第十章腎臟疾病的生物化學(xué)診斷

1、第十章 腎臟疾病的生物化學(xué)診斷,泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱和尿道組成。腎臟是生成尿液的器官，腎盞、腎盂以下部分主要為排尿的通路。通過尿液檢查及腎功能檢查可提供許多有關(guān)疾病和平衡失調(diào)的重要信息。,第一節(jié) 腎臟的結(jié)構(gòu)和功能,一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)： 腎髓質(zhì) 腎實(shí)質(zhì) 腎皮質(zhì)腎 腎盂,,,由15-20個(gè)腎椎體組成,,,,腎小球

2、 腎小體 腎小囊 近曲小管腎單位 近端小管

3、 近直小管 腎小管 髓袢 遠(yuǎn)直小管

4、 遠(yuǎn)端小管 遠(yuǎn)曲小管,,,,,,,,,,腎單位,腎單位：腎臟的解剖單位，每個(gè)腎臟約有100 萬-200萬個(gè)，每個(gè)腎單位包括一個(gè)腎 小球和相應(yīng)的腎小管。腎單位可按腎 小球在腎皮質(zhì)的部位分為：

5、 皮質(zhì)腎單位： 腎小球體積小，與尿液生成有關(guān)。 近髓腎單位： 體積較大，尿液濃縮與稀釋功能。,腎A自腹主A直接分出，進(jìn)入腎臟的血量占心博出量的20%。腎通過尿液的分泌和排泄使機(jī)體處于相對(duì)恒定的內(nèi)環(huán)境,為細(xì)胞活力和整體生命提供必要的最佳條件。,腎臟的血液供應(yīng),二、腎臟的基本功能： 排泄人體代謝剩余物質(zhì)（尿素、尿酸、肌酐等含氮物質(zhì)）廢物和毒物。同時(shí)，經(jīng)重吸收有用物質(zhì)，調(diào)節(jié)體液及酸堿平衡。,(一)、腎小球?yàn)V過功

6、能： 是指血液經(jīng)過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括少量分子量較小的血漿蛋白，可以濾入腎小囊的囊腔而形成濾過液過程 。,（二）、腎小管重吸收功能：（1）近曲小管 （2）髓袢 （3）遠(yuǎn)曲小管和集合管 （4）腎小管重吸收的基本方式,（三）、腎臟的調(diào)節(jié)功能,1．分泌或排泄的概念,腎小管和集合管的上皮細(xì)胞將細(xì)胞產(chǎn)生的或血液中已存在的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到管腔，這一過程稱為分泌或排泄 。,2．腎小管在調(diào)

7、節(jié)機(jī)體酸堿平衡方面起著重要作用,通過分泌H+、重吸收NaHCO3,通過增加或減少體液中的NaHCO3的濃度以調(diào)節(jié)H+的濃度。在近端小管、遠(yuǎn)端小管和集合管都能分泌H+，發(fā)生H+-Na+交換，達(dá)到分泌H+而重吸收NaHCO3的目的 。,三、腎功能的調(diào)節(jié),腎小球的濾過功能調(diào)節(jié),自身調(diào)節(jié),小管液中溶質(zhì)的濃度,球-管平衡,管-球反饋,神經(jīng)調(diào)節(jié),腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié),神經(jīng)和體液因素,血管緊張素Ⅱ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié),醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié),,,,,,神

8、經(jīng)調(diào)節(jié),通過下列作用影響尿生成,①入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮，而前者血管收縮比后者更明顯，因此，腎小球毛細(xì)血管的血漿流量減少和腎小球毛細(xì)血管的血壓下降，腎小球的有效濾過壓下降，腎小球?yàn)V過率減少。,②刺激近球小體中的顆粒細(xì)胞釋放腎素，導(dǎo)致循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加腎小管對(duì)NaCI和水的重吸收 。,③增加近球小管和髓袢皮皮細(xì)胞重吸收Na+、CI-和水 。,血管緊張素Ⅱ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié)包括,①刺激醛固酮的合成和分泌；醛固酮可調(diào)

9、節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的Na+和K+轉(zhuǎn)運(yùn)。,,②可直接刺激近球小管對(duì)NaCL的重吸收，使尿中排出的NaCL減少 。,③刺激垂體后葉釋放抗利尿激素，因而增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，使尿量減少。,第二節(jié) 腎臟疾病的生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查,概念： 腎清除率表示腎臟在單位時(shí)間內(nèi) （min）將多少量（ml）血漿中的 某物質(zhì)全部清除而由尿排出。,一、腎功能的生物化學(xué)檢測（一）、腎清除試驗(yàn)：,（一）腎清除試驗(yàn),,

10、,,,腎臟清除試驗(yàn)：表示腎臟在單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）將多少亳升血漿中的某物質(zhì)清除出去,具體計(jì)算需要測量三個(gè)數(shù)值：U－尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L），V－每分鐘尿量（ml/min），P－血漿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）。C－清除率（ml/min），因?yàn)槟蛑性撐镔|(zhì)均來自血漿，所以，U×V＝P×C 亦即 C＝U×V/P,校正后的清除值:C=UV/P×1.73／A,注：√表示能進(jìn)行；×表示

11、不能進(jìn)行,(二)腎小球?yàn)V過功能檢測： 1．腎小球?yàn)V過率（GFR）測定： ①菊粉清除率測定： 菊粉是理想的測定GFR的物質(zhì)，但菊粉是外源性物質(zhì)，測定方法麻煩。 ②內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）： 同時(shí)測定血和尿中肌酐濃度，并記錄每分鐘尿量就可計(jì)算出內(nèi)生肌酐清除率。,,Cx＝某物質(zhì)單位時(shí)間從尿中排出總量/某物質(zhì)在 血漿中的濃度＝(Ux×V)/ P

12、x式中：Cx為某物質(zhì)清除率 (ml/min)、V為每分 鐘尿量（ml/min）、Ux為尿中測定物質(zhì) 的濃度 (mmol/L)、Px為血漿(清)中該物質(zhì) 的濃度 (mmoI/L) 標(biāo)準(zhǔn)化的清除值：Cx＝[（Ux×V）/ Px]×（1.73/A） A值計(jì)算：logA(m2)=0.425log [體重kg]+0.725log

13、[身高cm]- 2.144,2．血肌酐（Scr）和尿素濃度測定—— 反映腎小球?yàn)V過功能的損害程度。 尿素是人體蛋白代謝的最終代謝產(chǎn)物，75%以上的非蛋白氮最終是以尿素的形式排出體外。肝為尿素合成的主要器官，尿素的合成過程即尿素循環(huán)，是在肝細(xì)胞內(nèi)特異的酶催化下合成的 。,90%以上的尿素經(jīng)腎臟排泄，小部分經(jīng)胃腸道和皮膚排泄。尿素經(jīng)腎小球自由

14、濾過。原尿中約40%-50%的尿素又被腎小管和集合管重吸收，因此，血清尿素水平在一定程度上反映了腎小球的濾過能力 。,①尿素的測定方法：1）二乙酰一肟法原理：血清中尿素在氨基硫脲存在下，與二乙酰一肟在強(qiáng)酸性溶液中混合加熱，產(chǎn)生紅色，顏色強(qiáng)度與尿素含量成正比。與同樣處理的尿素標(biāo)準(zhǔn)液比較，即可求得血清中尿素含量，進(jìn)而求得尿素氮的含量。2）目前多采用尿素酶偶聯(lián)法：,,,,,,,NH2　　　　　|　　　尿素酶尿素　　　C=O

15、 → 2NH3+CO2 　　　　　| 　 H2O　　　　　NH2,谷氨酸脫氫酶NH3+α-酮戊二酸 -----------------→谷氨酸　　　　　　　　NADH NAD+,通過340nm A值的降低可計(jì)算出尿素含量，此反應(yīng)自動(dòng)化分析儀上常用的測定原理。,參考值范圍,血清尿素1.8~6.8 mmol/L。新生兒比成人低。大于60歲老年人比年青人要高。男性比女性高，高

16、蛋白飲食可造成血、尿尿素增高 。,②  肌酐： Jaffe反應(yīng)法： OH-肌酐+堿性苦味酸 → 紅色物質(zhì)參考值：血漿肌酐（Scr）44-130umol/L； 血清尿素1.8-6.8mmol/L,相當(dāng)于尿素氮 (BUN)3.6-13.6mmol/L。,方法學(xué)評(píng)價(jià),,Jaffe反應(yīng)法為測定肌酐常用的方法，適用于血、尿標(biāo)本的檢測。但Jaffe反應(yīng)在檢

17、測血肌酐特異性不高，受假肌酐的干擾。,,臨床應(yīng)用,肌酐濃度和血尿素濃度一樣只有在腎臟病變較為嚴(yán)重時(shí)才會(huì)升高。肌酐攝入、生成量恒定，其濃度波動(dòng)范圍不大，血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解代謝引起的變化 。故測定血肌酐濃度較血尿素濃度更能準(zhǔn)確地反映腎小球的功能 。,③BUN、Scr測定的臨床意義： 腎功能不全代償期： BUN輕度↑、Cr可不↑或輕度↑ 腎衰失代償期： BUN↑↑、Cr↑↑ 尿毒

18、癥： BUN>21.4 mmol/L、Cr>1.8 mmol/L為診斷指標(biāo)之一。,3．血清尿酸（SUA）測定,（1）生化生理,尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。食物中的核酸分解產(chǎn)生的嘌呤直接轉(zhuǎn)化成尿酸。腎處理尿酸包括四個(gè)步驟：,（1）血漿內(nèi)的尿酸由腎小球完全濾過。,（2）在近端腎小管大約98-100%的尿酸被重吸收。,（3）在近端腎小管的遠(yuǎn)端分泌尿酸 。,（4）遠(yuǎn)端腎小管進(jìn)一步重吸收。尿液的凈尿酸排泄 量大約為濾過量的6

19、-12%。,（2）測定方法,1）磷鎢酸還原法,2）尿酸酶法,①紫外分光法,②酶聯(lián)比色法,③酶聯(lián)-紫外分光法,3）HPLC法 （高效液相色譜法）,尿酸在堿性溶液中使磷鎢酸還原生成藍(lán)色的鎢藍(lán)，可在650至700nm波長處比色。,（2）測定方法 尿酸酶法為主： 1）紫外分光法：尿酸在282-292nm處有特異吸收峰，當(dāng)其經(jīng)尿酸酶作用后，其產(chǎn)物在此波長無吸收峰。測量酶作用前后A 值之差經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)品，待測樣品同時(shí)處理，可計(jì)算尿酸含量。,2）酶聯(lián)比

20、色法： 尿酸酶 尿酸+O2+2 H2O ---------→ 尿囊素+CO2+H2O2 偶聯(lián)過氧化酶（POD） H2O2+酚+4-氨基安替比林 ----------------→醌亞胺（紅色） 醌亞類化合物在500nm處有Amax ，進(jìn)行比色測定A值的↑與樣品中尿酸含量呈成正比。 3）酶聯(lián)-紫外分光法,,,⑶參考值,

21、血尿酸：男性 148.7-416.4µmol/L, 女性 89.2-356.9µmol/L,⑷方法學(xué)評(píng)價(jià),磷鎢酸法試劑易得、價(jià)格低廉，但靈敏度低。特異性不高，受多種因素干擾 。尿酸酶紫外分光法，該法靈敏度高，特異性好，易于自動(dòng)化，具有簡單、快速的優(yōu)點(diǎn)，但需要精密儀器，標(biāo)本中蛋白會(huì)提高空白管的吸光度。酶聯(lián)比色法敏感，反應(yīng)所產(chǎn)生的顏色比用酚作色素原時(shí)產(chǎn)生的顏色強(qiáng)度大4倍，可用血清直接測定。酶聯(lián)-紫外分光法易于自動(dòng)化，適合

22、自動(dòng)化分析但由于體內(nèi)有許多脫氫酶反應(yīng)，因此后兩步氧化還原反應(yīng)易受干擾，導(dǎo)致結(jié)果偏高。,,,,,,⑸臨床意義,血清尿酸濃度升高見于,①腎功能減低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映腎小球?yàn)V過功能損傷，但血清尿酸測定易受腎外因素的影響，故臨床上比血清肌酐和尿素少用 。②體內(nèi)尿酸生成增多，常見于遺傳性酶缺乏導(dǎo)致的原發(fā)性痛風(fēng)，核酸代謝增加的白血病，多發(fā)性骨髓瘤等。,,③長期服用噻嗪類利尿藥物后由于抑制腎小管分泌尿酸，引起血清尿酸水平升高，長期

23、禁食、酒精中毒、腫瘤放化療和妊娠中毒癥等 。,血清尿酸濃度降低見于,①各種原因引起腎小管重吸收功能損害,這種重吸收障礙可以是先天性的，如Fanconi’s綜合癥（胱氨酸貯積病），或繼發(fā)性的。,②肝功能嚴(yán)重?fù)p傷伴有嘌呤合成減少或次黃嘌呤氧化酶活性減低 。,③大劑量使用糖皮質(zhì)激素丙磺舒等藥后,（三）、腎血流量（RBF）測定： RBF是指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)腎臟的全血或血漿量。 測定對(duì)氨基馬尿酸（PAH）清

24、除率或碘銳特清除率均可反映腎血流量： 腎血漿流量RPF=（UPAH ×V）/ PPAH 腎全血流量RBF=RPF/（1-RBC比積） 放射性核素腎圖較敏感反映腎的血液量。,,（四）、腎小管功能檢查：1．近端小管功能檢查： 酚紅排泄率（LYS） 測定尿-微球蛋白及溶菌酶等（BMG）2．腎濃縮稀釋試驗(yàn)： 正常或特定飲食條件下觀察病人尿量和比重的變化3．尿滲透壓測定： 多采用尿液冰點(diǎn)下

25、降法,測得溶液冰點(diǎn)下降度（℃）滲透壓(Osm/Kg·H2O) =-------------------------- 1.858測定尿滲透壓方法：1）直接測尿滲透2）測定尿、血漿滲透壓的比值 3）自由水清除率,,尿滲透壓>血漿滲透壓→尿已濃縮→高滲尿尿滲透壓<血漿滲透壓→尿已稀釋→低滲尿尿滲透壓 =血漿滲透壓→等滲尿→反映腎濃縮功能

26、嚴(yán) 重?fù)p害,4．尿鈉的測定——作為估計(jì)腎小管壞死程度的指標(biāo) 腎前性氮質(zhì)血癥： 腎功能沒有損壞→血容量不足→腎小管最大限制重吸收鈉→維持血容量——尿鈉濃度40 mmol/L 當(dāng)尿鈉在20-40 mmol/L之間——病人正在由腎前性氮質(zhì)血癥向急性腎衰發(fā)展。,濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FeNa)定義：腎小球?yàn)V過的鈉經(jīng)腎小管重吸收后，由腎排出的百分率。FeNa對(duì)鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎衰有特別意義。Fe

27、Na（%）=尿鈉排出量/濾過鈉總量=[（尿鈉/血鈉）/（尿肌 酐/血肌酐）]×100%,尿鈉/血鈉（mmol/L）FeNa（%）= --------------------- ×100% 尿肌酐/血肌酐（umol/L）,,臨床意義:鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎衰 急性腎衰時(shí)：FeNa>1 腎前性氮質(zhì)血癥：FeNa<1,(一)、尿蛋白的檢查,⒈尿蛋白的定性檢查,⒉尿蛋白的定量測

28、定,3.尿液蛋白質(zhì)電泳,⒋方法學(xué)評(píng)價(jià),⒌參考范圍 兒童：<40mg/24h；成人30-130mg/24h,臨床意義,（1）生理性蛋白尿,①功能性蛋白尿：因劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低溫刺激、緊張、交感神經(jīng)興奮等所導(dǎo)致的輕度的、一過性蛋白尿，當(dāng)誘發(fā)因素消失后蛋白尿也會(huì)迅速消失。一般情況下尿蛋白定性試驗(yàn)不超過（+），定量測定不超500mg/24h。,,②體位性蛋白尿：由于直立體位或腰部前突時(shí)引起的蛋白尿，而處于臥床狀態(tài)時(shí)尿蛋白

29、為陰性，可能與直立時(shí)脊柱壓迫腎靜脈、腎下移，導(dǎo)致腎臟淤血、淋巴及血液回流受阻有關(guān)，又稱直立性蛋白尿。,,,（2）病理性蛋白尿,A.腎前性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的小分子量的蛋白質(zhì)，超過了腎小管的重吸收閾值，見于多發(fā)性骨髓瘤所導(dǎo)致本周蛋白尿、溶血性疾病所致的血紅蛋白尿、大面積肌肉創(chuàng)傷或炎癥所致的肌紅蛋白尿、溶菌酶尿等，又稱為溢出性蛋白尿。,B.腎后性蛋白尿：由于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的炎癥、結(jié)石、腫瘤等引起的蛋白尿。,C.腎性蛋白尿,

30、腎小球性蛋白尿,腎小管性蛋白尿,混合性蛋白尿,,,蛋白尿選擇性估計(jì)方法,①選擇性指數(shù)（SPI）：測定IgG清除率與TRF清除率的比值。,SPI=（尿IgG / 血IgG）/（尿TRF / 血TRF ）,SPI0.2---非選擇性蛋白尿   ②測定尿中兩種大小懸殊的蛋白質(zhì)： TRF與IgM或α2-MG,臨床意義蛋白尿選擇性可反映腎小球?yàn)V過膜的通透性，在某種程度上與腎小球疾病的病理組織學(xué)改變有

31、一定關(guān)系。可預(yù)測治療和估計(jì)預(yù)后，選擇性高者預(yù)后好，反之預(yù)后好差。SPI<0.1 選擇性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過膜受損較輕，見于腎病綜合征、早期腎小球腎炎等原發(fā)性腎小球輕微病變。,SPI>0.2 非選擇性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過膜受損嚴(yán)重，見于急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、糖尿病性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膜增生性腎炎等。SPI介于0.1-0.2之間為中度選擇性蛋白尿,2.Alb、Ig測定：用ELISA法測定，檢出量達(dá)到ng/ml水

32、平。腎小球輕度病變時(shí)，尿中Alb↑→腎小球進(jìn)一步受損 IgG、IgA↑→腎小球嚴(yán)重病變時(shí)，尿中IgM↑。,3.FDP測定（纖維蛋白降解產(chǎn)物）： 尿FDP出現(xiàn)意味著腎內(nèi)有凝血和纖溶現(xiàn)象，可用來鑒別腎炎和腎病:①腎炎患者尿FDP的含量與尿蛋白成正比（免疫性的 損傷）②腎病患者尿FDP陰性約占80%，尿FDP與尿蛋白無明顯關(guān)系。③動(dòng)態(tài)觀察尿FDP的變化，對(duì)腎移植后排斥反應(yīng)的診斷有一定意義。腎移植后尿FDP持續(xù)升

33、高---出現(xiàn)排斥反應(yīng)。,（二）尿低分子蛋白： 一組能自由通過腎小球?yàn)V過膜而在腎近曲小管全部吸收的蛋白質(zhì)，包括： RBP、α1m、β2m、THP---近曲小管受損的標(biāo)志。,（三）尿酶的檢測：正常尿酶量極少，腎臟疾病時(shí)，尿酶活性改變主要有：反映代謝的酶--- LDH、 ALP(AKP) 、LAP(亮氨酸氨基肽酶) 反映近端腎小管刷狀緣功能的酶--- LYS、β-Glu(β-葡萄糖苷酸酶)、NAG反映近端腎小管的損傷的酶---

34、 LYS、NAG、β-Glu主要反映重吸收功能的酶--- LYS反映其腎性損傷的酶--- NAG,第三節(jié) 常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷,一、急性腎小球腎炎（Acute glomerulonephritis） 簡稱急性腎炎，常有少尿、血尿、蛋白尿、水腫、 常伴有高血壓、腎功能減退等臨床表現(xiàn)。,發(fā)病急，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過率降低為特點(diǎn)的腎小球疾病 。典型的臨床病例表現(xiàn)為：70％病例有水腫，是因腎小球?yàn)V過

35、率減低，水鈉潴留引起；約半數(shù)病人有網(wǎng)眼血尿，同時(shí)伴有程度不同的蛋白尿，但多數(shù)每日＜3.0g；大多數(shù)病人有高血壓，除水腫外，它是最主要的臨床表現(xiàn)，為水鈉潴留、血容量擴(kuò)大所致.實(shí)驗(yàn)室檢查： 血尿（肉眼或鏡下血尿）； 尿蛋白定量1-3g/d； 尿滲透壓>350mOsm/Kg·H2O。,血液和尿液中出現(xiàn)FDP---正確反映腎血管內(nèi)凝血。FDP升高，腎小球?yàn)V過通透性升高。 急性期腎小球?yàn)V過率（GFR）↓，肌酐

36、清除率↓，腎血流量多數(shù)正常。 Alb↓，β-球蛋白↑。早期補(bǔ)體及C3↓，其后逐漸恢復(fù)。 ——可視為急性腎炎病情活動(dòng)的指標(biāo)。治愈標(biāo)準(zhǔn)：C3正常、FDP正常、血沉正常。,二、腎病綜合征：nephrotic syndrome 概念：由多種不同病理類型的腎小球病引起， 具有共同的臨床表現(xiàn)，最基本的特征是：大 量蛋白尿，重度水腫，低清蛋白血癥及高脂 血癥。,1．大量蛋白尿——腎病綜合征的標(biāo)志 原因：腎

37、小球毛細(xì)血管壁對(duì)蛋白質(zhì)的通透性↑， 腎小球?yàn)V過屏障發(fā)生異常。 蛋白尿的選擇性：常用IgG清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清 除率之比表示，即： CIgG/CTRF ≤0.1提示高選擇性 CIgG/CTRF ≥0.2提示非選擇性,醋纖薄膜電泳呈特征圖譜：清蛋白↓至50%以下，γ-球蛋白↓，α2-球蛋白和β-球蛋白比例明顯↑——兩端下陷，中間增高的圖譜。,2．血清清蛋白濃度↓<30g/L（正常35-50g/

38、L） 原因：1）尿中蛋白大量丟失 2）清蛋白分解↑,4．高脂血癥——與蛋白尿及低蛋白血癥有關(guān) 脂代謝異常特點(diǎn)：血漿中各種脂蛋白↑5．高凝狀態(tài) 原因：1）血漿中一些凝血因子： 2）抗凝血酶Ⅲ相對(duì)分子量和白蛋白接 近→從尿中大量丟失→血中↑↑ 3）血小板集聚力↑： 4）尿FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）↑6

39、．水腫,三、急性腎功能衰竭：急驟發(fā)生的，早期以少尿?yàn)橹饕卣鞑⒁鸺毙阅蚨景Y的臨床綜合征。（１） 腎前性原因 :是由于血容量減少造成腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少引起 （２） 腎性原因 :各種腎實(shí)質(zhì)及腎血管病變引起 （３） 腎后性原因 :多見于結(jié)石、腫瘤、前列腺增生肥大引起梗阻等,進(jìn)行性血尿素氮↑（BUN 每天升高3.6-10.7mmol/L）和血肌酐↑(Cr每天升高Cr88.4-176.8 umol/L))——ARF的可靠依

40、據(jù)。 ARF：急性腎小管壞死（ATN）急性腎缺血或急性腎中毒引起的急性腎病變。,臨床表現(xiàn)可分為三期。 （一）少尿期：特點(diǎn)是在原發(fā)病癥狀的基礎(chǔ)上，尿量突然變少。少尿期從數(shù)天到3周，大多數(shù)8-14天。此期病人可表現(xiàn)為少尿或無尿 。氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、水中毒和鈉潴留以及血鉀濃度增高。1．尿液的改變：少尿（<400ml/24h）或無尿 （<100ml/24h），尿比重低，尿滲透壓280-

41、 300mOsm/Kg·H2O，尿蛋白+～++。,2．氮質(zhì)血癥： 進(jìn)行性BUN↑、Cr↑、嚴(yán)重者不如及時(shí)透析治 療——死亡。3．代謝性酸中毒：4．水中毒和低鈉血癥：5．高血鉀：血鉀↑5.5mmol/L6．高磷血癥和低鈣血癥：7．尿毒癥癥狀：,（二）多尿期： 若能渡過少尿期，則尿量可突然或逐日↑，病人自覺好轉(zhuǎn)，當(dāng)尿量>400ml/日，即進(jìn)入多尿期，尿量通?？蛇_(dá)4000-6000m

42、l/日。 此時(shí)，腎功能已有恢復(fù)，能排出尿液。在多尿期的早期，腎單位功能仍未完全恢復(fù)，不能充分地排出血中的氮質(zhì)代謝廢物、鉀和磷。血中上述物質(zhì)仍可繼續(xù)上升，所謂多尿早期是以血清肌酐及尿素氮持續(xù)增高為標(biāo)志。此期在少尿期后7-10天,（三）恢復(fù)期：,經(jīng)過多尿期后，尿量逐漸恢復(fù)正常，此時(shí)，血BUN、Cr基本正常，但腎小管功能（特別是濃縮功能）仍未恢復(fù)。 多尿期過后，腎功能已顯著改善，尿量逐漸恢復(fù)正常。血肌酐、尿素氮此時(shí)基本恢復(fù)正常

43、水平，但腎小管尚有輕度障礙。一般在發(fā)病一月后進(jìn)入恢復(fù)期 .,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 腎單位功能試驗(yàn):內(nèi)生肌酐清除率下降。腎小管排泌、重吸收功能下降 .2. 血液檢測 :①氮質(zhì)血癥：少尿期尿毒癥癥狀的嚴(yán)重程度與血尿素及肌酐增高的 濃度相一致。血肌酐和尿素一般分別每日上升44.2~88.4umol/L和3.57~7.14mmol/L。腎前性者血尿素升高更顯著 .,②代謝性酸中毒：碳酸氫根濃度下降，二氧化碳結(jié)合力降至13~18mmol/L

44、.③低鈉血癥：少尿期水中毒時(shí)，可發(fā)生稀釋性低鈉血癥，血鈉濃度常低于125mmol/L .④高鉀血癥：常出現(xiàn)于少尿數(shù)日后，通常血鉀每日遞增約0.3mmol/L,血鉀可高達(dá)7mmol/L. ⑤高磷血癥和低鈣血癥：血磷可高達(dá)1.9~2.6mmol/L。鈣明顯下降（1mmol/L）. ⑥血鎂升高,3.尿液檢測,①尿比重：少尿期為1.010~1.015，多尿期＜1.010 ②尿滲量：少尿期為280mOsm/L~300mOsm/L,多尿期

45、＜350mOsm/L，尿滲量/血漿滲透壓＜1.1 ③尿鈉：少尿期常＜30mmol/L多尿期常＞40mmol/L。FeNa＞1,一般認(rèn)為對(duì)于診斷有價(jià)值④管型：少尿期有血尿、蛋白尿、紅細(xì)胞管型和顆粒管型，多尿期出現(xiàn)大量腎衰竭管型 ⑤自由水清除值：多尿期＞-1ml/min，被認(rèn)為是腎小管功能恢復(fù)的敏感指標(biāo) ⑥腎小管損害的尿標(biāo)記：β2微球蛋白、LDH、NAG、LYS、THP等均有增高，但這些指標(biāo)都是非特異性的,四、慢性腎功能衰竭

46、 常發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上，臨床上以腎功能減退、代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)。 慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF簡稱慢性腎衰）是發(fā)生在各種慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退以至不可逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭。其臨床主要表現(xiàn)為腎功能減退，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以致于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的臨床綜合征 。CRF不是獨(dú)立的疾病，而是一種臨床綜合征 .,慢性腎小球腎炎慢性腎

47、盂腎炎 →腎功能不全→尿毒癥腎動(dòng)脈硬化腎功能減退分四個(gè)階段：腎貯備能力喪失期→氮質(zhì)血癥期→腎功能衰竭期→尿毒癥期,,實(shí)驗(yàn)室生化檢查,1.腎小球?yàn)V過測定 2.血尿素、肌酐測定 3.水、電解質(zhì)、酸堿物質(zhì)和內(nèi)分泌物質(zhì)測定 4.血液透析需隨時(shí)了解透析效率、水分、貧血狀態(tài)和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。透析效率評(píng)定指標(biāo)包括：血尿素、肌酐、尿酸、K、β2-m、中分子物質(zhì)等；水分評(píng)定指標(biāo)有尿量、體重、血壓、TP等；貧血狀態(tài)評(píng)定指標(biāo)包括R

48、BC、Ht、Fe、TIBC、UIBC、和TP等。具體應(yīng)用需結(jié)合病情變化和臨床表現(xiàn)選擇 .,病例分析,病例1 男性 ，35歲，主訴腰痛，實(shí)驗(yàn)室檢查 血清肌酐為150 umol/L，24小時(shí)尿量為2160ml。尿肌酐濃度為7500 umol/L1.計(jì)算肌酐清除率并評(píng)價(jià)其結(jié)果。2.尿量收集時(shí)間有錯(cuò)誤，收集時(shí)間為17小時(shí)，對(duì)結(jié)果有何影響，如何解釋？,肌酐清除率可用公式計(jì)算：U為尿肌酐濃度，V為每分鐘尿量，P為血漿或血清肌酐濃度。一天有144

49、0分鐘，每分鐘尿量=2160/1440=1.5ml/min,尿肌酐與血清肌酐單位必須相同。尿肌酐濃度U=7.5mmol/L=7500μmol/L,血清肌酐：P=150μmol/L。因此：UV/P=7500×1.5/150=75ml/min。低于正常值。 尿液收集為17小時(shí)而非24小時(shí)，每分鐘尿量（2160/1020）：V=2.1ml/minute,重新計(jì)算他的肌酐清除率： UV/P=7500×2.1

50、/150=105ml/minute在正常值范圍內(nèi)。因此尿液的收集時(shí)間顯著影響肌酐清除率的計(jì)算。由尿液收集時(shí)間不當(dāng)造成的計(jì)算錯(cuò)誤是肌酐清除率測定中最普通和嚴(yán)重的錯(cuò)誤。,病例2女性，30歲，因事故造成的骨折，無重大損傷，無大量失血，血液循環(huán)穩(wěn)定，事故后昏迷2天，第四天就診，主訴多尿和口渴，生化檢查結(jié)果：Na+ 150mmol/L , K+ 3.6 mmol/L , Cl-106 mmol/L , HCO3- 25 mmol/

51、L ;Urea (尿肌酐)5.5 mmol/L, Creatinine80umol/L, Glucose5.4umol/L;血滲透壓 310mmol/kg，尿滲透壓110mmol/kg，尿量8 L/24h。是否需要做禁水實(shí)驗(yàn)來診斷？并說明理由？,對(duì)這個(gè)患者進(jìn)行禁水試驗(yàn)是不必要的，甚至是危險(xiǎn)的。結(jié)合病史和多尿、口渴等臨床癥狀可以明確診斷該患者患有中樞性尿崩癥。根據(jù)患者的血糖水平可以排除糖尿病，口渴癥狀是由尿崩癥和高鈉血癥等原因引起

52、的。在正常情況下，150mmol/L血清鈉濃度將刺激AVP產(chǎn)生和引起尿液濃縮。因此這個(gè)病人的尿液沒有被稀釋。值得注意的是她的血清尿素沒有升高，與其缺水、多尿的癥狀相聯(lián)系。,病例3男性，50歲，發(fā)熱，臨床出現(xiàn)脫水和少尿。實(shí)驗(yàn)室生化檢查結(jié)果：Na+ 140mmol/L ; K+ 5.9 mmol/L; Cl-112 mmol/L ; HCO3- 16 mmol/L Urea 22.9 mmol/L; Creatinine1

53、55umol/L 血滲透壓 305mmol/kg，尿滲透壓629mmol/kg檢查結(jié)果表明患者情況如何？,血清尿素的顯著增加并伴隨血清肌酐中等程度的升高可能意味著腎前性尿毒癥的存在。發(fā)熱病人分解代謝過度能引起血清尿素升高。尿滲量為629mmol/kg支持該診斷。僅僅由于脫水引起腎前性尿毒癥，那么尿滲量將會(huì)大大升高。低血清重碳酸鹽和高陰離子隙表明有代謝性酸中毒。酸中毒將引起鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外的轉(zhuǎn)移。腎小球?yàn)V過率的減少導(dǎo)致高鉀血癥。,

54、病例4女性40歲，慢性腎衰，透析治療，透析前實(shí)驗(yàn)室生化檢查結(jié)果：Na+ 130mmol/L; K+ 5.7 mmol/L; Cl-100 mmol/L ; HCO3- 16 mmol/L Urea 25.5 mmol/L ;Creatinine1430umol/L 上述結(jié)果有什么意義？還需要做哪些檢查？結(jié)果對(duì)治療有何影響？,患者的血尿素水平盡管很高，相對(duì)于血清肌酐還是較低。這可能表明低蛋白攝入。血清低重碳酸氫鹽表