有創(chuàng)呼吸支持科內(nèi)

1、,,,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,,,機(jī)械通氣——ICU重要的生命支持手段,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內(nèi)容提要,,,,,呼吸生理基本概念,,,,呼吸生理基本概念,動(dòng)力學(xué)角度 被動(dòng)系統(tǒng)---肺、胸廓、氣道 主動(dòng)系統(tǒng)（泵）---呼吸肌主動(dòng)系統(tǒng)克服被動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生有效通氣,,,,1. 呼吸機(jī)正規(guī)名稱(chēng)是通氣機(jī)2. 呼吸機(jī)可以看作由一系列傳感器和控制

2、器調(diào)控 的活瓣系統(tǒng)（主動(dòng)系統(tǒng)）3. 通過(guò)活瓣系統(tǒng)建立一個(gè)大氣-—肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣.,什么是呼吸機(jī)?,注意一個(gè)概念：“正壓吸氣，正壓呼氣”,,,,什么是機(jī)械通氣?,利用呼吸機(jī)本身的機(jī)械動(dòng)作幫助人吸氣和呼氣不能替代肺呼吸的生理作用: a.通氣作用--氣體的吸入和呼出(呼吸機(jī)的作用在于此) b.換氣作用--吸收O2和排出CO2,呼吸機(jī)通過(guò)對(duì)氣流的控制實(shí)現(xiàn)通氣目標(biāo),,,,,,,有創(chuàng)機(jī)械通氣(Inv

3、asive -Ventilation):是指經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。,,,,無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣比較,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內(nèi)容提要,,,,,a. 呼吸支持: 肺部本身無(wú)任何疾病，使用呼吸機(jī)目的僅是維持如肺部正常通氣，不增加原有疾病的治疔難度，一般使用VCV(定容型通氣)為主. b. 呼吸治療: 肺部本身有疾病(包括COPD)，或原有的肺部外疾病在治療過(guò)程中累

4、及肺臟產(chǎn)生了併發(fā)癥ARDS等，呼吸機(jī)作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復(fù)基本正常，一般使用PCV(定壓型通氣)為主.,呼吸機(jī)治療目的,,,,生理學(xué)目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q2、改善肺順應(yīng)性 3、減輕呼吸肌負(fù)荷,臨床治療學(xué)目標(biāo)1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫 3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞 5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性,呼吸機(jī)治療目的,,,,呼吸機(jī)應(yīng)用指征,適應(yīng)癥1、呼吸衰竭

5、中樞性 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo) 肺 肺血管性 胸腔、胸廓2、心功能不全,禁忌癥（相對(duì)）1、氣胸（閉式引流）2、肺大皰3、大咯血4、低血容量性休克未擴(kuò)容者,——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內(nèi)容提要,,,,,什么是通氣模式,指呼吸機(jī)控制氣體進(jìn)出呼吸系統(tǒng)的一系列運(yùn)行參數(shù)

6、的變化具體描述吸氣和呼氣的觸發(fā)機(jī)制、通氣機(jī)的控制機(jī)制、病人完成做功的情況等通過(guò)物理參數(shù)（容量、壓力、流量、時(shí)間），從不同的角度來(lái)闡明呼吸周期中氣體的流體動(dòng)力學(xué)變化,,,,什么是通氣模式,三要素：觸發(fā)、控制形式（壓力/容量）、切換（吸—呼氣）,力的分配,力的控制,,,,模式的基本要素,1、吸氣相開(kāi)始（觸發(fā)，trigger variables ）2、吸氣相限制（ limit variables ）3、吸氣相結(jié)束（ cycle var

7、iable ）4、呼氣相（ baseline variable ）,,,,吸氣相開(kāi)始,觸發(fā)：是指吸氣期開(kāi)始的時(shí)間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實(shí)際上就是一個(gè)門(mén)檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機(jī)切換太頻繁，為跨過(guò)這道門(mén)檻，病人必須作出吸氣努力。,,,,觸發(fā),觸發(fā)類(lèi)型 時(shí)間 流速 壓力觸發(fā)者 患者 呼吸機(jī) 操作者,壓力觸發(fā)(pressure trigger) -1 to -

8、2 cmH2O流量觸發(fā)(flow trigger) -1 to -3 lpm,,,,壓力觸發(fā)與流量觸發(fā),,,,觸發(fā)設(shè)定原則,,1、靈敏2、避免誤觸發(fā)3、考慮autoPEEP autoPEEP（內(nèi)源性呼氣末正壓）是吸氣閾值的力學(xué)負(fù)荷，致觸發(fā)復(fù)雜化，干擾吸氣觸發(fā) 患者在吸入氣流之前必須產(chǎn)生足夠的力來(lái)克服相反方向的正回縮力，逆轉(zhuǎn)氣流方向才能產(chǎn)生吸氣氣流，只有出現(xiàn)負(fù)壓，才會(huì)有吸氣的觸發(fā)，增加了吸氣肌的做功。,,,,吸氣相限制

9、（limited 、controlled、targeted、preset or cycled）,常用容量控制和壓力控制無(wú)論是容量控制壓力變化還是壓力控制容量變化，主要是病人肺順應(yīng)性的相對(duì)恒定,1.應(yīng)當(dāng)明確容控和壓控是一種術(shù)語(yǔ)2.針對(duì)肺力學(xué)變化選擇的不同方式3.兩種方式在特殊的適應(yīng)癥中都具有優(yōu)劣,,,,容控壓控比較,,,,吸氣相結(jié)束,1. 壓力切換（壓力控制） 2. 時(shí)間切換（壓力控制） 3. 容

10、量切換（容量控制） 4. 流量切換（壓力支持）,,,,呼氣相,即基線(xiàn)（baseline）在呼氣相，被控制的參數(shù)稱(chēng)為基線(xiàn)變量。理論上，任何參數(shù)（容量、壓力、流速和時(shí)間等）都是可以被控制的。目前最常用的參數(shù)是壓力，即呼氣末壓力作為基線(xiàn)壓力，基線(xiàn)壓力就是PEEP水平。改變基線(xiàn)壓力實(shí)際就是提高肺容積，即功能殘氣量，維持肺泡開(kāi)放。,,,,吸氣相開(kāi)始,壓力-時(shí)間曲線(xiàn),,,,機(jī)械通氣的模式,100%,0%,指令通氣

11、 同步指令通氣 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,,,,常用通氣模式,1、輔助-控制通氣(A/C) -- 容積控制通氣（VCV）-- 壓力控制通氣（PCV）2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV),,,,輔助/控制通氣—A/C,由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來(lái)的，也稱(chēng)IPPV；將上述二者的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，成為目前應(yīng)用最廣泛的通氣模式之一，上

12、機(jī)時(shí)的首選通氣模式；分為定容型IPPV及定壓型IPPV；,,,,A/C優(yōu)勢(shì)與不足,優(yōu)勢(shì)： 能保證潮氣量的供給，迅速改善通氣不足； 有利于呼吸肌休息不足： 易造成通氣過(guò)度； 不利于呼吸肌鍛練 氣道峰壓高 易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者 對(duì)心肺功能貯備較差者,,,,輔助/控制通氣—A/C,A/C,vol

13、ume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),,,,（同步）間歇指令通氣—（S）IMV,為一種混合通氣模式，可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用允許指令呼吸和自主呼吸同時(shí)存在，觸發(fā)時(shí)間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮；對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣，也用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過(guò)渡,,,,(S)IMV的優(yōu)勢(shì)與不足,優(yōu)勢(shì)：支持水平可調(diào)范

14、圍大（0～100％） 能保證一定的通氣量 允許自主呼吸參與 減少人機(jī)對(duì)抗，減少鎮(zhèn)靜劑和 肌松劑的使用不足：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助 應(yīng)用：具有一定的自主呼吸能力 向撤機(jī)過(guò)渡,,,,（S）IMV,spontaneousbreath,SIMV,volume (mL) pressure

15、 (cm H2O) flow (L/min),,,,是對(duì)自主呼吸進(jìn)行壓力支持的限制性通氣方式； 在臨床上，作為一種通氣模式單獨(dú)在臨床上應(yīng)用較少見(jiàn)，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，增加PSV應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補(bǔ)其它某些通氣模式單獨(dú)應(yīng)用的不足； 幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔(dān)當(dāng)部分的吸氣力量；呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。,壓力支持通氣PSV,,,,優(yōu)勢(shì)：自主呼吸模式：患者觸發(fā)

16、 人機(jī)協(xié)調(diào)性好不足：要求病人具有一定的自主呼吸能力，主 動(dòng)呼吸才能啟動(dòng) 潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努 力決定監(jiān)測(cè)：潮氣量，呼吸頻率,PSV的優(yōu)勢(shì)與不足,,,,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),PSV,trigger,PSV,,,,SIMV with PSV,pressure

17、supportbreath,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),SIMV+PSV,,,,適應(yīng)性支持通氣ASV,工作原理： 根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MV)，呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時(shí)間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功”的Otis 公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(

18、VT)，再通過(guò)P-SIMV(無(wú)自主呼吸時(shí))或PSV(自主呼吸時(shí))來(lái)實(shí)施。參數(shù)設(shè)置： (1)分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)； (2)氣道壓報(bào)警上限； (3)體重(kg)。,,,,ASV優(yōu)點(diǎn),適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過(guò)程中的調(diào) 試；避免過(guò)高氣道壓和過(guò)大潮氣量,增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；有利于盡早

19、撤機(jī)。,ASV可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內(nèi)容提要,,,,,機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)把握,,,,無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)轉(zhuǎn)換,2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》,,,,需行有創(chuàng)通氣的參考指標(biāo),呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴

20、有嚴(yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降,,,,通氣的基本原則,兩個(gè)目標(biāo) 1、適當(dāng)?shù)难鹾?2、適當(dāng)?shù)耐?措施如下 1、改善氧合：Alter the FiO2 (turn the knob!) PaO2 Alter the mean airway pressure

21、 2、改善通氣：Change the tidal volume PaCO2 Change the frequency of breaths,減少和防止肺損傷：使氣道壓最低,通氣目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)：體征、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、血?dú)馐强己藰?biāo)準(zhǔn),,,,常見(jiàn)病種行機(jī)械通氣參考,ARDS:1)FiO2>50%,PaO260mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH60mmHg，但在氧療過(guò)程中PaO2急劇下

22、降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。Asthma：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：1)以前曾氣管插管者；2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。COPD：合理氧療條件下PaO270～80 mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。,,,,常見(jiàn)病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則,阻塞性通氣功能障礙疾病：COPD，哮喘低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性

23、參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD以改善換氣為主：增加吸氣時(shí)間和PEEP,,,,參數(shù)設(shè)定parameter setting,參數(shù)的組成參數(shù)的設(shè)定參數(shù)的報(bào)警,,,,參數(shù)的組成,,,,參數(shù)設(shè)定：潮氣量,1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg 理想體重：kg =（身高cm-70）×0.6 理想范圍：+10％或-10％； 3、根據(jù)病人病理生理狀況

24、給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～6ml/kg,,,,參數(shù)設(shè)定：呼吸頻率,1、決定呼吸周期， Ttot = 60 / 實(shí)際呼吸頻率 Ttot = Ti + Te2、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強(qiáng)弱3、類(lèi)型：指令、輔助、支持、自主,,,,參數(shù)設(shè)定：吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間、吸呼比,1

25、、Ti是氣體分布的時(shí)間，一般是0.67～1.00S２、屏氣時(shí)間（pause ）或平臺(tái)時(shí)間，無(wú)流速相 送氣時(shí)間= 吸氣時(shí)間 + 屏氣時(shí)間 = Ti + Tpa3、 吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E》1:1～1:4,,,,,1、是容量在時(shí)間上的改變，與氣道阻力有關(guān)2、有兩種形式：峰流速(peak flow)和平均流速3、常用波形來(lái)表示：方波、遞減波4、常用范圍：

26、40～100L/min,參數(shù)設(shè)定：流速,,,,,參數(shù)設(shè)定：峰壓PIP,1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH2O3、在壓力控制形式應(yīng)用,,,,,參數(shù)設(shè)定：呼氣末正壓PEEP,1、復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能3、過(guò)高可造成肺泡外氣體4、通常給予5～15cmH2O,,,,,參數(shù)設(shè)定：觸發(fā)靈敏度,1、是吸氣的門(mén)檻2、有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)3、通常給予：

27、-2cmH2O（L/min ）,,,,,參數(shù)設(shè)定：吸入氧濃度FiO2,1、范圍是21%～100%，一般給予＜60%2、過(guò)高引起氧中毒：肺、眼3、初始治療為了迅速改善缺氧，可以高氧治療，＜2小時(shí)。,,,,,參數(shù)監(jiān)測(cè),1、物理檢查：紫紺、呼吸幅度與頻率、呼吸音、胸腔引流管 2、肺順應(yīng)性：靜態(tài)順應(yīng)性、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性3、呼吸中樞功能 ： P0.1 4、呼吸肌肉的能力 ：最大吸氣壓力（MIP）、

28、 最大呼氣壓力（MEP） 5、血?dú)夥治?6、脈搏血氧飽和度7、胸部X線(xiàn)8、波形分析9、內(nèi)源性呼氣末正壓（autoPEEP）,,,,,呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理,,,,,氣道濕化必要性,說(shuō)明肺泡內(nèi)的氣體交換是在體溫37℃時(shí)水蒸汽飽和為100%時(shí)含水量為44mg/L環(huán)境下進(jìn)行的. 當(dāng)吸入氣體抵達(dá)氣管時(shí)的相對(duì)濕度低于70%時(shí)纖毛的功能即仃止. 故機(jī)械通氣中濕化器的溫度應(yīng)調(diào)節(jié)至37℃, 才符合人體正常生理?xiàng)l件