護(hù)理記錄隱患分析及對策

1、護(hù)理記錄隱患分析及對策,護(hù)理記錄隱患分析及對策,護(hù)理記錄也稱護(hù)理文書，是指護(hù)理人員在為患者提供護(hù)理服務(wù)的過程中，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，將患者住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容以書面記錄的文件，是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。隨著醫(yī)療法制建設(shè)的逐步完善，以及新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺，人們的法律意識逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢，而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的若干規(guī)定，明確了病案是醫(yī)院進(jìn)行民事訴訟活動(dòng)中最

2、重要的依據(jù)。,因此，作為病歷組成部分的護(hù)理文書的質(zhì)量關(guān)系著訴訟的成敗。在臨床護(hù)理中，各項(xiàng)護(hù)理文書的書寫記錄應(yīng)遵循《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，書寫內(nèi)容應(yīng)與病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，只有規(guī)范書寫護(hù)理文書，才能有效防范醫(yī)療糾紛。現(xiàn)將臨床護(hù)理文書書寫中存在的安全隱患進(jìn)行分析，并提出防范措施。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,護(hù)理文書書寫中主要存在的安全隱患及原因分析,護(hù)理記錄隱患分析及對策,1.字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護(hù)意識,由于護(hù)理工

3、作的瑣碎和忙碌，在書寫護(hù)理記錄單時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合記錄書寫要求，注意保護(hù)護(hù)理記錄單的原始性、真實(shí)性。如果因字跡潦草而出現(xiàn)涂改刮痕重抄的現(xiàn)象，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些均成為不利于護(hù)士的證據(jù)。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,2.記錄簡單、陳述不清，法律責(zé)任模糊,護(hù)理記錄單具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確，陳述清楚，并能準(zhǔn)確如實(shí)的反映患者的客觀狀況以及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。目前醫(yī)院普遍存在護(hù)士編制緊缺，有時(shí)

4、值班護(hù)士處于只能應(yīng)付配藥換瓶的狀況，造成書寫護(hù)理記錄時(shí)力求少寫，所以存在著記錄簡單、陳述不清，法律責(zé)任模糊等問題，如血壓偏低，按醫(yī)囑給予升壓藥物治療，而未描述血壓具體是多少，護(hù)理記錄單描述的簡單，陳述不清，成為一些醫(yī)療糾紛的隱患。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,3.護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性,護(hù)理工作千頭萬緒，繁忙的工作中護(hù)士忽視了自我保護(hù)意識，有些護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性，未突出?？铺攸c(diǎn)，如：患者訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予消心痛10 mg舌

5、下含化，處理后是否好轉(zhuǎn)，卻無下文；如：患者因惡心、嘔吐2 d以原發(fā)性高血壓入院，護(hù)士重點(diǎn)描述血壓情況及嘔吐物的顏色、量及相關(guān)處理，卻忽視患者本身糖尿病情況的記錄；又如：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者無瞳孔出汗等相關(guān)情況的記錄。護(hù)理記錄單中有價(jià)值的部分得不到有效提取，影響了對患者準(zhǔn)確信息的采集。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,4.護(hù)理記錄單與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致,有些護(hù)理記錄單的內(nèi)容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致，具體表現(xiàn)在用藥時(shí)間、用藥量、患者病情描述不一致，

6、如：護(hù)理記錄單為10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而醫(yī)療記錄為10：20患者出現(xiàn)病情變化。例如在臨床中有的醫(yī)生開好醫(yī)囑后但未及時(shí)給予護(hù)士執(zhí)行，而使護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑相隔時(shí)間延長，而開出的臨時(shí)醫(yī)囑超過15min給病人用藥的要求，這就潛伏了一個(gè)延誤搶救治療和治療不及時(shí)的法律責(zé)任問題。不管是醫(yī)生還是護(hù)士的錯(cuò)，當(dāng)這種護(hù)理記錄,護(hù)理記錄隱患分析及對策,單出現(xiàn)在法律訴訟中時(shí)，就會增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩。護(hù)理記錄單記錄的所有內(nèi)容要與醫(yī)生記錄

7、的相一致，不僅內(nèi)容相等，而且時(shí)間也應(yīng)相同。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,5.簽名不規(guī)范,由于一些護(hù)士工作不認(rèn)真，護(hù)理質(zhì)量意識差，責(zé)任心不強(qiáng)，對護(hù)理記錄單的重要性認(rèn)識不夠，常出現(xiàn)簽名簡化、字跡潦草或代簽名現(xiàn)象，如 輸液巡視單不簽全名，輸液執(zhí)行單代簽名等。簽名不規(guī)范的病歷在法庭上將失去證據(jù)。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,6.繪制體溫單時(shí)出現(xiàn)虛假數(shù)據(jù),臨床中部分護(hù)理人員為了保持體溫、脈搏、呼吸曲線的連續(xù)性和完整性的記錄，隨意編造虛假數(shù)據(jù)，嚴(yán)重影響病歷

8、的真實(shí)可靠性。例如，有醫(yī)院報(bào)道，有一位擅自回家的患者，夜班護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不在，也未向主管醫(yī)生報(bào)告;該患者回家后凌晨突然發(fā)病，由120送醫(yī)院急診科經(jīng)診斷為“急性心肌梗死”，經(jīng)積極搶救患者轉(zhuǎn)危為安。而夜班護(hù)士在繪制體溫單時(shí)卻仿造,護(hù)理記錄隱患分析及對策,上一次體溫繪制了完整的體溫單。其實(shí)該護(hù)士根本沒有給該患者測量過凌晨體溫。幸好病人經(jīng)過搶救脫離了危險(xiǎn)，如果在此期間患者出現(xiàn)意外，在舉證倒置的情況下這種偽造數(shù)據(jù)虛假的行為，嚴(yán)重地影響了

9、病歷的真實(shí)可靠性，往往會造成醫(yī)方在法庭上出示的整個(gè)病歷資料受到患方甚至法官的質(zhì)疑，給院方造成舉證不利的后果。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,7.對護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識不夠,由于護(hù)理工作繁重、復(fù)雜和不斷增加的服務(wù)要求，使工作人員忙于來回奔波，有的護(hù)士只注重治療和護(hù)理的技術(shù)性操作，對病人提出的無理要求、違反院規(guī)等不良行為勸阻后卻忽視進(jìn)行詳細(xì)客觀的記錄，有的甚至盲目認(rèn)為把護(hù)理工作做好就行了。,防范措施,護(hù)理記錄隱患分析及對策,1.加強(qiáng)法律知識的培訓(xùn)

10、與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識,隨著社會進(jìn)步和法律知識的普及，人的維權(quán)意識明顯增強(qiáng)，隨著全社會法律環(huán)境的逐漸形成與完善，患者的維權(quán)意識大大提高，而護(hù)理人員的自我保護(hù)和法律意識卻明顯滯后。臨床上由于護(hù)士法制觀念淡薄，造成護(hù)理缺陷或糾紛時(shí)有發(fā)生。長期以來護(hù)士在主觀上更多考慮的是患者的健康問題，沒有認(rèn)識到護(hù)理文書書寫是重要的法律效力,護(hù)理記錄隱患分析及對策,的文本，只注重臨床治療、基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理操作，認(rèn)為把這些工作做完了、做好了、 病人沒意見就行了

11、。沒想到一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及其家屬的要求得不到及時(shí)滿足，其不滿情緒就會遷怒于醫(yī)護(hù)人員。此時(shí)，護(hù)理文書將成為醫(yī)療糾紛的舉證。因此，為了預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》等知識，不僅要做到知法、懂法、守法，時(shí)刻用法律武器來保護(hù)自己。而且要通過學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)自己，以便對護(hù)理文書有更深刻地認(rèn)識。由于護(hù)理文書具有,護(hù)理記錄隱患分析及對策,民法、刑法等法律證據(jù)的意義，確立了其嚴(yán)肅性、

12、真實(shí)性和科學(xué)性，因此我們要轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德和慎獨(dú)精神，杜絕目測、估計(jì)、偽造等主觀判斷。消除各種安全隱患有效保證護(hù)理安全，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,2.加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理記錄單的書寫能力,加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。提高的方法有：科室每周的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，教研組的教學(xué)活動(dòng)，護(hù)理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及理論技術(shù)操作考試等。另外要鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參加成人教育、自學(xué)考試，訂閱護(hù)理雜志，拓寬知識面

13、。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，使工作協(xié)調(diào)一致,經(jīng)常與醫(yī)生溝通，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，對于關(guān)鍵性的語句及數(shù)字應(yīng)先同醫(yī)生核查后再記錄，護(hù)士應(yīng)深入患者溝通，客觀真實(shí)地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過程中產(chǎn)生的誤差，及時(shí)找醫(yī)生核對，使醫(yī)護(hù)記錄相一致。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,4.加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，保證護(hù)理記錄的質(zhì)量,實(shí)行由護(hù)理部、護(hù)士長及科室質(zhì)控護(hù)士組織的護(hù)理記錄質(zhì)量管理三級制度，來監(jiān)控護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量。每日護(hù)士自查，質(zhì)控護(hù)士檢查

14、，出院時(shí)護(hù)士長再檢查，護(hù)理部每月一次質(zhì)量檢查。通過檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，立即改正，通過質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，減少不規(guī)范護(hù)理單出現(xiàn)。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,5.應(yīng)用獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄單的水平,通過檢查，護(hù)理部對護(hù)理記錄單書寫優(yōu)秀者進(jìn)行精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)士規(guī)范書寫記錄單的積極性，可以把寫的好的進(jìn)行表揚(yáng)，不好的提出批評，并指出不足，及時(shí)糾正，盡可能減少護(hù)理記錄單上的錯(cuò)誤，以杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,6.合

15、理排班，解決護(hù)士超負(fù)荷工作的狀況,在現(xiàn)有條件下，采用彈性排班的方式，在排班時(shí)應(yīng)充分考慮到護(hù)士家居的遠(yuǎn)近、身體狀況等，對危重患者較多、節(jié)假日、工作繁忙的時(shí)侯，增加值班人員，在人員安排上，注意互補(bǔ)原則、使護(hù)理人員在知識結(jié)構(gòu)、職稱比例及能力差異上做到強(qiáng)弱互補(bǔ)，以減少護(hù)士工作壓力，使護(hù)士有充足的時(shí)間觀察病情和書寫護(hù)理記錄。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,護(hù)士在不斷提高專業(yè)水平的同時(shí)，還應(yīng)注重綜合素質(zhì)的提高，增強(qiáng)法律意識和醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)對各個(gè)環(huán)節(jié)的

16、自我保護(hù)及防范，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀真實(shí)的寫好護(hù)理記錄單，維護(hù)護(hù)患雙方的利益，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,7.健全規(guī)章制度、完善護(hù)理記錄,在完善遵守各項(xiàng)護(hù)理制度的同時(shí)，還要尊重患者的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)。合理制訂完善的“告知”制度，讓患者及家屬了解住院期間應(yīng)遵循的規(guī)章制度，如何配合治療護(hù)理，承擔(dān)哪些責(zé)任，享有哪些權(quán)利。同時(shí)詳細(xì)閱讀各項(xiàng)告知書，對其不明白的地方，一定要解釋清楚。使患者和家屬了解有關(guān)情況，以取得患者的配

17、合和理解，并讓患者或者家屬在告知書上簽字。如遇病人對當(dāng)班護(hù)士提出外出或回家，護(hù)士要與主管醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系在醫(yī)生知情的情況下,護(hù)理記錄隱患分析及對策,除寫請假條外，還要在請假條上簽上患者及家屬、主管醫(yī)生的名字，具體到時(shí)分，對那些擅自離院的不服從醫(yī)護(hù)人員安排的，要將告知內(nèi)容明確，進(jìn)行如實(shí)客觀的記錄。在記錄中學(xué)會收集和利用證據(jù)，以避免不應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療糾紛。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,8.加強(qiáng)護(hù)士與醫(yī)生之間的溝通與配合,護(hù)士與醫(yī)生要多做溝通和交流，

18、參加醫(yī)生的查房，了解患者的病情、治療和護(hù)理。工作中護(hù)士可對醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)的提醒，保持醫(yī)療文件與護(hù)理記錄的一致性，時(shí)刻把滿足患者需要放在第一位，重視患者的心理感受。發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的工作精神，彌補(bǔ)工作中的缺陷和漏洞，力爭在最短的時(shí)間內(nèi)讓患者得到有效的治療和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。,護(hù)理記錄隱患分析及對策,9.加強(qiáng)護(hù)患溝通,減少醫(yī)療糾紛,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施以及護(hù)理文書的簡化，真正實(shí)現(xiàn)了把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人。使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供更直接的

19、護(hù)理服務(wù)，在服務(wù)的過程中與患者進(jìn)行有效地溝通，能及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)以及患者在住院期間出現(xiàn)的各種負(fù)面情緒，有針對性地對患者進(jìn)行心理護(hù)理，滿足心理要求，拉近護(hù)患距離, 促使其改變不良的生活方式，提高遵醫(yī)行為。同時(shí), 護(hù)士還可以從溝通中獲取信息，有助于護(hù)士對患者病情變化的觀察、或,護(hù)理記錄隱患分析及對策,實(shí)施具體治療或護(hù)理后的反應(yīng)效果，做出客觀真實(shí)的詳細(xì)記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生，也有助于成為醫(yī)生了解病情進(jìn)展、明確診斷和調(diào)整治療方案的重

20、要參考依據(jù)。強(qiáng)烈的責(zé)任心有利于建立融洽的護(hù)患關(guān)系, 從而有效地防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。隨著社會的進(jìn)步，運(yùn)用法律武器保護(hù)自己已成為一種常識。而我們所從事的護(hù)理工作是一種面對無數(shù)未知領(lǐng)域的高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)，責(zé)任重、壓力大，護(hù)士的工作時(shí)間大都與病人或家屬直接接觸，實(shí)施具體的治療護(hù)理時(shí)，即,護(hù)理記錄隱患分析及對策,承擔(dān)操作本身所具有失誤率或傷害風(fēng)險(xiǎn)，還承擔(dān)督促醫(yī)療人員失誤所致的風(fēng)險(xiǎn)，操作中還必須運(yùn)用多種方法使護(hù)理工作藝術(shù)化和人性化，以便取得到病人及家屬的