損傷控制性手術(shù)

1、損傷控制手術(shù),重醫(yī)一院急診&重癥醫(yī)學(xué)科2015-06-18,損傷控制（Damage Control）一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。 九十年代初期，這一理念被引入嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治。因為醫(yī)生們在實踐中發(fā)現(xiàn)：對嚴(yán)重多發(fā)傷早期實行簡單的外科手術(shù)控制出血和污染以后，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇支持治療，當(dāng)傷員生理條件允許時再施行確定性手術(shù)，可以大大提高救治成功率。 于是，提出了損傷控制外科(

2、damage control surgery, DCS) 和損傷控制手術(shù)(damage control operation, DCO）的概念—又稱救命手術(shù),損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）,損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）,DCO 是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個極有實用價值的外科原則,本課程內(nèi)容,在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時 改變以往

3、在早期就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略 而采取分期手術(shù)的方法 首先以快捷、簡單的操作，維護(hù)病人的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時間和機(jī)會，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù) 。,即：3個階段原則： 1 初期簡化手術(shù) 2 緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇 3 最后進(jìn)行確定性手術(shù),？,處理致命性損傷,處理非致命性創(chuàng)傷,把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手

4、術(shù)治療模式,核心,不同于常規(guī)手術(shù)也不同于一般的急診手術(shù)歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則,起源可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間,由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序,當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法 二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治

5、療措施,然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用,此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治,,尤其上世紀(jì)50～70年代隨著麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高,使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時,主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷

6、,10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時,技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。或者說那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效 相反復(fù)雜的高風(fēng)險手術(shù)、長時間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因,驚奇地發(fā)現(xiàn),！,20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的

7、病人，存活率達(dá)90%,1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者,由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙 如果不采取簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá)90％以上,提出“損傷控制外科理念,Rotondo等和Brenneman等分別報告了應(yīng)用DCS救治嚴(yán)重多發(fā)

8、傷患者的成功經(jīng)驗,美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道,1993年,DCS理論初步形成,1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率

9、增加到43%；兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可,DCS理論發(fā)展,在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用。,DCS理論深化,DCS是指針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴(yán)

10、重創(chuàng)傷病人生理潛在能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出現(xiàn)，損傷的因素相互促進(jìn)，而成為不可逆的病理過程，其目的在于降低嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率。,DCS理論體系形成,“損傷控制”可以理解為有雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——出血和污染，使之不再發(fā)展 又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，

11、為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間,體溫不升（低體溫）原因,失血、大量液體復(fù)蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功能損害嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低,Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時的體溫丟失量至少為4.6℃故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。,Jurkouich等報道，病人中心溫度從34℃降至32℃以

12、下，死亡率將從40％增加到100％,低體溫會導(dǎo)致心律失常心搏出量減少外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移氧釋放減少并且抑制凝血激活途徑導(dǎo)致凝血障礙低溫還可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能,體溫不升（低體溫）后果,低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。,凝血功能紊亂,代謝性酸中毒,持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代

13、謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。,三者互為因果,,,,,,,,低溫,代謝性酸中毒,凝血障礙,惡性循環(huán),而長時間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損,,,,腹腔間隙綜合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）,也是嚴(yán)重創(chuàng)

14、傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25％～100％。腹腔內(nèi)或腹膜后嚴(yán)重出血或感染、內(nèi)臟器官水腫、腸系膜靜脈阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴(yán)重擴(kuò)張、復(fù)蘇時大量輸液、腹腔填塞及張力狀態(tài)下關(guān)腹都是危險因素。當(dāng)腹內(nèi)壓超過25cmH2O時可使下腔靜脈受壓、回心血量減少、心輸出量下降、周圍血管阻力增加、靜脈回流受阻，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運(yùn)動受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位。以上變化進(jìn)而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞

15、神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致ARDS進(jìn)一步MODS的發(fā)生。,如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MODS因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正,大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過Ⅰ期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到

16、極限時，才須采用損傷控制手術(shù)－ICU復(fù)蘇－計劃性再手術(shù)模式處理。,適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施,因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵,,,,,,,1,凝血障礙,,,,,,,,,,2,體溫不升,,,,,,,3,代謝性酸中毒,,,公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征,致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復(fù)雜得多，還要考慮諸多因素。當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征

17、的某一二項，同時存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù),（1） 多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評分（ISS）>35；（2） 血流動力學(xué)極不穩(wěn)定；（3） 軀干高能量鈍性傷；（4） 軀干多發(fā)性穿透傷；（5） 并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷；（6） 嚴(yán)重戰(zhàn)傷；（7） 多體腔出血；（8） 多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序；（9） 胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11

18、）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；（14）傷情嚴(yán)重且估計手術(shù)時間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。,損傷控制手術(shù)分三個階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇計劃性再手術(shù),包括3個方面控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補(bǔ)/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效 方法

19、控制污染（Prevention contatmination）快速修補(bǔ)/殘端封閉/簡單結(jié)扎/置管引流等避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（Avoid further injury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單,救命手術(shù),包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼吸機(jī)通氣支持糾正酸中毒（擴(kuò)容/吸氧/血管活性物質(zhì)/堿性藥物）及全面體檢

20、避免漏診。,ICU復(fù)蘇,（取出填塞/全面探查/解剖重建）,計劃再手術(shù),以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴(yán)重傷的多發(fā)傷為例，損傷控制性手術(shù)分為3個階段,初步復(fù)蘇的同時進(jìn)行止血和污染控制手術(shù)，強(qiáng)調(diào)快速、簡單、有效 控制出血可采用的方法：結(jié)扎（如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門靜脈）、側(cè)壁修補(bǔ)、紗布填塞（如肝周圍）、血管腔外氣囊壓迫、暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流或置入支架（如腸系膜上動脈、髂動脈）。,控制污染可對破裂腸管進(jìn)行快速修補(bǔ)（如荷包縫合）、斷端結(jié)扎或用

21、U形釘釘合，置管引流?？焖訇P(guān)閉腹腔，可連續(xù)縫合腹壁全層或僅縫皮膚，有張力不易關(guān)閉者，可用人工生物材料（如聚丙烯網(wǎng)），或用剪開的3L輸液袋或集尿袋覆蓋缺損處，邊緣與腹壁縫合。,恢復(fù)組織灌注；充分的呼吸支持，糾正低血氧癥；復(fù)溫；糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）,2、在ICU繼續(xù)復(fù)蘇 重點(diǎn)是：,3、計劃性再手術(shù) 取出填塞物，全面探查、解剖重建,成功實施DCS的關(guān)鍵

22、之一,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人受到過長或過分的手術(shù)干預(yù)所導(dǎo)致的后果是嚴(yán)重的。就是很有經(jīng)驗的專科醫(yī)師也一樣。損傷控制概念把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過程中整體中的一個部分，而不是本身的一個終結(jié)。 損傷控制概念認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的預(yù)后是由病人的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)師進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來的。,成功實施DCS的關(guān)鍵之二,所有針對創(chuàng)傷病人治療的措施都應(yīng)符合損傷控制概念及外科邏輯。早期簡略的剖腹手術(shù)，隨后的ICU復(fù)蘇與有計劃的再次確定性手術(shù)作為

23、應(yīng)用于創(chuàng)傷外科的一門策略性的急診技術(shù)，與其他一系列的外科不同的是，成功的損傷控制治療需要一個協(xié)調(diào)的、多重紀(jì)律約束的團(tuán)隊的努力。該治療組在行損傷控制手術(shù)、ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā)癥治療方面必須經(jīng)驗豐富，并對這種創(chuàng)新性外科方法要有獨(dú)特的見解。,成功實施DCS的關(guān)鍵之三,,損傷控制手術(shù)不是萬能不能代替其他救治措施,損傷控制手術(shù)的主要步驟,控制出血 控制污染 簡易關(guān)閉胸、腹腔 術(shù)后處理 損傷控制手術(shù)完成后應(yīng)立即送入ICU處理。,

24、損傷控制手術(shù)的常用術(shù)式,血管結(jié)扎術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)等；外置術(shù)、引流術(shù)、切除術(shù)等；填塞術(shù)、栓塞術(shù)；氣管切開術(shù)、閉式引流術(shù)；清創(chuàng)控制污染術(shù)；各種應(yīng)急介入手術(shù)；人工器官替代治療等。,損傷控制手術(shù)的主要目標(biāo),恢復(fù)血容量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；復(fù)溫；糾正凝血機(jī)制紊亂；糾正代謝性酸中毒和氧債；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染；觀察和預(yù)防并發(fā)癥。,損傷控制手術(shù)實例 1,病例1、某男，40歲，車禍致開放性腹部損傷、結(jié)腸破裂、嚴(yán)重腹腔污染

25、、大面積的腹壁缺損、右上肢嚴(yán)重擠壓傷并創(chuàng)傷性休克半小時入院。在快速液體復(fù)蘇的同時，行結(jié)腸破裂修補(bǔ)，切除污染嚴(yán)重的部分大網(wǎng)膜，結(jié)腸破裂修補(bǔ)部分牽出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢帶蒂皮瓣覆蓋修補(bǔ)腹壁缺損。手術(shù)后3W結(jié)腸修補(bǔ)愈合良好，在局麻下將外置的結(jié)腸放回腹腔；4W后觀察修補(bǔ)腹壁的帶蒂皮瓣成活，局麻下斷開右上肢與腹部皮瓣的連接。痊愈出院。,損傷控制手術(shù)實例 2,病例2、某男，28歲，銳器傷致骶尾部和直腸完全橫斷，前列腺部分?jǐn)嗔?、傷口局?/p>

26、大出血和失血性休克?；颊邆?0 min送到醫(yī)院，先用紗布填塞控制出血，快速液體復(fù)蘇治療。6 h后開腹探查未發(fā)現(xiàn)腹腔器官有損傷，牽出乙狀結(jié)腸做雙腔造瘺。40 h后取出骶尾部傷口中填塞的紗布，切除尾骨，修補(bǔ)前列腺損傷，斷裂的直腸行吻合手術(shù)。3個月后又在局麻下將外置雙腔造瘺的乙狀結(jié)腸吻合并且放回腹腔。半年后恢復(fù)工作。,損傷控制手術(shù)實例 3,病例3、某男，20歲，墜落傷致多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)血胸并創(chuàng)傷性休克、第3腰椎粉碎性骨折、12指腸破裂。邊

27、抗休克邊行救命手術(shù)：先做雙側(cè)胸腔閉式引流，然后剖腹探查，行12指腸單層連續(xù)縫合修補(bǔ)，腹腔引流；術(shù)后機(jī)械通氣8 d，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入骨科行腰椎固定手術(shù)。,鏈?zhǔn)搅鞒毯蛣?chuàng)傷救治小組,創(chuàng)傷救治小組的建設(shè),創(chuàng)傷（救治）小組的建設(shè)，是提高傷病員搶救成功率的重要急診工作組織形式。只靠單打獨(dú)斗式的“高水平急診醫(yī)師”的觀點(diǎn)是落后的。應(yīng)該逐步采用與國際接軌的急診科醫(yī)師（不分內(nèi)外科）、醫(yī)護(hù)同步分組排班的工作管理模式，互相協(xié)作全面發(fā)展，促進(jìn)了救治小組模式的建立