執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考題解答練習

1、2015年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考題解答練習,南京大學鼓樓醫(yī)院 骨科南京邦德骨科醫(yī)院 骨病中心 陳履平,醫(yī)考路漫漫，且行且珍惜。,明知山有虎，偏向虎山行！,,職業(yè)素質(zhì)方面,,,,1．三次腹痛來就診不能緩解，第四次來看你的門診，情緒激動你該怎么辦？答： ⑴態(tài)度和藹，耐心解釋疾病的診斷要一個過程； ⑵需進一步檢查尋找證據(jù)； ⑶同時告訴下一

2、步要做的診療措施，讓病人心中有數(shù)。⑷如若不行，請示上級醫(yī)生解決。,2．男醫(yī)生檢查女病人 需要注意什么？,答：⑴檢查敏感部位，要有一位女醫(yī)生或女護士陪同, ⑵注意遮蔽  不得和女病人過分攀談，聊天。   ⑶不得進行不必要的檢查，過分的檢查。,3．門診接待黃疸病人要注意什么？．要讓其到專科門診就診）黃疸病人3．門診接待黃疸病人要注意什么？（要讓其到?？崎T診就診）要注意什么？（要

3、讓其到專科門診就診）到?？崎T診就診）,答：要讓其到?？崎T診就診。,4．4.如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液體后，患者懷疑自己得了癌癥，你該如何回答患者？（安慰，告知家屬，通知上級醫(yī)生）,答：安慰、告知家屬、通知上級醫(yī)生,5．一年輕病人，頸部多個淋巴結(jié)腫大，懷疑自己得了腫瘤，你如何解釋？,答：⑴態(tài)度和藹，使用安慰性語言化解患者不安、焦慮心情。⑵解釋淋巴結(jié)的防御功能，通俗分析那些病理因素可造成頸部 淋巴結(jié)腫大，比如炎癥、結(jié)核

4、、腫瘤等；⑶提出下一步診治方案；⑷激勵患者樹立科學態(tài)度，建立信心，積極配合醫(yī)生共同完成 各項診治措施。,6．女性，腹穿出現(xiàn)血性腹水，患者擔心癌癥，情緒低落，你如何解釋？,答：綜合第4、5題解答。,6．女性，腹穿出現(xiàn)血性腹水，患者擔心癌癥，情緒低落，你如何解釋？,．心悸病人找你如何辦？,7．心悸病人找你如何辦？,8．急性心衰體查時注意?,8．急性心衰體查時注意?（根據(jù)病人的病情決定查體是否完整，可先進行必要的查體，而不是要求

5、病人平臥完成所有的內(nèi)容。因為這樣平臥過久病人的癥狀會加重。還要注意防止感冒，男女病人檢查時注意保護隱私。）,,9．  如何檢查患者胸部？⑴胸廓及肺部檢查 ① 胸廓體表標志，劃線與分區(qū) ② 胸壁與胸廓 a胸壁血管、皮下氣腫及胸壁壓痛 b區(qū)分異常胸廓：重點正常胸廓，扁平胸，桶狀胸 c乳房檢查方法及異常改變臨床意義。 ③肺部檢查：望觸叩聽⑵心臟、血管檢查：視觸叩聽,10．你成功搶救了誤服農(nóng)藥的兒

6、童，如何對他的家長解釋？,答：1告知患兒病情，及搶救經(jīng)過。2還須密切觀察病情，及時后續(xù)治療護理。 （防止“反跳” 與猝死發(fā)生：一般發(fā)生在中毒后2-7天，注意反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等。應立即通知醫(yī)生，立即補充阿托品，迅速達到阿托化。）。留置導尿，靜點阿托品，膀胱括約肌松弛，排尿困難，予留置導尿，加強會陰護理，每日予膀胱沖洗，定期夾閉尿管。等） 3 要求家長把家中農(nóng)藥放置在遠離生活區(qū)，兒童無法接近

7、的地 方 。,,11．老年人導尿如何向家人交代？,,12.   疑似非典病人，如何向家屬交代病情    1.這是傳染病，需要隔離； 2.該病可治、可防 ； 3.要家屬地址，確診 側(cè)隔離 ；4.交代病情，有可能惡化 5.家屬一旦出現(xiàn)類似癥狀立刻就診。,13.  被病人家屬打了該怎

8、么辦？,-----告訴他不能打人，請人證明你被打了。,,二、多媒體 心音：心包摩擦音、房顫、心尖區(qū)收縮期雜音，伴腋窩傳導、舒張期雜音,,肺聽診：呼氣相哮鳴音、濕羅音、支氣管肺泡呼吸音＋濕羅音、正常呼吸音,,心電圖：正常心電圖，急性心梗、陣發(fā)性室上性心動過速、房顫、室早、房早、三度房室阻滯、心肌缺血、竇性心動過速、右室肥大,,X線：骨折，胃癌（同時有龕影和充盈缺損）、右側(cè)脛腓骨骨折、右側(cè)大量胸腔積液、普大心、腸梗

9、阻、正常腹部平片、轉(zhuǎn)移性肺癌、結(jié)核球、膈下游離氣體、左上肺浸潤性TB、左肺下葉肺癌、肺炎、消化道穿孔、梨形心,,1.正常心電圖 竇性心律 心率：70次/分 PR間期：0.16秒 QT間期：0.33秒PⅠⅡ↑     aVR↓ QRS時間：0.10秒 ST-T無異常偏移,,,,2.房性期前收縮（房早） 1、提前出現(xiàn)的P‘－QRS-T波群2、房性的異位P波與竇性P波不同3、P‘－R

10、間期≥0.12S4、包括早搏在內(nèi)的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R 間期的兩倍，稱為不完全代償間歇,,,,3 室性期前收縮（室早）    1.提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限>0.12S，其前無P波，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反。 2、聯(lián)律間期恒定 3、代償間期完全 4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（左圖上）

11、、三聯(lián)律、成對室早（左下圖）。 5、在同一導聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早,,,,4.A 圖為竇性心動過速 ［心電圖特征］1、頻率> 100次／分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。 B圖為竇性心動過緩 ［心電圖特征］1、頻率<60次／分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。,,,,,5 陣發(fā)性室上性心動過速 　　在無法判定房性和交界性心動過速時的統(tǒng)稱。　　一系列快速整齊的QRS波群（160～22

12、0次/分）,QRS波群時間、形態(tài)正常,如合并室內(nèi)阻滯、預激或室內(nèi)傳導差異，則QRS增寬變形，應與室速鑒別。 ［心電圖特征］1、心室律150～250次／分，節(jié)律規(guī)則。2、QRS波群形態(tài)時間正常（差傳除外）3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R 間期顯著延長。,,,,6.心房纖維顫動（房顫） ［心電圖特征］1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率100～160次／分。2

13、、心室律極不規(guī)則，頻率100～160次／分。3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。,,,,7 Ⅰ°房室傳導阻滯 P－R間期超過正常最高限度（正常P－R間期的長短與心率、年齡有關(guān)），一般＞0.20秒。,,,,8.Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯 P－R間期逐漸延長，直至脫落一個R波后，P－R間期縮短，繼之又延長，周而復始。,,9 Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯 規(guī)律的竇性P－P中，突然有一長間歇與短P－P成倍

14、數(shù)關(guān)系。,,,,10 Ⅲ°房室傳導阻滯1、P－P間期相等，R－R間 　期相等2、P與R無固定時間關(guān)系（　　P－R間期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏　點在交界區(qū)；QRS增寬變形　，表示起搏點在心室。,,,,右心房肥大 Ⅱ、Ⅲ、ａVF導聯(lián)P波高尖，電壓≥0.25mV，常見于肺心病，該P波又稱“肺型P波” V1導聯(lián)P波正向、電壓≥0.2mV,,,,12 左心房肥大 P時間>0

15、.11秒 P雙峰、峰距>0.04秒 常后峰＞前峰 PV1終末電勢超過-0.04毫米·秒 該類型P波常見于二尖瓣狹窄，又稱“二尖瓣P(guān)波”,,,,13   右心室肥大 1、電軸右偏2、胸導聯(lián)R/S比例異?！?V1R/S≥1或/及　　　 V5R/S≤13、RV11.0mVRV1+SV5＞ 　1.2mV4、V1VAT＞0.03秒5、ST－T異常,,,,14 左心室肥

16、大 1、電壓改變：　RV5＞2.5mV　RV5+SV1>3.5mV (女 　)>4.0mV (男)　RⅠ+SⅢ>2.5mV　R ａVL>1.2mV2、 V5 VAT>0.05秒3、ST-T改變,,,,15 慢性冠脈供血不足引起的心肌缺血　　當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響復極過程，產(chǎn)生ST－T改變,,,,16 心肌梗塞急性期 　異常Q波+損傷型ST抬高 T波可直立或逐漸倒置,,,血

17、常規(guī),血常規(guī),血常規(guī),,血小板,,血糖,,尿常規(guī),,,血清電解質(zhì),血清電解質(zhì),,,血脂,,腎功能,,肝功能,,血氣分析,,腦脊液,,漿膜腔積液（胸腔積液、腹水）,,第三站考試內(nèi)容第8部分 心電圖第1節(jié) 正常心電圖,,1． 平均心電軸的常規(guī)測量方法？通?？筛鶕?jù)肢體Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位：若I、Ⅲ導聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸(0一90度)；若I導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波，則屬心電軸有偏

18、；若Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波，則屬心電軸左(上)偏。此處，還可改變?nèi)∑渌€互相直交的導聯(lián)，例如I導聯(lián)與aVF導聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。,,為了獲得較精確的檢測結(jié)果，尚可采取下述方法以判定心電軸。 ①作圖法：可以根據(jù)I、Ⅲ導聯(lián)QRS波群的波幅的實測 結(jié)果(正向與負向波的代數(shù)和)，用作圖法根據(jù)I、Ⅲ導聯(lián)的相應幅度處分別作兩垂直線相交，即可測得額面平均心電軸角度。 ②查表法：較作圖法更為簡便

19、的方法是按I導聯(lián)及Ⅲ正負波幅值代數(shù)和的二個數(shù)值，從一專用的心電軸表中直接查得相應的額面心電軸。,,2． T波的意義。波型特點及正常值？ 代表快速心室復極時的電位改變，是ST段后出現(xiàn)的一個圓鈍較大且占時較長的波。正常值 1)方向：在正常情況下，T波的方向大多和QRS主波的方向一致，在Ⅰ、ⅡV4一V 6導聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVL、aVF、Vl—V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若Vl的T波向上，則V 2

20、一V 6導聯(lián)就不 應再向下。 2)振幅：在正常情況下，除Ⅲ、avL、avF、V1—V3外，T波的振幅不應低于同導聯(lián)R波的1／l0。T波高度在胸導聯(lián)有時高達1．2—1．5mV尚屬正常。,,3． P-R間期的意義及正常值？⑴ P—R問期為0．12-0．20s。在幼兒及心動過速的情況下，P—R間期相應縮短，在老年人及心動過緩的倩況下，P—R間期可略延長，但不超過0．22s。,,⑵ P—R間期包括激動通過結(jié)間束，

21、加上激動通過房室交界區(qū)及希氏束的時間。若P—R間期增長而P波并不增寬(在0．11s以內(nèi))，便表示激動在房室結(jié)及房室束中有過長的停滯。在正常的心率下，成年人的P—R間期一般是在0．12s至0．20s之間。在幼兒及心動過速的情況下，其P—R間期可能相應地減短。例如成年人的心率，如果每分鐘是l00次，其P—R間期便不應超過0．19s。如P—R問期過短或過長，則應注意檢查各導聯(lián)中P波的形態(tài)、P波與R波的關(guān)系及QRS的寬度，以辨明是否有交界性心律

22、、房室傳導阻滯、房室脫節(jié)、預激綜合征等,,4． QRS波的意義及正常值？代表全部心室肌除極的電位變化。 時間：正常成年人多為0．06-0．10s，最寬不超過0．11s,,5． Q波及ST段的正常值？自QRS波群的終點至T波起點間的線段，表示心室除極剛結(jié)束尚處在緩慢復極的一段短暫時間。正常的ST段多為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導聯(lián)，ST段下移不應超過0．05mV；ST段上升在V1-V2導聯(lián)不超過0．3mV，V

23、2不超過0．5mV，V 2—V5與肢體導聯(lián)均不超過0．1mV。,,第2節(jié) 房性期前收縮1． 房性期前收縮的心電圖診斷標準。 1．提前出現(xiàn)的房性P’波，P’形態(tài)與同導聯(lián)的竇性P波有一定差異。2．P’-R間期一般在0．12—0．20s。3．P’波之后的QRS—T可有三種表現(xiàn)：(1)P’波之后的QRS—T波群正常(與同導聯(lián)竇性激動的QRS—T一致)，最常見。(2)P’波之后的QRS—T波群變形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導或

24、房早伴室內(nèi)差異性傳導。(3)P’波之后無QRS—T波群，稱未下傳性房性期前收縮或房早未下傳。4．代償間歇多不完全。,,第3節(jié) 室性期前收縮1． 室性期前收縮的心電圖特征。（1）提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS-T波群，QRS時間≥0.12秒，T波與QRS主波方向相反；（2）其QRS前無相關(guān)的P波；（3）代償間歇完全。3． 何為代償間歇？代償間歇： 期前收縮之后常伴隨一個長的間歇，稱代償間歇。若聯(lián)律間期與代償間償之和恰好等于兩部

25、的竇性周期，稱代償間歇完全，若小于兩倍，則代償間歇不完全。,,第4節(jié) 竇性心動過速1． 竇性心動過速的心電圖特征？(1)P波為竇性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)直立、aVR導聯(lián)倒置)，心率快時T—P融合。(2)成人竇性P波頻率，100次／分。一般在100—150次／分，很少超過160次／分以上(青少年及兒童偶爾可達200次／分，少數(shù)幼兒甚至可達230次／分)。(3)P—R間期≥0．12秒。(4)P—P間期之差≤0．12秒。,,2． 何為

26、竇性P波？竇性P波 竇房結(jié)發(fā)出激動傳人心房，引起心房除極產(chǎn)生P波。 竇性P波的方向，I、n、Ⅲ、aVF導聯(lián)直立，avl{導聯(lián)倒置。,,3． 何為竇性心律？(1)竇性P波規(guī)律出現(xiàn)在3次以上(1、Ⅱ、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置)。(2)頻率 正常成人60—100次／分，嬰兒110—150次／分，隨年齡增長心率逐漸減慢。(3)同一導聯(lián)P—P間距之差≤0．12秒。(4)每個竇性P波之后繼有Qn5波群，P—R間期≥0．12秒,,第5

27、節(jié) 竇性心動過緩試述竇性心動過緩的心電圖特征。 1． P波為竇性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)直立，aVF導聯(lián)倒置）。2． 正常成人竇性P波的頻率<60次/分，一般在40-60次/分，偶爾可漫至35次/分。3． P-R間期≥0.12秒。竇性心動過緩常伴竇性心律不齊，亦可出現(xiàn)逸博性心律。其發(fā)生原因多數(shù)是由于迷走神經(jīng)張力增高，少數(shù)是由竇房給本身發(fā)生了病變所致。,,第6節(jié) 房撲、房顫1． 心房撲動的心電圖特征？（1）P波消失，代之以

28、F波，即心房撲動波。F波特點是；外形相同，大小一致，快速規(guī)則的鋸齒狀波，頻率為250-350次/分。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導聯(lián)中最為明顯。F波之間密切銜接，無等電位線。（2）QRS波群形態(tài)和時限是室上性的，一般不增寬，當心房撲動伴有室內(nèi)差異性傳導時，QRS波群多呈右束支傳導阻滯圖形。（3）室率可快、可慢、可規(guī)則或不規(guī)則，這取決于心房向心室的傳導比例。,,2． 心房顫動的心電圖特征？（1）P波消失，代之以f波，（心房行顫波）。f

29、波的特點是大小不等、形狀各異、間隔不等、不規(guī)則的細小波。頻率一般在350-600次/分，f波這間無等電位線存在。fi 波一般在V1導聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF、導聯(lián)最清楚，其余導聯(lián)的f波較少，甚至看不見。QRS波群為室上性能般不增寬。當伴有束支傳導阻滯、預繳綜合征或室性早搏時，出現(xiàn)QRS波群增寬變形。,,（2）心室律絕對不規(guī)則。在100-180次/分，稱為慢率型心房顫動。心室率在180次/分以上時，稱為極速型心房顫動。,,3． 心房顫動合并室內(nèi)

30、差異性傳導與心房顫動合并室性早搏的鑒別？1）前者多發(fā)生在心室率較快時；后者常發(fā)生在心室率較慢時。2）前者多緊跟長P-R間期后發(fā)生（即長-短周期現(xiàn)象）；而后者無此現(xiàn)象。3）前者無固定的配對間期；后者多有固定的配對間期。4）前者多表現(xiàn)為右束支傳導阻滯圖形，呈三相波；而后者多呈二相波。,,⑸前者其后多無類代償間歇,后者其后多有類代償間歇。⑹前者多發(fā)生在尚未被洋地黃控制的快速形心房顫動時，且心電圖上無洋地黃中毒或作用的表現(xiàn)；后者多在

31、洋地黃中毒時發(fā)生，且常有洋地黃中毒或作用的心電圖表現(xiàn)。⑺前者停用洋地黃后增多；后者停用洋地黃后則減少。,,第7節(jié) Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯1． 何為文氏現(xiàn)象？Ⅱ度I型阻滯部位在希氏束主干以上房室結(jié)區(qū)，其絕對不應期和相對不應期均有病理性延長（但絕對不應期延長較輕），房室結(jié)區(qū)的遞減性傳導發(fā)生阻滯性傳導延緩，而使P-R間期逐漸遞增。而當室上性沖動落在房石結(jié)區(qū)的絕對不應期時，即發(fā)生阻滯性傳導中斷，引起心室漏博，發(fā)生較長的漏博間歇。心電圖

32、特征：,,1） 竇性P波，P-P間距規(guī)則。2） P-R間期逐漸延長，直到P波不能下傳而發(fā)生QRS波群脫落，脫落后的P-R間期又為最短3） 脫落之前P-R間期逐漸縮短。4） QRS波群形態(tài)正常。以上心電圖特征又稱為文氏現(xiàn)象，概括地說，即為：P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至P波后QRS波脫落，脫落后傳導組織得到一定恢復，P-R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,,2． 完全性房室傳導阻滯的心電

33、圖診斷？（1）心房與心室各自激動，呈完全性房室脫節(jié)，P-P 及R-R間期均等，P-R間期不固定。（2）心室率慢于心房率。（3）QRS波群可以正常寬大或畸形，起搏點如位于 交界區(qū)或希氏束，QRS波群形態(tài)基本正常；如 起搏點位于希氏束以下，則QRS波群寬大畸形。,,3． Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯的心電圖特征？第二度Ⅱ型房室傳導阻滯莫氏Ⅱ型①P－R間期固定，可正?；蜓娱L。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，

34、可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導阻滯圖型。第二度Ⅱ型房室傳導阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時QRS波群常增,,第8節(jié) 左右心室肥厚1．右心室肥厚的心電圖特征？（1） QRS波群電壓增高 Rv5大于2.5mV；Rv5大于 4.0mV（女性大于3.5mV）；Ravl大于1.2mV； RavF大于2.0mV；Rl大于1.5mV。（2） QRS電軸左偏，大多在-10 以上。

35、（3） QRS間期延長大于0.10s(一般不超過0.11s)， V5或V6的室壁激動時間延長超過0.05s。（4） ST-T改變 STV5、V6、 avL、avF下移超過 0.05mv，T波低平、雙向或倒置。,,2． 左心室肥厚的心電圖特征？（1）QRS電壓增高 Rv1大于1.0mv, Sv5>0.7mV, Rv1+Sv5>1.2mV; V1的R/S>1,V5的R/S0.5mv。

36、（2）QRS的電軸右偏，常超過+110 。（3）V1室壁激動時間大于0.03秒。（4）STv1-v3下移超過0.05mV,T波倒置。,,第9節(jié) 典型心肌缺血1． 冠狀T波的特點？T波形態(tài)特點表現(xiàn)為頂端或底端尖銳，兩支對稱，波形變窄，形似箭頭，習慣上稱為冠狀T波。并且，心肌缺血時T波常表現(xiàn)為“易變性T波”這種缺血性T波時輕時重，時有時無。此取決于冠狀動脈供血的改善或惡化。引種現(xiàn)象是慢性冠狀動脈供血不足的一個心電圖特征。2． 缺

37、血性ST段的表現(xiàn)？ 缺血性ST段改變 ST段降低大于0.05mV，可表現(xiàn)為水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（類水平）型。,,3． 典型心肌缺血的心電圖診斷依據(jù)？1.缺血性T波改變。T波形態(tài)特點表現(xiàn)為頂端或底端尖銳，兩支對稱，波形變窄，形似箭頭，習慣上稱為冠狀T波。并且，心肌缺血時T波常表現(xiàn)為“易變性T波”這種缺血性T波時輕時重，時有時無。此取決于冠狀動脈供血的改善或惡化。引種現(xiàn)象是慢性冠狀動脈供血不足的一個心電圖特征。

38、2.血性ST段改變 ST段降低大于0.05mV，可表現(xiàn)為水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（類水平）型。3.QT間期延長4． U波導常 在T波直立的導聯(lián)出現(xiàn)U波倒置。通常是心肌缺血的表現(xiàn)。5． QRS波群增寬、振幅降低。心律失常 心肌缺血影響傳導系統(tǒng)，可出現(xiàn)各種形式的心律失常，如期前收縮，心房纖,,第10節(jié) 急性心肌梗死1． 急性心肌梗死的心電圖特征性改變？（1）心肌缺血的心電圖特征性改變 T波倒置，倒置的

39、T波尖變鈍，兩支對稱，起始角接近終止角。（2）心肌損傷的心是圖特征性改變 ST段顯著移位， 出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，伴有T波高聳、直立。（3）心肌壞死的心電圖特征性改變 相應導聯(lián)出現(xiàn)壞 死型Q波，可呈QS波、QR波或Qr波，壞死型Q 波的特點是Q波時間大于0.04s，Q波深度大于同 導聯(lián)R波的1/4。,,,2． 前間壁、前壁、廣泛前壁、下壁的心肌梗死的定位診斷？心肌梗死的定位診斷 心肌梗死的定位診民是

40、根據(jù)異常Q波、ST段和T波改變出現(xiàn)在哪些導聯(lián)決定的，其中，異常Q 波為主要依據(jù)。前間壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在V1、V2、V3前壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在V3、V4、V5廣泛前壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在V1、V2、V3 V4、V5側(cè)壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在I、aVL、V6下壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、a,,第11節(jié) 陣發(fā)性室上性心動過速1． 陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征？1）R-R頻率范圍150-24

41、0次/分；2）QRS波群呈室上性；3）R-R節(jié)律絕對均齊；4）繼發(fā)ST-T改變（繼發(fā)心肌缺血所致,,2． 陣發(fā)性室上性心動過速與竇性心動過速的鑒別診斷？1． 竇性心動過速 正常成人的頻率100-150次/分，很少超過150次/分。發(fā)作前后P波相同。呈漸快、漸慢特點，可受呼吸等因素影響，略不均齊。按壓頸動脈竇，使竇率略減慢或停止后又恢復原來速率。2． 陣發(fā)性室上性心動過速，發(fā)作終止突然，頻率150-240次/分，一般不受呼吸等因

42、素影響，節(jié)律絕對均齊。如能見到P波，則為異位P’波，與發(fā)作前竇性P波不同；如能發(fā)現(xiàn)起止，可見第一個異位P’波呈提前出出現(xiàn)，終止于代償間歇。按壓頸動脈竇對其無影響或突然停止。,,第12節(jié) 陣發(fā)性室性心動過速1． 心電圖特點（1）連續(xù)出現(xiàn)3次或3閃以上的室性早搏，寬大畸形的QRS波群（時間≥0.12秒），頻率在140-200次/分，節(jié)律均齊或稍不均齊；（2）T波與QRS主波方向相反；（3）如能發(fā)現(xiàn)竇P，則竇P頻率較慢，P波與QRS波

43、無關(guān)；（4）可見心室奪獲或/和室性融合波；（5）具有起止突然的特點，每次以期前收縮的形式開始，以代償間歇的形式結(jié)束。,,2． 陣發(fā)性室性心動過速與陣發(fā)性室上性心動過速伴束支阻滯的鑒別診斷？1．QRS寬大畸形的心動過速，合并下列情況之一者可能提示為陣發(fā)性室上性心動過速：(1)無器質(zhì)性心臟病，心動過速反復發(fā)作，發(fā)作時對心臟功能影響不嚴重。(2)發(fā)作以提前的P波開始，P波與QRS波群有關(guān)，說明激動起源于心房或房室交界區(qū)。(3)陣發(fā)

44、性心動過速時節(jié)律絕對規(guī)整。(4)心動過速發(fā)作前后，竇性激動的QRS波群亦寬大畸形并與發(fā)作時形態(tài)相同。(5)按壓頸動脈竇時，可能為立即恢復竇律或無反應。,,2．合并下列情況之一可能為陣發(fā)性室性心動過速(1)原有嚴重的器質(zhì)性心臟病。(2)心動過速發(fā)作后迅速出現(xiàn)心衰或休克。(3)發(fā)作以提早的寬大畸形的QRS波群開始，之前無相關(guān)P波。(4)R—R間隔不太規(guī)則。(5)房室脫節(jié)，房率<室率。(6)發(fā)作間歇時可見同源性室性期前收

45、縮。(7)出現(xiàn)心室奪獲和室性融合波(該特征出現(xiàn)，基本確診為陣發(fā)性室性心動過速)。(8)出現(xiàn)多源、雙向及扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。(9)按壓頸動脈竇對心率無影響。,,3． 你能說出幾種類形的陣發(fā)性室性心動過速？（1）平行心律性室速 本型多見于心肌炎，尤其是病毒性心肌炎。亦常見于冠心病和高血壓。（2）反復型單形性室速 本型室速常因疲勞、情緒激動、失眠所致。（3）雙向性室速 多見于嚴重心臟病合并洋地黃中毒，尤其是伴低血鉀者。,,（4）加

46、速性室性自主心律（非陣發(fā)性室速） 常見于急性心梗、洋地黃過多、高血鉀、心肌炎、完全性房室傳導阻滯和心肌病。（5）束支折返型室速 （6）多型性室速伴QT間期延長（以往稱尖端扭轉(zhuǎn)型 室速） （7）多形性室連正常QT間期,,第13節(jié) 室內(nèi)傳導阻滯1． 完全性右束支傳導阻滯心電圖特征。1) QRS波群時間延長≥0.12秒。V1（V2）導聯(lián)QRS波群開始部分正常，終末部分增寬呈rsR’波或?qū)挻笥星雄E的R波。2) V5、I、a

47、VL、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)為qRs或Rs波，S波增寬（終末波）。3) 繼發(fā)ST-T改變（T波與QRS主波方向相反，ST段移位）。,,2． 完全性左束支傳導阻滯心電圖特征。1） QRS波群時間延長，≥0.12秒2） V1、V2呈現(xiàn)寬大而深的QS波呈rS波，I、aVL、V5、V6一般無q波和S波。R波寬大，粗鈍有切跡3） QRS電軸左偏繼發(fā)ST、T波改變。3． 引起QRS波群增寬的心電圖有哪些？QRS波群時間>0.12s，表

48、示室內(nèi)傳導障礙。常見于室內(nèi)傳導阻滯、心室肥厚等、預激綜合征等,,第9部分 X線診斷第1節(jié) 讀X光片的基本方法1． 分析影像時應注意什么？一、注意基本影像觀察與照片質(zhì)量分析二、注意基本分析方法和診斷思路三、注意分析診斷結(jié)果與診斷依據(jù)祥見參考書,,2． 觀察分析影像時的基本順序是什么？分析X線照片時，必須避免主觀片面的思維方法，養(yǎng)成全面觀察的能力。當拿到照片時，首先必須注意照片的質(zhì)量、照相體位及檢查方法，然后按一定順序深入細致

49、地觀察，以免注意力集中于照片上最明顯的征象，忽略不明顯的但又有重要意義的征象，而引起誤診和漏診。根據(jù)需要，應照不同體位的照片，還需調(diào)閱以往照片或定期復查，從病變演變幫助診斷。,,分析X線照片上影像，首先應辨別是否正常，而后才能提出異常征象。從這些異常征象中，找到一個或幾個主要征象，與患者現(xiàn)階段病情有密切關(guān)系。對待這些征象，應從其密度、形態(tài)、邊緣及周圍組織狀況等分析，推理歸納，得出診斷。例如肺內(nèi)大片致密影，密度均勻一致，邊緣模糊，如果 鄰

50、近組織向患側(cè)移位，則可能是肺不張，如無移位，則可能是肺炎。,,只是從照片片象出發(fā)，分析歸納，得出的診斷有時還不夠正確，還須結(jié)合臨床資料來作結(jié)論。有些X線征象具有特征性，例如骨折、氣胸、龕影、結(jié)石等等。但多數(shù)X線征只反映病變的基本病理，缺乏明確的特征。例如肺浸潤性病變，可能是肺炎，也可能是結(jié)核，必須結(jié)合臨床加以分析。,,第2節(jié) 正常胸部正位片1． 正常胸片易與疾病相混淆的軟組織有哪些？正位胸片上易被誤認為病變的正常軟組織1． 胸大肌

51、 在肌肉發(fā)達的男性，于兩側(cè)肺野中外帶可形成扇形均勻致密影，下緣銳利，呈一斜斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)，一般右側(cè)較明顯。2． 乳頭及乳頭 女性乳房常在兩肺下野構(gòu)成密度增高的半圓形陰影，下外界清楚并與腋部軟組織連續(xù)，勿誤為肺炎。乳頭影為兩下肺野圓形致密影，兩側(cè)對稱為其特點，透視可與肺內(nèi)病變區(qū)分。3． 胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺褶 胸鎖乳突肌在兩肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣銳利、均勻致密影像,,2． 肺門、肺野、肺葉、肺段的概念是什么？1.肺野 是含有空

52、氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等份，稱為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野。2.肺門及肺紋理 肺門影是肺動、靜脈，支氣管及淋巴組織的總投影，肺動、靜脈大分支為主要成分。正常肺門位于兩肺中野內(nèi)帶第2—4前肋間處，左側(cè)比右側(cè)高I—2cm。3.肺葉與肺段 右葉有上、中、下三個葉，左葉有上、下兩葉。各肺葉由葉間裂分隔。肺段：肺葉由2—5個肺段組成，各有其獨立的支氣管。

53、正常時，X線不能顯示肺段的界限,,3． 縱隔和肺野是如何劃分的？縱隔的分區(qū)在判斷縱隔腫塊的來源和性質(zhì)上有重要意義?？v隔的分區(qū)有幾種,我們采用九分區(qū)法，即在側(cè)位胸片上，將縱隔按縱的和橫的方向劃兩條線，各分為三個部分共計分為九個區(qū)。縱的方向分區(qū)：①前縱隔：系胸骨后緣與氣管、升主動脈和心臟前 緣的間隙，為較透光的倒置狹長的三角 形，其中主要有胸腺和

54、前縱隔淋巴結(jié)。②中縱隔：相當于心臟、主動脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的范圍。,,③后縱隔障：食管前緣以后內(nèi)含食管，降主動脈，胸導管、靜脈、交感神經(jīng)及淋巴結(jié)等。橫的方向劃為自胸骨柄、體交界入至第四胸椎體下緣劃水平線，其上為上縱隔，該線以下至肺門下緣水平線之間為中縱隔，其下方至橫膈之間為下縱隔。人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等份，稱為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野。,,第3節(jié) 大葉性

55、肺炎1． 大葉性肺炎的臨床表現(xiàn)是什么？其實變期X線表現(xiàn)是怎樣的？大葉性肺炎多由肺炎雙球菌致病，好發(fā)于冬春季，多見于青壯年。起病急，以突然高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰為臨床特征。白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高。x線征象較臨床出現(xiàn)晚3-12小時，其基本x線表現(xiàn)為不同程度、不同形態(tài)的滲出與實變。,,自應用抗生素以來，典型的大葉性肺炎已不多見，病變多呈局限性表現(xiàn)。實變期(包括紅肝樣變期和灰肝樣變期) x線表現(xiàn)為密度均勻的致密影。

56、病變累及一個肺葉，——部分邊緣模糊，其中可見透明的支氣管影，即支氣管氣像。病變累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，如累及肺葉的大部分或全部肺葉，則呈大片均勻致密影，以葉間裂為界，邊緣清晰，形狀與肺葉的輪廓一致,,2． 大葉性肺炎與大葉性肺不張如何進行鑒別診斷？大葉性肺不張 呈均勻性密度增高影，肺葉形態(tài)變小，邊緣向內(nèi)凹陷。相鄰的肺組織因代償性氣腫而透亮度增強。下葉不張者橫膈升高，縱隔、氣管向患側(cè)移位，這與大葉性肺炎有所不同。,,3．

57、 大葉性肺炎消散期及干酪性肺炎的X線表現(xiàn)怎樣鑒別？干酪性肺炎 與大葉性肺炎消散期難以鑒別。干酪性肺炎多見于右肺上葉，其密度較高，可見大片實變影中有多處蟲蝕樣空洞影。同時其他肺野常有播散性結(jié)核灶。,,第4節(jié) 肺占位性病變1． 肺癌分幾型？各型的名稱及定義是什么？按照肺癌發(fā)生的部位可分成三型1.中心型 系指發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管，即三級支氣管以內(nèi)的肺癌。2.外圍型 系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細支氣管以上的肺癌。

58、3.細支氣管肺泡型 系指發(fā)生于細支氣管或肺泡上皮的癌癥。,,2． 中心型肺癌的主要X線表現(xiàn)是什么？1．直接征象 ：①肺門影增大與肺門部腫塊，系由瘤體本身或轉(zhuǎn)移之腫大淋巴結(jié)共同組成。②體層攝影或支氣管造影，可顯示腔內(nèi)的充盈缺損或腫塊影，同時可見管腔的不規(guī)則狹窄甚至閉塞。,,2．間接征象 ：①局限性肺氣腫，系癌腫沿管壁浸潤生長，管腔部分通氣受阻所致。②肺不張，管腔被腫

59、瘤完全阻塞所致。表現(xiàn)所屬肺葉(段)體積縮小，密度增高的片狀影，伴肋間隙窄，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。③阻塞性肺炎，支氣管腔的狹窄與阻塞，腔內(nèi)分泌物引流不暢，極易并發(fā)無菌性肺炎或繼發(fā)細菌感染。 發(fā)生于右上葉的中心型肺癌，肺門腫塊和右上葉不張連在一起，可形成橫行“5”狀的下緣。腫塊內(nèi)可形成空洞，表現(xiàn)為內(nèi)壁不規(guī)則的偏心性空洞。,,3． 試述外圍型肺癌的鑒別診斷及X線表現(xiàn)。1． 早期較小，直徑多在2.0cm以

60、下，表現(xiàn)為密度較高輪廓模糊的的結(jié)節(jié)狀或球形病灶，有時表現(xiàn)為肺炎樣小片狀浸潤，密度不均勻。呈進行性增大。2． 直徑3cm以上，則密度增濃且較均勻，輪廓變清晰有分葉或切跡征象，同時可見短毛刺。3． 若有空洞，則多呈偏心性，其內(nèi)壁凸凹不平，較少出現(xiàn)液平面。4． 近胸膜側(cè)，?？梢姷揭蛐啬ぴ龊瘛櫩s所致的“兔耳征”、“尾巴征”；近肺門側(cè)，則可見到扭曲增粗的條索狀影與肺門相連。如若淋巴轉(zhuǎn)移，可見肺門淋巴結(jié)腫大和縱隔影增寬。,,第5節(jié) 胸腔積

61、液 第6節(jié) 氣胸1． 試述胸腔積液的分類。（一）游離性胸腔積液（1）少量積液：積液首先聚積于后肋膈角，立位X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，用向一側(cè)傾斜60o或側(cè)臥位或加用頭高腳低水平X線投照，方能表現(xiàn)100ml左右的積液。X 線表現(xiàn)為液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300－400ml以上的積液，立位觀顯示，外側(cè)肋膈角變鈍、填平?；蛟S見到肋膈角沿側(cè)胸壁有向上延伸的帶狀影。,,（2）中等量積液：液體量

62、較多時，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。（3）大量積液（圖3－39）：液體上緣可達第二肋間。一側(cè)胸部顯 示為均勻濃密影，有時僅肺尖部透明。 并有同側(cè)肋間隙增寬，及膈下降、縱隔 向?qū)?cè)移位。,,（二）局限性（包裹性）胸腔積液（1）肋胸腔包裹性積液（Encapsulated effusion）胸膜炎時，臟層、壁層

63、胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠后側(cè)胸壁。當轉(zhuǎn)動病人到切線位置時，可顯示從胸壁向胸內(nèi)凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。（2）葉間積液（Interlobar effusion）葉間積液可局限于葉間裂，但多與游離性胸腔積液并存，或系游離性積液進入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影，其長軸沿葉間延伸。液體量多時，可呈球形.,,3）肺下積液（

64、Infrapulmonary effusion）聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液。多為單側(cè)，以右側(cè)多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現(xiàn)為肺下野密度增高，與膈影相續(xù)，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。,,肺下積液有以下特點：①“膈圓頂”最高點偏外側(cè)1／3，肋膈角變深、變銳。 ②透視下見肝臟下界位置正常。 ③仰臥位透視，由于液體流至背部胸腔

65、，表現(xiàn)為患側(cè)肺野密度均勻增高，同時可見患側(cè)膈頂位置正常。并無真正升高。 ④向患側(cè)傾斜60°時，可見游離積液的征象；少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動，X線見之如球形影，此時可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。,,三）膿胸（Pyothorax） 1.急性膿胸表現(xiàn)與胸腔積液相同。慢性

66、者由于胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發(fā)生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升等表現(xiàn)。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴支氣管胸膜瘺。 2.試述中等量積液的X線診斷。表現(xiàn)為下肺野均勻致密，肋膈角分完全消失。膈影不清，可出現(xiàn)外高內(nèi)低的斜線即“滲液曲線”。,,3． 試述大量胸腔積液的X線診斷?；紓?cè)肺影均勻致密，有時僅肺尖部透明，縱隔常向健側(cè)移位，肋間隙增寬。4． 葉間積液及肺下積

67、液的主要X線表現(xiàn)是什么？葉間積液 發(fā)生在水平裂或斜裂。少量積液，側(cè)位表現(xiàn)為葉間裂部位的梭形致密影，密度均勻，梭形影的兩尖端與葉間裂相連。液體多時則呈球形。斜裂積液表現(xiàn)為尖端向上的三角致密影。,,5． 什么是氣胸？氣胸主要分幾類？胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax）。此時胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻

68、，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。用人工方法將濾過的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識別胸內(nèi)疾病，稱為人工氣胸。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱為外傷性氣胸。最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸.,,根據(jù)臟層胸膜破口的情況及其發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力的影響，將自發(fā)性氣胸分為以下三種類型：一、閉合性（單純性）氣胸　 在呼氣肺回縮

69、時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破 口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負壓，肺亦隨之逐漸復張。,,二、張力性（高壓性）氣胸　胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱