肝門膽管癌的mdct診斷

1、肝門膽管癌的MDCT診斷,錢 懿 曾蒙蘇,肝門膽管癌的MDCT診斷,,一. 概述,肝門膽管癌(Hilar Cholangiocarcinoma)一直是肝膽外科領(lǐng)域倍受關(guān)注和具有挑戰(zhàn)性的疑難病癥之一。近三十年來(lái)，肝門部膽管癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。 由于肝門部的解剖結(jié)構(gòu)及膽管癌的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，肝門膽管癌的臨床表現(xiàn)有其特殊之處，診斷和治療較為困難，預(yù)后差。,肝門膽管癌的MDCT診斷,,二. 肝門膽管癌的特點(diǎn),(一) 定義肝門膽

2、管癌：位于膽囊管開(kāi)口水平以上至左右肝管 二級(jí)分支開(kāi)口之間的膽管癌。范圍包括肝總管、匯合部膽管、左右肝管的一級(jí)分支以及尾葉肝管的開(kāi)口。,二. 肝門膽管癌的特點(diǎn),(二) 病理病理大體上分為浸潤(rùn)型、外生腫塊型和管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型，以浸潤(rùn)型多見(jiàn)。組織學(xué)上分為腺癌、未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。 腺癌為多，又分為乳頭狀腺癌、硬化性腺癌及粘液樣腺癌。 特點(diǎn)：細(xì)胞少，纖維組織豐富。,二. 肝門膽管癌的特點(diǎn),

3、(三) 浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移途徑浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與膽管癌細(xì)胞的分化程度密切相關(guān)。,,,,,,二. 肝門膽管癌的特點(diǎn),(四) 并發(fā)癥常累及膽管開(kāi)口以上部分膽管樹(shù)，引起膽管擴(kuò)張。常并發(fā)膽道及肝內(nèi)感染，影響整個(gè)肝臟功能。膽汁性肝硬化； 門靜脈高壓； 惡病質(zhì)癥狀。,二. 肝門膽管癌的特點(diǎn),(五) 分型目前國(guó)際上通常采用的是Bismuth-Corlette分型法,二. 肝門膽管癌的特點(diǎn),(六) 分期 AJCC（2002）TNM

4、分期T：Tx 腫瘤不能評(píng)估； T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis 原位癌； T1 腫瘤局限在膽管組織內(nèi)； T2 腫瘤超出膽管壁； T3 腫瘤侵犯肝、胰腺和/或單側(cè)門靜脈分支(左或 右)，或肝動(dòng)脈(左或右) ； T4 腫瘤侵犯下列任何一個(gè)部位：門靜脈主干或雙 側(cè)分支，肝固有動(dòng)脈，或周邊結(jié)構(gòu)，如結(jié)腸、胃、十二指

5、腸或腹壁。,二. 肝門膽管癌的特點(diǎn),N：Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估； N0 沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：Mx 不能評(píng)估； M0 沒(méi)有轉(zhuǎn)移； M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,二. 肝門膽管癌的特點(diǎn),TNM分期 與臨床分期的關(guān)系,肝門膽管癌的MDCT診斷,,三. MDCT診斷,(一) MDCT診斷技術(shù) 16排以上多層螺旋CT掃描速度快，可以完成多期增

6、強(qiáng)掃描，有助于更客觀地反映病灶的強(qiáng)化特征，提高定性診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)延遲掃描的時(shí)間有爭(zhēng)議。16排以上MDCT平掃和增強(qiáng)宜采用3-5mm層厚。 動(dòng)脈期：注射造影劑后35s；門脈期：85s； 延遲期3min。 掃描范圍包括整個(gè)上腹部。,三. MDCT診斷,各向同性技術(shù)，Z軸分辨率大為提高。重建目的：腫瘤病灶的范圍； 與相鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系；

7、 血管受侵情況； 膽管擴(kuò)張程度等。主要重建技術(shù)：容積重建（VR）； 多平面重建（MPR）； 曲面重建（CPR)等。,三. MDCT診斷,三. MDCT診斷,三. MDCT診斷,(二) 肝門膽管癌的MDCT表現(xiàn) 根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)行為的不

8、同，肝門膽管癌的MDCT表現(xiàn)不盡相同。,三. MDCT診斷,浸潤(rùn)型肝門膽管癌,（右圖）肝門膽管浸潤(rùn)型MT，延伸至膽總管，肝門淋巴結(jié),三. MDCT診斷,外生腫塊型肝門膽管癌,（右圖）肝門區(qū)軟組織腫塊，約4×3cm,三. MDCT診斷,管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型肝門膽管癌,,（右圖）肝門區(qū)膽管內(nèi)結(jié)節(jié)樣腫塊，管壁尚完整，肝門淋巴結(jié),三. MDCT診斷,強(qiáng)化方式：絕大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢持續(xù)性強(qiáng)化。強(qiáng)化模式的病理基礎(chǔ) ：腫瘤中心含豐富的纖維組織而

9、細(xì)胞成分較少，造影劑進(jìn)入和廓清速度較緩慢。多期相增強(qiáng)掃描?？陀^地反映病灶的強(qiáng)化特征； 提高定性診斷的準(zhǔn)確性。,三. MDCT診斷,A.平掃示肝門區(qū)略低密度灶(長(zhǎng)箭)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。B.增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊輕度強(qiáng)化（長(zhǎng)箭）。C.門脈期腫塊強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯（長(zhǎng)箭）。,三. MDCT診斷,（上圖）平掃示肝門部膽管管壁不規(guī)則增厚（長(zhǎng)箭），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。（右圖）動(dòng)脈期管壁明顯強(qiáng)化。,三. MDCT診斷,膽管擴(kuò)張 病變近側(cè)

10、端膽道擴(kuò)張是膽管癌的典型征象； 管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型更顯著；“軟藤樣”或“蟹足樣” ； 膽總管一般不擴(kuò)張。膽囊 大小一般沒(méi)有改變； 膽囊縮?。嚎梢蚵阅懩已姿拢?膽囊增大：多因膽囊管受侵； 膽汁高密度。肝葉萎縮：肝細(xì)胞代謝障礙→肝細(xì)胞萎縮和梗阻后纖 維化→肝葉萎縮,三. MDCT診斷,浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的MDCT表現(xiàn),,,,,,,,,神經(jīng)侵犯,血管侵

11、犯,淋巴轉(zhuǎn)移,腹膜種植,,,血管侵犯,三. MDCT診斷,局部侵犯：一般認(rèn)為當(dāng)病灶與周圍器官脂肪間隙消失、周圍器官形態(tài)改變時(shí)有侵犯易侵犯肝實(shí)質(zhì)膽囊受侵：可表現(xiàn)為非特異性的膽囊壁增厚,三. MDCT診斷,,,,,,,,,腹膜種植,神經(jīng)侵犯,血管侵犯,局部浸潤(rùn),,,三. MDCT診斷,淋巴轉(zhuǎn)移：一般認(rèn)為淋巴結(jié)直徑大于10mm有意義假陽(yáng)性假陰性,（右圖）肝門淋巴結(jié)腫大（長(zhǎng)箭）；胰頸后方后腹膜淋巴結(jié)腫大（短箭）,三. MDCT診斷

12、,（上圖）肝門膽管MT：肝門軟組織腫塊伴肝門及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié),三. MDCT診斷,,,,,,,,,局部浸潤(rùn),腹膜種植,神經(jīng)侵犯,淋巴轉(zhuǎn)移,,,三. MDCT診斷,血管侵犯：MDCT對(duì)周圍血管受侵的顯示率較高。腫瘤累及門靜脈或肝動(dòng)脈可致血管被包繞、狹窄和變形或血管內(nèi)充盈缺損的栓子。,三. MDCT診斷,,,,,,,,,淋巴轉(zhuǎn)移,局部浸潤(rùn),腹膜種植,血管侵犯,,,三. MDCT診斷,神經(jīng)侵犯：對(duì)某些周圍組織尤其神經(jīng)侵犯判斷困難。肝

13、門膽管癌累及腹膜可形成腹水。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需結(jié)合其他部位或全身系統(tǒng)檢查判斷。,三. MDCT診斷,(三) 鑒別診斷,,,浸潤(rùn)型肝門膽管癌范圍較局限管壁不規(guī)則增厚或管壁毛糙增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化,硬化性膽管炎范圍多廣泛 管壁增厚較均勻 增強(qiáng)后管壁無(wú)明顯強(qiáng)化易合并自身免疫疾病 短期激素試驗(yàn)治療,VS,三. MDCT診斷,三. MDCT診斷,,,,外生腫塊型肝門膽管癌肝內(nèi)膽管蟹足樣擴(kuò)張緩慢持續(xù)強(qiáng)化,肝細(xì)胞肝癌

14、肝內(nèi)膽管多不擴(kuò)張，有時(shí)壓迫主肝管可輕度擴(kuò)張“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式,VS,三. MDCT診斷,,,,管內(nèi)乳頭型肝門膽管癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯黃疸出現(xiàn)早 肝門部膽管強(qiáng)化結(jié)節(jié)影緩慢持續(xù)強(qiáng)化,肝門部腫大淋巴結(jié) 可致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并其他病灶強(qiáng)化方式與其他病灶類似,VS,三. MDCT診斷,(四) MDCT與其他影像學(xué)比較MDCT掃描圖像清晰；少受肥胖、腸道氣體和操作者的主觀因素影響。,三. MDCT診斷,,,可切除

15、性評(píng)價(jià),三. MDCT診斷,病例：,三. MDCT診斷,三. MDCT診斷,三. MDCT診斷,MRI優(yōu)點(diǎn)能顯示肝門部軟組織及肝實(shí)質(zhì)的改變；能在不同方位顯示血管受累情況。缺點(diǎn)清晰程度稍遜于MDCT。MRCP優(yōu)點(diǎn)可無(wú)創(chuàng)顯示肝內(nèi)膽管樹(shù)的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍。缺點(diǎn)無(wú)法提供肝實(shí)質(zhì)及血管受累情況和其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移等信息，常需結(jié)合MRI或CT檢查。,三. MDCT診斷,超聲優(yōu)點(diǎn)價(jià)格低；可初步判斷病變部位、大小，膽管受

16、累范圍及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況能顯示肝門部軟組織及肝實(shí)質(zhì)的改變；彩色多普勒顯像可以判斷血管情況。 缺點(diǎn)受肥胖、肋弓遮蓋、腸道氣體以及操作者熟練程度和技術(shù)等因素影響。,三. MDCT診斷,PTC（經(jīng)皮膽道造影） 優(yōu)點(diǎn)能顯示腫瘤的部位及腫瘤累及肝管的范圍；可用于治療。缺點(diǎn)有創(chuàng)檢查；并發(fā)癥多；只能顯示梗阻上方擴(kuò)張的膽管，或僅得到穿刺側(cè)梗阻以上膽管的影像；對(duì)梗阻原因判斷有限度。,三. MDCT診斷,ERCP（逆行內(nèi)鏡胰膽管

17、造影） 優(yōu)點(diǎn)能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽管情況；可用于治療。缺點(diǎn)多需結(jié)合PTC ；有并發(fā)癥。其他 （如血管造影）可顯示肝門部血管的情況，了解有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移情況但肝門部膽管癌是一種少血供性腫瘤，且一般不能定性應(yīng)用少,肝門膽管癌的MDCT診斷,,四. 小結(jié),隨著MDCT掃描技術(shù)的提高及多功能強(qiáng)大工作站的應(yīng)用，有助于更客觀地反映病灶的特征，提高肝門膽管癌定性診斷的準(zhǔn)確性。MDCT技術(shù)的完善，有助于肝門膽管癌的分型及分