crrt的幾個(gè)基本概念

1、CRRT的幾個(gè),基本知識(shí),孔 祥 棟,CRRT的概念（1）,連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy CRRT ）1995年第一屆國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療會(huì)議規(guī)定采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性血液凈化療法替代受損的腎臟功能的凈化方式即為連續(xù)性腎臟替代治療。,CRRT的概念（2）,單純腎臟,全身危重病,連續(xù)性血液凈化(continuous blood purifica

2、tion,CBP )是指所有連續(xù)、緩慢清除機(jī)體過(guò)多水分和溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱 。,CRRT發(fā)展史及命名,1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT）1977年,Kramer等人將CAVH應(yīng)用于臨床1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理論1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者（Colgne）

3、1982年，Bischoff和Doehr將這一療法命名為CVVH，標(biāo)志CAVH系統(tǒng)更加復(fù)雜 化1984年10月，Kramer去世1984年, 召開(kāi)國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議，CRRT 被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可,CRRT發(fā)展史及命名,1995年，第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地 亞哥召開(kāi)（命名）1998年，Critical Care

4、 Nephrology (Kidney Int)1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int)2000年，Renal support （第五屆國(guó)際會(huì)議）2001年, Evidence-based medicine Guideline　2002年，Peak concentration hypothesisCRRT 2003Pathophysiology of critical illne

5、ssEmerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failureEmerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure2004年，多功能支持治療 MOST,CRRT發(fā)展史及命名,連

6、續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò) CAVH連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 連續(xù)性血液凈化 CBP 多器官功能支持治療 MOST,,,,Kramer首次描述的CAVH (1977),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝素泵,超濾液,動(dòng)脈,靜脈,,,,,,,,CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制,擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion對(duì)流作用 Convection吸附作

7、用 Adsorption,CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制,彌散 在溶液中溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低部位移動(dòng)，它是依靠濃度梯度差進(jìn)行物質(zhì)移動(dòng)的過(guò)程。這是透析中溶質(zhì)清除的主要機(jī)制。 小分子物質(zhì) 彌散清除好對(duì)流 指在溶液中溶劑隨壓力梯度差移動(dòng)，而溶質(zhì)不受其分子量和濃度梯度的影響隨溶劑移動(dòng)方向而移動(dòng)的過(guò)程。吸附 通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華（Van der Wassls）力和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某

8、些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如?2-M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。,CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制,對(duì)流,,彌散,半透膜,關(guān)于超濾,超濾作用 Ultrafiltration 利用利用對(duì)流的原理將溶液中的水分和溶質(zhì)進(jìn)行清除的過(guò)程。超濾一般用超濾率來(lái)表示作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓不能通過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓濾器模仿腎小球?yàn)V過(guò),關(guān)于超濾,Uf= LPA △P =Kuf△

9、PUf 超濾率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)濾器的液體量。△P 膜內(nèi)外壓力差KuF為濾器的超濾系數(shù) LP為膜的超濾系數(shù) 根據(jù)LP可將膜分為低通量膜（ＬＰ＜10）和高通量膜（LP＞20）(ml/h.mmHg),關(guān)于超濾,清除體內(nèi)過(guò)多水分的主要途徑。超濾水量與跨膜壓成正比。 臨床上常在透析過(guò)程中用血泵增加膜內(nèi)血壓，同時(shí)增加透析液的負(fù)壓，以促進(jìn)水的清除。,關(guān)于超濾,影響超濾的因素： 跨膜壓（TMP)：最重要的影響因素。跨膜壓越大，超濾作用

10、越強(qiáng)。血液側(cè)的正壓由血泵、透析器對(duì)血流的阻力和患者的靜脈壓形成，一般50～100mmHg；透析液側(cè)的負(fù)壓由負(fù)壓泵產(chǎn)生，通常為150～200mmHg，最大450mmHg，因此跨膜壓的調(diào)節(jié)0～500mmHg。若大于500mmHg時(shí)易破膜。,關(guān)于超濾,超濾系數(shù)（Kuf) ：指在1mmHg的跨膜壓力下，每小時(shí)通過(guò)膜超濾的液體毫升數(shù)，是衡量透析膜對(duì)水通透性的一個(gè)指標(biāo)。不同的Kuf值透析器，在相同TMP下水的清除量不同。當(dāng)患者血蛋白質(zhì)濃度增高或透析

11、器中出現(xiàn)部分凝血時(shí)，超濾系數(shù)明顯降低。超濾率 單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)濾器的液體量血流量：當(dāng)TMP固定時(shí)，血流量增多，脫水量增加。紅細(xì)胞壓積：TMP固定，紅細(xì)胞壓積增高，在管道內(nèi)阻力增大，從而會(huì)增加透析器壓力，使脫水量增加。血漿膠體滲透壓透析液滲透壓,對(duì)溶質(zhì)的清除,對(duì)溶質(zhì)的清除 超濾時(shí)不同溶質(zhì)從血液側(cè)通過(guò)透析膜的速率不同，取決于膜的篩選系數(shù)、膜孔徑、溶質(zhì)分子大小及膜的選擇通透性。篩選系數(shù)為物質(zhì)通過(guò)透析膜的能力兩條途徑：增加超濾率

12、（容易做到）增加篩選系數(shù)（較難，且過(guò)程中逐漸下降）,對(duì)溶質(zhì)的清除,尿素與Kt/v只代表小分子溶質(zhì)清除。（Kt/v 一室尿素清除指數(shù))中、大分子溶質(zhì)清除，透析面積與時(shí)間仍是決定因素。前者受體外循環(huán)量限制，因此延長(zhǎng)透析時(shí)間或加大超濾量是當(dāng)前的唯一出路,CRRT技術(shù)組成一,目前已問(wèn)世的CBP裝置 ㈠BM25，Accurate ㈡Prisa， Prisa flux㈢Diapact CRRT㈣Multi Filtrate㈤Mul

13、timat-B-ICU㈥EQUAsmart㈦HF400多功能血液凈化機(jī)（珠海）,技術(shù)組成—機(jī)器要求,5個(gè)泵（血泵，置換液泵，濾液泵，肝素泵）加熱裝置好液體平衡精確度高大置換量，高容量濾過(guò)（5000－6000ml/h)相應(yīng)安全檢測(cè)功能（空氣、壓力報(bào)警）,技術(shù)組成二,血管通路目前多采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管血流量 250-350ml/min再循環(huán)率 20%保證穩(wěn)定血流量 避免動(dòng)脈穿刺危險(xiǎn),技術(shù)組成三,濾

14、器聚砜膜（AV400及AV600）濾器聚丙烯腈膜（AN69）濾器,AV600,AN 69,血液濾過(guò)器的結(jié)構(gòu),,,透析液和濾出液出口,透析液入口,血液入口,血液出口,,,,空心纖維膜,橫斷面,空心纖維外面 （濾出液）空心纖維里面 （血液）,血濾器,種類 聚砜膜 聚丙烯晴膜 聚酰胺膜通透性 低通量濾器 此數(shù)值）,技術(shù)組成四,置換液配置林格乳酸鹽溶液Kaplan配方Port配方大多數(shù)國(guó)家尚無(wú)

15、商品化的固定置換液 同時(shí)表明置換液成分因人而已置換液輸入方法（見(jiàn)前述）,技術(shù)組成五,抗凝（講義18頁(yè)）全身肝素抗凝法（目前CRRT中最常用的抗凝方法）局部肝素抗凝法局部枸櫞酸鹽抗凝法低分子肝素抗凝法無(wú)肝素抗凝法前列腺素抗凝法,前列腺素抗凝法,原理：阻斷血小板粘附功能和聚集功能有人認(rèn)為比肝素安全，半衰期極短（2min)缺點(diǎn)：停用后抗血小板活性時(shí)間長(zhǎng)（24H）無(wú)中和制劑調(diào)整需依賴血小板聚集試驗(yàn)藥物劑量依賴性低血壓發(fā)生

16、率高應(yīng)用可作為CRRT的輔助抗凝方法,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法 濾器前輸入 特點(diǎn)：血流阻力小，濾過(guò)率穩(wěn)定，殘余血量少，不易形成蛋白覆蓋層 ，肝素用量小、濾器不易凝血、濾器使用時(shí)間長(zhǎng) 但溶質(zhì)濃度低于血漿（每日超濾量>12l,足以彌補(bǔ)），置換液量大，價(jià)格昂貴。 臨床常用。后稀釋法 濾器后輸入 節(jié)省置換液用量、血液和濾過(guò)液溶質(zhì)濃度相同，但容易凝血，特別是血細(xì)胞比容>45%或超濾量達(dá)到25L/D,容易凝血。適用于所有無(wú)特殊需要

17、的CRRT治療。,治療中的典型壓力,,,治療中的典型壓力,動(dòng)脈壓Access Pressure測(cè)量當(dāng)血液離開(kāi)病人血液通路(例如雙腔導(dǎo)管)時(shí)的壓力(體外的)動(dòng)脈壓的測(cè)量是為了防止血液泵過(guò)度用力的抽吸動(dòng)脈壓力測(cè)量位置是在血泵之前，典型壓力是-50 至-150 mmHg。,治療中的典型壓力,靜脈壓Return Pressure測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)的壓力靜脈壓的測(cè)量是為了防止血液回輸時(shí)遇到過(guò)度的阻力因?yàn)殪o脈壓力測(cè)量位置

18、是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50 至+150 mmHg,治療中的典型壓力,濾器壓Filter Pressure測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力這壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前因?yàn)樵跒V器前測(cè)量，故它的數(shù)值是正壓力(也是Prisma配套中最高的正壓力)，典型壓力是+100 至+250 mmHg。,治療中的典型壓力,廢液壓Effluent Pressure測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開(kāi)血濾器時(shí)的壓力根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢

19、液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是>+50 至-150 mmHg。,治療中的典型壓力,跨膜壓(TMP) = (濾器壓+靜脈壓) / 2 減去廢液壓機(jī)器自動(dòng)紀(jì)錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，已連續(xù)監(jiān)測(cè)濾膜的阻塞狀況,治療中的典型壓力,濾器下降壓?P = 濾器壓減去靜脈壓機(jī)器自動(dòng)紀(jì)錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，已連續(xù)監(jiān)測(cè)空心纖維的阻塞狀況,CRRT方式及原理,連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液濾過(guò)CAVH連續(xù)性靜脈

20、—靜脈血液濾過(guò)CVVH動(dòng)—靜脈緩慢連續(xù)性超濾AVSCUF靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析濾過(guò) CAVHDF連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF連續(xù)性高流量透析 CHFD高容量血液濾過(guò) HVHF連續(xù)性血漿吸附濾過(guò)

21、 CPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療 DCRRT,中文,縮寫(xiě),連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)CVVH,目前最常用的臨床治療方法之一目標(biāo):通過(guò)對(duì)流清除溶質(zhì)和安全清除液體中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)置換液流量：常規(guī)1-2l/h,或超濾率為25ml/kg/h,高容量Quf>35ml/kg/h,CVVH模式圖,高容量血液濾過(guò)（HVHF）,定義？Quf>35ml/kg/h(2000,ADQI

22、)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明 敗血癥休克患者在HF中輸入置換液速度可達(dá)6L/h,如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液超過(guò)50L，則成為HVHF。,高容量血液濾過(guò)（HVHF）,Ronco等認(rèn)為,超濾率20～35 mL / ( kg·h)為傳統(tǒng)劑量,超過(guò)42. 8 mL / ( kg·h) 則可以認(rèn)為是大劑量。Bellomo等將超濾量> 60 L /d,定義為HVHF。2006年，Ratanarat 提出間歇性高容量

23、血液濾過(guò)（PHVHF）用于治療膿毒癥休克患者，總超濾為48ml/kg/h,亦有建議將血液濾過(guò)根據(jù)置換液不同分成4 類,Very low volume HF <35ml/kg/h (inadequate Dose HF,II級(jí)）Low volume HF 35-50ml/kg/h (Renal ICU Dose HF,II級(jí)）High volume HF 50-100ml/kg/h (Sepsis

24、ICU Dose HF,Ⅴ級(jí)）Very High volume HF 100-215ml/kg/h (Sepsis-Cardiodepression ICU Dose HF,Ⅴ級(jí)） The international Journal of artifical Organs,2004,27(12):1077,高容量血液濾過(guò)（HVHF）,高通量的濾器 面積 1.6-2.2平方米,HVHF,總之，對(duì)重癥膿毒血癥或合并休

25、克患者，CRRT很難設(shè)定上限計(jì)量，尚需研究，超濾率至少應(yīng)≥35ml/kg/h。,,Access PressureNegative-50 to -150 mmHg,Filter PressurePositive+100 to +250 mmHg,Effluent PressureNegative or Positive>+50 to -150 mmHg,Return PressurePositive+50 to +1

26、50 mmHg,高容量血液濾過(guò)（HVHF）,改善血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝清除炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)免疫功能重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài),高容量血液濾過(guò)（HVHF）,改善患者預(yù)后維持生命體征及生理指標(biāo)更加穩(wěn)定，為原發(fā)病的救治贏得時(shí)間,高容量血液濾過(guò)（HVHF）,沒(méi)有資料顯示Quf>35ml/kg/h能夠改善水電解質(zhì)酸堿尿毒癥毒素Quf<35ml/kg/h,既已足夠,對(duì)于HVHF,治療重癥膿毒血癥需要大量置換液?jiǎn)渭兦跋♂?可能清除毒

27、素等氮質(zhì)不夠單純后稀釋 可能需要增加血流量和超濾 增加濾器的凝血機(jī)會(huì)同時(shí)前后稀釋 增加泵前血液稀釋大大增加毒素、炎癥介質(zhì)的清除，同時(shí)減少濾器的凝血,HVHF與CVVH相比,顯著改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少增加炎癥介質(zhì)的清除量在SIRS及MODS的治療中有很大的潛力,CRRT優(yōu)點(diǎn),緩慢、連續(xù)性的療法 膜的生物相容性好膜的篩選系數(shù)高膜的吸附能力強(qiáng)溶質(zhì)的清除以對(duì)流為主可清除中-大分子物質(zhì)等滲性清除水份

28、,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定代謝控制更佳能及時(shí)清除過(guò)多的體液便于營(yíng)養(yǎng)支持能清除細(xì)胞因子有利于腎臟損傷的恢復(fù),CRRT臨床應(yīng)用指癥,AKI-ARFSIRS-SepsisARDS 創(chuàng)傷燒傷MODS重癥急性胰腺炎 水、電解質(zhì)紊亂,容量負(fù)荷過(guò)重心肺旁路手術(shù)慢性心力衰竭肝功能衰竭 藥物和毒物中毒代謝障礙乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征,CRRT與IHD比較,CRRT IHD血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性

29、 ＋ — 病人耐受性 ＋ —液體平衡控制 ＋ —養(yǎng)支持 ＋ — 水、電解質(zhì)平衡 ＋

30、 —調(diào)節(jié)體溫 ＋ — 清除炎癥因子 ＋ —,CRRT的器官支持作用,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：CRRT可迅速糾正鈉和其它電解質(zhì)的紊亂，對(duì)水的攝入不受限制，由于是持續(xù)、緩慢以對(duì)流方式清除溶質(zhì)，比IHD更符合生理性。液體平衡和心臟支持：CRRT容易達(dá)到液體平衡，降低組織和器官的水腫，恢復(fù)心臟理想的前-后負(fù)

31、荷。有研究顯示CVVH能恢復(fù)心肌的彈性，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性包括平均動(dòng)脈壓、心率、周圍血管的阻力。熱能交換：體外循環(huán)有潛在的體溫調(diào)節(jié)作用，可丟失100 KJ/h的熱能，可調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)和減少器官氧消耗。 腦保護(hù)： IHD時(shí)由于快速的溶質(zhì)清除容易導(dǎo)致腦水腫，另外加重腦損傷的因素包括低血壓、敗血癥時(shí)的一些氨基酸代謝產(chǎn)物的蓄積、酸中毒，而CRRT可降低這方面的損傷。,CRRT的器官支持作用,骨髓支持：敗血癥和尿毒癥都可導(dǎo)致骨髓抑制