值是正壓力(也是Prisma配套中最高的正壓力)，典型壓力是+100 至+250 mmHg。,治療中的典型壓力,廢液壓Effluent Pressure測量廢液管中當濾出液離開血濾器時的壓力根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢

19、液壓力可以是正壓或負壓，典型壓力是>+50 至-150 mmHg。,治療中的典型壓力,跨膜壓(TMP) = (濾器壓+靜脈壓) / 2 減去廢液壓機器自動紀錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，已連續(xù)監(jiān)測濾膜的阻塞狀況,治療中的典型壓力,濾器下降壓?P = 濾器壓減去靜脈壓機器自動紀錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，已連續(xù)監(jiān)測空心纖維的阻塞狀況,CRRT方式及原理,連續(xù)性動—靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性靜脈

20、—靜脈血液濾過CVVH動—靜脈緩慢連續(xù)性超濾AVSCUF靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF連續(xù)性動—靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性動—靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動—靜脈血液透析濾過 CAVHDF連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)性高流量透析 CHFD高容量血液濾過 HVHF連續(xù)性血漿吸附濾過

21、 CPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療 DCRRT,中文,縮寫,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVH,目前最常用的臨床治療方法之一目標:通過對流清除溶質(zhì)和安全清除液體中心靜脈留置單針雙腔導管血泵驅(qū)動血液循環(huán)置換液流量：常規(guī)1-2l/h,或超濾率為25ml/kg/h,高容量Quf>35ml/kg/h,CVVH模式圖,高容量血液濾過（HVHF）,定義？Quf>35ml/kg/h(2000,ADQI

22、)隨機對照試驗證明 敗血癥休克患者在HF中輸入置換液速度可達6L/h,如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液超過50L，則成為HVHF。,高容量血液濾過（HVHF）,Ronco等認為,超濾率20～35 mL / ( kg·h)為傳統(tǒng)劑量,超過42. 8 mL / ( kg·h) 則可以認為是大劑量。Bellomo等將超濾量> 60 L /d,定義為HVHF。2006年，Ratanarat 提出間歇性高容量

23、血液濾過（PHVHF）用于治療膿毒癥休克患者，總超濾為48ml/kg/h,亦有建議將血液濾過根據(jù)置換液不同分成4 類,Very low volume HF <35ml/kg/h (inadequate Dose HF,II級）Low volume HF 35-50ml/kg/h (Renal ICU Dose HF,II級）High volume HF 50-100ml/kg/h (Sepsis

24、ICU Dose HF,Ⅴ級）Very High volume HF 100-215ml/kg/h (Sepsis-Cardiodepression ICU Dose HF,Ⅴ級） The international Journal of artifical Organs,2004,27(12):1077,高容量血液濾過（HVHF）,高通量的濾器 面積 1.6-2.2平方米,HVHF,總之，對重癥膿毒血癥或合并休

25、克患者，CRRT很難設定上限計量，尚需研究，超濾率至少應≥35ml/kg/h。,,Access PressureNegative-50 to -150 mmHg,Filter PressurePositive+100 to +250 mmHg,Effluent PressureNegative or Positive>+50 to -150 mmHg,Return PressurePositive+50 to +1

26、50 mmHg,高容量血液濾過（HVHF）,改善血流動力學和氧代謝清除炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)免疫功能重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài),高容量血液濾過（HVHF）,改善患者預后維持生命體征及生理指標更加穩(wěn)定，為原發(fā)病的救治贏得時間,高容量血液濾過（HVHF）,沒有資料顯示Quf>35ml/kg/h能夠改善水電解質(zhì)酸堿尿毒癥毒素Quf<35ml/kg/h,既已足夠,對于HVHF,治療重癥膿毒血癥需要大量置換液單純前稀釋 可能清除毒

27、素等氮質(zhì)不夠單純后稀釋 可能需要增加血流量和超濾 增加濾器的凝血機會同時前后稀釋 增加泵前血液稀釋大大增加毒素、炎癥介質(zhì)的清除，同時減少濾器的凝血,HVHF與CVVH相比,顯著改善血流動力學穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少增加炎癥介質(zhì)的清除量在SIRS及MODS的治療中有很大的潛力,CRRT優(yōu)點,緩慢、連續(xù)性的療法 膜的生物相容性好膜的篩選系數(shù)高膜的吸附能力強溶質(zhì)的清除以對流為主可清除中-大分子物質(zhì)等滲性清除水份

28、,血流動力學穩(wěn)定代謝控制更佳能及時清除過多的體液便于營養(yǎng)支持能清除細胞因子有利于腎臟損傷的恢復,CRRT臨床應用指癥,AKI-ARFSIRS-SepsisARDS 創(chuàng)傷燒傷MODS重癥急性胰腺炎 水、電解質(zhì)紊亂,容量負荷過重心肺旁路手術(shù)慢性心力衰竭肝功能衰竭 藥物和毒物中毒代謝障礙乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征,CRRT與IHD比較,CRRT IHD血流動力學穩(wěn)定性

29、 ＋ — 病人耐受性 ＋ —液體平衡控制 ＋ —養(yǎng)支持 ＋ — 水、電解質(zhì)平衡 ＋

30、 —調(diào)節(jié)體溫 ＋ — 清除炎癥因子 ＋ —,CRRT的器官支持作用,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：CRRT可迅速糾正鈉和其它電解質(zhì)的紊亂，對水的攝入不受限制，由于是持續(xù)、緩慢以對流方式清除溶質(zhì)，比IHD更符合生理性。液體平衡和心臟支持：CRRT容易達到液體平衡，降低組織和器官的水腫，恢復心臟理想的前-后負

31、荷。有研究顯示CVVH能恢復心肌的彈性，維持血液動力學的穩(wěn)定性包括平均動脈壓、心率、周圍血管的阻力。熱能交換：體外循環(huán)有潛在的體溫調(diào)節(jié)作用，可丟失100 KJ/h的熱能，可調(diào)節(jié)機體對炎癥反應和減少器官氧消耗。 腦保護： IHD時由于快速的溶質(zhì)清除容易導致腦水腫，另外加重腦損傷的因素包括低血壓、敗血癥時的一些氨基酸代謝產(chǎn)物的蓄積、酸中毒，而CRRT可降低這方面的損傷。,CRRT的器官支持作用,骨髓支持：敗血癥和尿毒癥都可導致骨髓抑制