危重多發(fā)傷的損傷控制性處理.pdf

1、高能創(chuàng)傷和多發(fā)性創(chuàng)傷日益增多，創(chuàng)傷已成為當(dāng)今人類死亡的主要原因之一。對(duì)于生命垂危的傷病員的嚴(yán)重四肢、骨盆骨折，若按早期確定性治療（Early total care，ETC）策略，施行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，傷病員既便能勉強(qiáng)接受手術(shù)，術(shù)后也極易出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（Multiple organ disfunction syndrome，MODS）、多器官功能衰竭（Multiple organ failure，MOF），導(dǎo)致死亡。實(shí)施損傷控

2、制（Damage control，DC）策略可有效提高嚴(yán)重創(chuàng)傷傷病員的生存率。多發(fā)性創(chuàng)傷患者的最初治療的首要目的是通過優(yōu)先復(fù)蘇讓患者生存并有感知功能，在綜合復(fù)蘇過程中運(yùn)用損傷控制策略既能有效控制原發(fā)創(chuàng)傷，又能積極預(yù)防繼發(fā)性損害，是近年來提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者搶救成功率的有效嘗試之一。DC起源于填塞和謀劃再手術(shù)，首先應(yīng)用于肝臟損傷，隨著對(duì)創(chuàng)傷生理學(xué)的認(rèn)識(shí)和技術(shù)的改進(jìn)，初步形成損傷控制的理念。其包括三個(gè)階段：①損傷控制，即首次手術(shù)盡快控制出血和

3、污染，暫時(shí)關(guān)閉腹腔和胸腔，終止手術(shù)；②恢復(fù)生理功能，在重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive care unit，ICU）糾正低體溫、凝血障礙和酸中毒等“致死性三聯(lián)征”：③計(jì)劃再手術(shù)，病人平穩(wěn)后施行確定性手術(shù)。骨科損傷控制（Damage control orthopedics，DCO）理念旨在通過實(shí)施簡單有效的處理使骨科危重傷病員的創(chuàng)傷得到暫時(shí)穩(wěn)定，以提高其生理潛能，挽救生命，雖然技術(shù)上可完成一期修復(fù)和重建，但仍避免進(jìn)行損傷大而費(fèi)時(shí)的手術(shù)等作為

4、“二次打擊（2nd hit）”，確定性手術(shù)延遲到傷病員能耐受的最佳生理狀態(tài)進(jìn)行，即：先救命，后治傷。DCO作為一種新興的理論，能有效拯救危重傷病員、恢復(fù)患者生理潛能，利于優(yōu)先處理危及傷病員生命的創(chuàng)傷，控制出血、減少污染、穩(wěn)定骨折局部，在控制原發(fā)損傷進(jìn)一步擴(kuò)大的情況下，同時(shí)也控制初步手術(shù)的時(shí)間和復(fù)雜程度，逐步處理外傷，為挽救傷病員生命、進(jìn)一步處理贏得寶貴的時(shí)間和空間提供了有效手段。外固定裝置固定作為一種簡單有效的骨科控制性干預(yù)，在危重傷病

5、員的救治中可起到顯著降低“2nd hit”的效果，因而在損傷控制領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。截肢是在多發(fā)危重傷中對(duì)毀損性四肢損傷的另一種控制性處理，其簡單、快捷的操作，可以徹底地清除污染，減少創(chuàng)面，對(duì)術(shù)后創(chuàng)面的暴露、滲出、感染可以有良好的控制。毀損肢體的一次性去除避免了肢體組織壞死后毒素的釋放，減少了毒素釋放對(duì)本已處于臨界狀態(tài)的傷病員的“2nd hit”，因而可以進(jìn)一步減少全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的發(fā)生。Scalea等學(xué)者回顧分析43例收治于1

6、995～1998年間的多發(fā)傷病員，認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷病員，由于病情不穩(wěn)定，不宜進(jìn)行長時(shí)間手術(shù)，要采取損傷控制策略，包括全面評(píng)價(jià)其外傷程度；危重患者僅予止血、臨時(shí)固定、控制進(jìn)一步污染，監(jiān)測各項(xiàng)生理指標(biāo)，限期在各項(xiàng)生理指標(biāo)穩(wěn)定時(shí)施行骨折內(nèi)固定術(shù)，復(fù)雜的重建手術(shù)則應(yīng)推遲到血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和生理潛能恢復(fù)后.以提高其承受“2nd hit”的能力，避免凝血障礙、SIRS、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、MODS是降低傷病員病死率的首要任務(wù)。

7、目的和意義: 高能創(chuàng)傷和多發(fā)性創(chuàng)傷日益增多，創(chuàng)傷已成為當(dāng)今人類死亡的主要原因之一，常規(guī)施行ETC，術(shù)后也極易出現(xiàn)MODS、MOF，導(dǎo)致死亡。本研究的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分建立本地犬的嚴(yán)重四肢骨折的創(chuàng)傷模型，比較通過外固定裝置固定為主的DCO策略與接骨板內(nèi)固定為主的ETC的治療策略，觀察手術(shù)時(shí)間、失血量及犬的生存率，分析其結(jié)果，得出新的簡捷有效的救治方案；臨床部分通過實(shí)施以徹底清創(chuàng)、接骨板內(nèi)固定、早期修復(fù)等確定性治療措施與清創(chuàng)、外固定裝置固

8、定為主的控制性治療措施治療嚴(yán)重四肢長管狀骨、骨盆骨折的多發(fā)危重傷，通過對(duì)照分析其療效，探討以簡捷清創(chuàng)+外固定裝置固定為主的損傷控制性處理對(duì)救治危重四肢、骨盆骨折的傷病員的臨床優(yōu)勢，從而確立對(duì)于骨科危重創(chuàng)新的救治策略。 方法：本研究包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分及臨床部分： 1、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分; 取普通本地犬26只，隨機(jī)分為對(duì)照組、損傷控制處理組，各13只。建立兩組動(dòng)物危重骨折的動(dòng)物模型，對(duì)照組患肢實(shí)行徹底清創(chuàng)、切開復(fù)位+接骨板、

9、螺釘內(nèi)固定手術(shù)；處理組采用DC策略處理：對(duì)開放性損傷予以脈沖沖洗裝置沖洗，簡單清創(chuàng)，閉合復(fù)位，采用外固定裝置對(duì)骨折實(shí)施外固定，術(shù)后予以拍片。手術(shù)后對(duì)動(dòng)物進(jìn)行觀察，記錄兩組動(dòng)物手術(shù)用時(shí)、術(shù)中及術(shù)后一天出血量、恢復(fù)狀況、死亡率。 2、臨床部分; DCO組：2007年1月～2008年12月應(yīng)用DCO理念（外固定裝置固定/截肢）治療12例危重多發(fā)傷病員的四肢長管狀骨折、骨盆骨折，所有傷病員損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS評(píng)分）均>25

10、分，對(duì)有活動(dòng)性出血的傷口以紗墊填塞止血加壓包扎，多發(fā)傷采取多組同時(shí)按DCO策略展開手術(shù)的方式，開放性四肢、骨盆傷進(jìn)行清創(chuàng)、止血，嚴(yán)重?fù)p傷的血管采用硅膠管分流維持血運(yùn)，毀損的肢體均果斷截肢。對(duì)不穩(wěn)定的四肢長管狀骨折、骨盆骨折于清創(chuàng)后安裝外固定裝置固定等外科方式干預(yù)，術(shù)后立即轉(zhuǎn)送ICU實(shí)施恢復(fù)生理潛能的措施。ETC組：以2006年5月～2007年3月采用ETC治療危重多發(fā)傷病員的四肢、骨盆嚴(yán)重?fù)p傷13例為對(duì)照，所有傷病員ISS評(píng)分均>25分

11、，傷病員予以仔細(xì)徹底清創(chuàng)、切開復(fù)位+早期接骨板內(nèi)固定以及保肢治療等，術(shù)后立即轉(zhuǎn)送ICU實(shí)施恢復(fù)生理潛能的措施。記錄兩組傷病員年齡、性別、Gustilo分級(jí)、ISS評(píng)分、手術(shù)用時(shí)、手術(shù)及術(shù)后一天內(nèi)的出血量、輸血量、住院時(shí)間及死亡率。 3、數(shù)據(jù)處理方法; 3.1,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分; 兩組動(dòng)物的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中及術(shù)后一天出血量同時(shí)滿足正態(tài)分布及方差齊性的觀察指標(biāo)采用又±S表示，運(yùn)用兩獨(dú)立樣本比較t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，恢復(fù)狀況采用卡

12、方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，死亡率采用Fisher精確概率法分析，并進(jìn)行危險(xiǎn)度分析，結(jié)果以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05為無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3.2,臨床部分; 兩組病例的年齡、ISS評(píng)分、手術(shù)用時(shí)、手術(shù)及術(shù)后一天內(nèi)的出血量、輸血量同時(shí)滿足正態(tài)分布及方差齊性的評(píng)價(jià)指標(biāo)采用X±S表示，運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢查進(jìn)行分析，Gustilo分級(jí)采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，住院時(shí)間不具有正態(tài)性分布，但具有方差齊性

13、，評(píng)價(jià)指標(biāo)采用中位數(shù)表示，運(yùn)用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，死亡率采用Fisher精確概率法分析，并進(jìn)行危險(xiǎn)度分析，結(jié)果以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05為無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析得出結(jié)論。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分損傷控制處理組與對(duì)照組的手術(shù)用時(shí)（P=0.000，t=-5.740）、失血量（P=0.000，t=-5.740）、恢復(fù)狀況（P=0.005，X2=7.72

14、1）有顯著差異，DCO組手術(shù)用時(shí)、出血量均少于ETC組，恢復(fù)狀況優(yōu)于ETC組，ETC組相對(duì)DCO組有更高死亡風(fēng)險(xiǎn)（P=0.030，OR=14.000[1.385，141.485]）。臨床部分，通過對(duì)ETC組和DCO組兩種不同理念治療過程、結(jié)果的觀察，處理組年齡（P=0.964，t=-0.045）、Gustilo分級(jí)（P=0.778，Z=-0.282）及ISS評(píng)分（P=0.964，t=-0.045）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而手術(shù)用時(shí)（P=0.000

15、，t=-8.057）、失血量（P=0.000，t=-5.177）、輸血量（P=0.002，t=-3.474）、住院時(shí)間（P=0.038，Z=-2.100）經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析均有顯著差異，DCO組顯著縮短了手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少了手術(shù)出血量及輸血量，降低了術(shù)后并發(fā)癥，死亡數(shù)少于對(duì)照組，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組（P=0.322，OR=4.889）。 結(jié)論： DCO作為一種外科手段，同時(shí)也是復(fù)蘇的一部分，強(qiáng)調(diào)在不加重創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上控制