冠心病患者的心理康復(fù)

1、冠心病患者的心理康復(fù),,冠心病的心理社會學(xué)病因,通過流行病學(xué)、心理學(xué)和生物學(xué)的大量研究，提示冠心病的發(fā)生、發(fā)展與許多生物的、行為和社會因素有關(guān)，包括遺傳、高血壓、高血脂、大量吸煙、活動過少、心理社會壓力、A型行為類型等。這些因素中許多被稱為冠心病危險因子，其中有些看起來雖然并非屬于心理或行為范疇，但仍間接地受心理社會因素的支配或與之有關(guān)。,,在現(xiàn)代社會更見到與心理社會因素有關(guān)的疾病顯著增多，不少學(xué)者提出醫(yī)學(xué)模式應(yīng)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物──

2、心理──社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展。由心理因素引起的身體疾病，謂之心身疾病，如冠心病就是一種心身疾病,冠心病的心理社會因素,,,,,,,行為類型,社會環(huán)境因素,人格特點,行為危險因素,心理生物學(xué)機(jī)制,行為類型與冠心病,美國冠心病高峰期的20世紀(jì)50年代中期，F(xiàn)riedman和Roseman等開始把人的某些行為和情緒的符合特征分為A、B兩型。A型行為類型的特征：好勝心強(qiáng)、雄心勃勃、具有競爭性、努力工作而又急躁易怒，即是有時間緊迫感和敵意傾向等特征。

3、相反，不爭強(qiáng)好勝、從容不迫地做事者屬B型行為類型。,,A型性格容易患冠心病，是B型性格的3倍甚至更高。1979年國際心臟病與血液病學(xué)會已確認(rèn)A型性格是引起冠心病的因素之一。,情緒與冠心病,不良情緒可以誘發(fā)冠心病情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和予后。不良的情緒如憤怒、焦慮、煩燥、抑郁、緊張、驚恐、憎恨、過分激動等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作，心肌缺血，心肌梗死,甚則猝死。,心臟病患者往往合并焦慮、抑郁等情緒障礙,器質(zhì)性心臟

4、病患者常常合并抑郁、焦慮等心理障礙，而抑郁、焦慮也可以通過神經(jīng)體液機(jī)制影響心臟以及其它系統(tǒng)的自主神經(jīng)活動，影響心血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，并增加心臟事件的發(fā)生機(jī)會。,心血管疾病與心理問題之間存在密切聯(lián)系,如：抑郁和焦慮等心理問題可能是心血管疾病的直接后果；抑郁和焦慮等心理問題可能直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生；抑郁及焦慮等心理問題影響心血管疾病的轉(zhuǎn)歸、增加心血管疾病的死亡率；抑郁和焦慮直接影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量等等。,冠心病的

5、急重癥發(fā)作會誘發(fā)或加重患者的焦慮、抑郁情緒,急性心肌梗死 既是嚴(yán)重的生理打擊又是嚴(yán)重的心理打擊面對突入起來的重大打擊，患者躺在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)被各種儀器、管道包圍著，不能自由活動，甚至大小便都要以來護(hù)理人員。很多患者的社會心理功能會一下子退回到嬰幼兒的狀態(tài)。,,病理生理方面的查房固然重要，心理查房也非常必要,如何進(jìn)行簡單的心理評估？,醫(yī)生：1你對你當(dāng)前的疾病有何認(rèn)識？患者： A 擔(dān)心會死亡 ----過度憂慮 內(nèi)在的焦慮和抑郁B

6、不接受現(xiàn)實 怨天尤人 認(rèn)為自己為何如此倒霉 想不通-----反抗 依從性差 明顯焦慮 煩躁,,醫(yī)生：2你認(rèn)為你的疾病對今后的工作生活有何影響？患者：A 認(rèn)為自己是個廢人 -------抑郁情緒 飲食差 睡眠差 想法多多 （將來工作能力下降 生活質(zhì)量變差，反復(fù)就診） B 不服氣，認(rèn)為醫(yī)生小題大做------心煩氣躁、坐臥不寧、常挑醫(yī)生和護(hù)士的毛病甚至和醫(yī)生護(hù)士對抗。（將來照常喝酒 抽煙 無改變 甚至自己停藥------反復(fù)心

7、梗)心理實質(zhì)是不接納自我！,,心理對生理的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)一步激活，導(dǎo)致心率加快，血壓波動較大。睡眠差，飲食差，間接的加重心肌重構(gòu)產(chǎn)生身心交互作用 甚至出現(xiàn)交感風(fēng)暴內(nèi)在的心理狀態(tài)會通過調(diào)節(jié)不同類型的神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)于生理潛意識中的和諧與沖突會通過轉(zhuǎn)化為生化語言表達(dá)于生理。,如何進(jìn)行心理疏導(dǎo),1引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病心梗是個常見病，得這種病的人很多。(結(jié)伴效應(yīng)）心梗是長期以來自身多種不良因素共同作用的結(jié)果，是自己造成的，不必

8、怨天尤人，要接受現(xiàn)實（認(rèn)命）。危險期必須臥床、監(jiān)護(hù)。但這是暫時的，將來還可以正常工作、生活。,2正確認(rèn)識疾病對生活的影響,A 疾病既是壞事也是好事，給我們提個醒，說明自己長期以來的生活工作方式有問題，需要改變。改變了就可以減少很多心腦血管方面的疾病。B只要堅持服藥，改善生活態(tài)度和生活方式，將來適當(dāng)?shù)毓ぷ骱瓦\(yùn)動不成問題。,心理疏導(dǎo)的結(jié)果：,減輕或患者焦慮和抑郁情緒，減輕患者的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂切斷身心交互作用給患者以生存的勇氣和希望,

9、,二、 冠心病合并嚴(yán)重的焦慮和抑郁,,患者,女性,52歲,漢族, 已婚, 農(nóng)民，主因發(fā)作性劍突下不適5年，加重3天入院。,,5年前患者無誘因出現(xiàn)劍突下不適，呈壓榨性，面積約手掌大小，持續(xù)時間約數(shù)分鐘，無雙上肢、后背部酸沉感，于我科住院治療，行冠脈造影檢查示：LAD狹窄約80%，于LAD植入支架1枚，術(shù)后充分抗血小板聚集治療，此后2個月患者未訴不適。,,PCI術(shù)后2個月開始出現(xiàn)乏力、胸悶、全身不適、經(jīng)常擔(dān)心、易受驚等，曾因此反復(fù)復(fù)診。復(fù)查

10、心臟彩超、心電圖無明確的異常表現(xiàn)。間斷服用抗焦慮藥物有效。,,近兩個月來患者出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、伴有想解大便的感覺，但實際上并沒有大便。3天前上述癥狀加重，輕微活動即有發(fā)作，發(fā)作時休息或含服速效救心丸后約10分鐘癥狀可緩解。,,查體：未發(fā)現(xiàn)陽性體征電圖示：V1-5、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mv，T波倒置。,,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 支架植入術(shù)后,,行選擇性冠狀動脈造影：

11、 左主干未見異常，前降支支架通暢，未見血栓及內(nèi)膜增生，前向血流TIMI 3級； 回旋支中段可見約60%節(jié)段性狹窄，前向血流TIMI 3級； 右冠狀動脈中段可見斑塊,前向血流TIMI 3級。造影診斷：冠心病 兩支病變(累及前降支、回旋支），,,患者術(shù)后仍反復(fù)有癥狀發(fā)作，發(fā)作時心電圖較不發(fā)作時無明顯變化。疑問：患者的癥狀是否為冠心病引起？,心理會談結(jié)果：,1 患者性格內(nèi)向而且要強(qiáng)，

12、對自己對別人要求高，但不善表達(dá)。愛生悶氣。2長期以來睡眠差、入睡困難、多夢常反復(fù)做的夢：夢見故去的親人、夢見舊鞋、夢見無路可走（死亡焦慮）,,3常心煩意亂、坐臥不安，不能聽聲音 易受驚4常擔(dān)憂，擔(dān)憂一些未發(fā)生的事（如老公在外打工是否出車禍，兒子在公安系統(tǒng)工作，是否有生命危險，擔(dān)心女兒日子過得不如別人，而實際上女兒過得很好）----漂浮性焦慮以上情況已長達(dá)5年。,進(jìn)一步深入心理性會談,1、 5年前患者行冠脈支架植入術(shù)后2個月左右，

13、一位近鄰患冠心病（胸悶、胸痛）而猝死，此后常常擔(dān)心自己的病，擔(dān)心自己突然死去，兒子、姑娘回家見不到親娘會非常傷心。,,2 、2個月前同村的一位老鄉(xiāng)猝死，猝死前先出現(xiàn)上廁所解大便的癥狀。之后自己也常常出現(xiàn)胸悶、伴有想上廁所解大便的感覺。,,按冠心病治療效差。且上述癥狀越來越重。,心理診斷：,廣泛性焦慮給予黛力新1粒 早一次 中午一次，勞拉 0.5毫克 每晚一次2天后患者的睡眠改善，5天后焦慮情緒有所緩解而出院。出院后隨訪，長期

14、服用黛力新 目前維持 1粒 每日一次。睡眠可，偶有焦慮情緒發(fā)作。,,三、焦慮誘發(fā)急性心肌梗死,病例特點：,患者男性,66歲。退休。主因發(fā)作性胸痛10年加重2小時入院。10年前診斷為急性心肌梗死，并于我科于右冠近端植入支架一枚。并于半年年前再次胸痛診斷為急性心肌梗死，造影顯示：右冠中段閉塞，前降支中斷約60%狹窄。并于右冠中段植入支架一枚。出院后患者正規(guī)服藥。,：,,此次入院當(dāng)時心電圖顯示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。診斷：急性前壁心肌梗死。

15、,,急診行冠脈造影。上臺的時候，心電圖顯示：ST段回落，V1-3病理性Q波形成冠脈造影顯示：右冠支架內(nèi)通暢。前降支狹窄60%，為開通狀態(tài)。考慮患者心肌梗死為冠脈痙攣所致。,心梗后第二天做心理查房,患者異常焦慮，睡眠差，做夢多、易擔(dān)心、人際關(guān)系差。爭強(qiáng)好勝！患者入院前的一天和鄰居因為爭論一件事，而發(fā)生分歧，鄰居不服自己，感覺自己丟了面子而耿耿于懷。發(fā)病當(dāng)天晚上，入睡困難，越想越氣，想著想著........突發(fā)胸痛.......,,

16、進(jìn)一步讓其回憶半年前的心梗，也是在和家人發(fā)生了一次爭吵之后的第二天發(fā)生了的。經(jīng)過測評患者長期以來即存在焦慮情緒而沒有被干預(yù)。,,患者出院后給予抗冠心病治療和抗焦慮治療，并定期給予心理輔導(dǎo)?；颊唠S訪將近一年，未在出現(xiàn)心絞痛的表現(xiàn)。而且患者不再焦慮，生活得“有滋味”了！,,據(jù)研究：焦慮和抑郁的患者發(fā)生心梗的幾率比普通人群多一倍以上。但是長期以來冠心病患者心理方面的關(guān)注微乎其微。,,以人為本、大醫(yī)療、整體康復(fù)的社會背景下心理康復(fù)是時代