肝膽疾病生物化學診斷

1、1,肝膽疾病生物化學診斷,2,掌握內(nèi)容： 黃疸的發(fā)生機理和各型黃疸的代謝特點及實驗室鑒別診斷要點；肝膽疾病實驗室生化檢查指標的種類；血清蛋白質、膽紅素、膽汁酸和常用酶類測定在肝膽胰疾病診斷和鑒別診斷中的臨床應用價值及其方法學評價。熟悉內(nèi)容： 蛋白質、糖和脂類物質在肝細胞損傷時的代謝變化；膽汁淤積、腸道病變和高脂血癥時的膽汁酸代謝異常；肝功能實驗的目的、項目選擇與組合原則及其結果評價。了解內(nèi)容： 胰

2、腺炎和胰腺腫瘤的形成機制。,教學目標和要求,3,主要內(nèi)容,（1）肝臟的解剖結構特點及生物化學功能（2）肝臟的生物轉化功能（3）膽汁酸代謝（4）膽紅素代謝與黃疸（5）某些肝病的生化機制（6）肝膽疾病的肝功能實驗室檢查 （7）肝功能檢驗項目選擇原則與評價,4,蛋白質代謝變化 糖代謝變化 脂類代謝變化,肝細胞損傷時的代謝變化,5,膽紅素代謝通路,6,膽紅素的類型,未結合膽紅素 又稱“間接反應膽紅素”

3、 或“間接膽紅素” 。結合膽紅素 又稱“直接反應膽紅素” 或“直接膽紅素”。δ－膽紅素,7,黃疸的定義,凡能引起膽紅素生成過多、或肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)。膽紅素是金黃色色素，當血清中濃度高時，則可擴散入組織，組織被染黃，稱為

4、黃疸（jaundice） 。,8,黃疸的類型,根據(jù)肉眼可否見到黃染現(xiàn)象分為：顯性黃疸和隱性黃疸。根據(jù)發(fā)病原因可分為：溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。根據(jù)病變部位可分為：肝前性、肝性和肝后性黃疸。根據(jù)血中升高的膽紅素的類型分為：高未結合膽紅素性黃疸及高結合膽紅素性黃疸。,9,黃疸的發(fā)生機制,膽紅素形成過多肝細胞處理膽紅素的能力下降 膽紅素在肝外的排泄障礙,10,溶血性黃疸膽紅素代謝特點,血中未結合膽紅素含量增高；總膽紅素升高，結合

5、膽紅素僅為總膽紅素的20%。 未結合膽紅素不能由腎小球濾過，故尿中無膽紅素排出。 肝最大限度地處理和排泄膽紅素，因而腸道中形成的膽素原增多，糞便排出的膽素原也增多，糞便顏色加深。 尿中排出的膽素原也相應增加，膽紅素陰性。,11,肝細胞性黃疸膽紅素代謝特點,血中兩種膽紅素含量都增高?？偰懠t素升高，結合膽紅素占總膽紅素的35%以上。 結合膽紅素可由腎小球濾過，尿中出現(xiàn)膽紅素。 結合膽紅素在肝內(nèi)生成減少，糞便顏色變淺。 尿中膽素原

6、含量變化不定。一方面是從腸吸收的膽素原不能有效地隨膽汁排出，使血中膽素原增加，尿中膽素原增加；另一方面是肝實質性損傷及炎癥、腫脹等造成肝、膽管阻塞，結合膽紅素不能排入腸道，尿中膽素原減少。,12,梗阻性黃疸膽紅素代謝特點,血中結合膽紅素含量增高，總膽紅素升高，結合膽紅素占總膽紅素的50%以上。 結合膽紅素能被腎小球濾過，尿中出現(xiàn)膽紅素。 膽紅素不易或不能隨膽汁排入腸道，因而腸腔膽素原很少或缺失，糞便顏色變淺或呈灰白色。 尿中排出的

7、膽素原也相應變少，膽紅素陽性。,13,黃疸的實驗室鑒別診斷,膽紅素代謝實驗 （見表）血清酶學檢查 血脂分析 血液學檢查 （見表）,14,三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷,類 型 血 液 尿 液 未結合膽紅素 結合膽紅素 膽紅素 膽素原正

8、常 有 無或極微 陰性 陽性 棕黃色溶血性黃疸 高度增加 正常或微增 陰性 顯著增加 加深肝細胞性黃疸 增加 增加 陽性 不定 變淺梗阻性黃疸 不變或

9、微增 高度增加 強陽性 減少或消失 變淺或 陶土色,糞便顏色,,,,,,15,項 目 肝細胞性黃疸

10、 梗阻性黃疸血清蛋白電泳圖譜 Alb減少，γ—球蛋白↑ 球蛋白明顯↑脂蛋白—X 多為陰性 明顯↑血清酶學 ALT 肝炎急性期↑

11、 正?；蛟龈?ALP 正常或輕度增高 明顯升高 LAP 可增高 明顯升高 γ-GT 可增高

12、 明顯升高其他方面 凝血酶原時間 延長，VitK不能糾正 延長，VitK可以糾正 膽固醇 降低，尤其CHE明顯降低 增高 CA/CDCA

13、 ﹤1 ﹥1,肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸的實驗室鑒別診斷,,,16,膽汁酸代謝通路,17,肝膽疾病時的代謝異常,膽汁酸代謝遺傳性缺陷 肝實質性病變時的膽汁酸代謝 膽汁淤積時的膽汁酸代謝,18,腸道疾病時的代謝異常,在小腸疾病時，可引起膽汁酸代謝異常，如回腸切除、炎癥或分流（如造漏）等，因膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻，膽汁酸回到肝臟

14、的量減少，血清膽汁酸水平降低；同時，由于膽汁酸返回肝臟減少，反饋抑制減弱，致肝臟膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度減低?？梢娧迥懼崴浇档褪腔啬c功能紊亂的一個反映。,19,高脂蛋白血癥時的代謝異常,膽汁酸的生成是內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路，而膽汁酸的生物合成又依賴自身的負反饋調(diào)控。 肝細胞依靠膽汁酸的乳化及其形成的混合微團作用而隨膽汁分泌排泄膽固醇，因此膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄。 膽汁酸協(xié)助食物膽固醇的吸收，而吸收的

15、膽固醇可直接調(diào)控腸壁細胞及肝細胞內(nèi)膽固醇的合成。 因此，高脂蛋白血癥時的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常。,20,胰腺炎發(fā)生機制,梗阻-分泌、反流學說 胰管通透性改變 胰酶細胞內(nèi)過早激活 胰腺缺血 其他,21,胰腺炎的實驗室檢查,酶學檢查 主要有血、尿淀粉酶（AMS）及其同工酶、淀粉酶肌酐清除率；脂肪酶 ，胰蛋白酶 ，胰彈性蛋白酶 ，磷脂酶A 等。急性相反應蛋白檢查 主要有C反應蛋白 ，胰腺炎

16、相關蛋白 等。正鐵血紅白蛋白檢查 胰蛋白酶原激活肽檢查 其他檢查,22,胰內(nèi)分泌腫瘤所致的內(nèi)分泌紊亂的特點,1.某一種內(nèi)分泌腫瘤，常以某一種激素分泌增高為主并伴有一種以上其他激素分泌。2.癥狀與該腫瘤分泌激素的生物作用相關，并且可能先于臨床占位表現(xiàn)。3.臨床實驗室常直接測定該腫瘤分泌的激素，或對激素引起的特異生物化學改變進行檢測。4.這些腫瘤中既有良性，亦有惡性。5.多為單個腫瘤，也可為多發(fā)性腫瘤。,23,胰腺癌的實驗室檢

17、查,血液、尿、糞相關實驗室檢查 腫瘤標志物檢測,24,肝臟功能檢查的目的,尋找肝臟疾病的病因和病原，從而做出篩選。 檢測損傷的類型和定位，了解肝臟損傷程度，評估預后和觀察病情。 了解和監(jiān)測肝臟功能狀態(tài)。 判斷療效和對手術的耐受性。 健康咨詢，幫助了解各種理化和環(huán)境因素對肝臟的損害。 其他系統(tǒng)疾病對肝臟功能的影響和損傷。,25,肝臟功能檢查應用,應用類型 內(nèi)

18、 容I．診斷方面： ①識別肝病存在與否 ②鑒別診斷 1. 肝腫大 2. 黃疸

19、 3. 腹水 4. 胃腸道出血 ③檢測藥物或工業(yè)物質對肝臟的毒性 ④識別非肝臟疾病II．檢測肝病

20、的嚴重程度 ① 監(jiān)測康復（肝炎、肝硬化） ② 術前評估,,,26,肝功能實驗項目選擇原則,根據(jù)實驗本身的功效選擇 根據(jù)臨床實際應用需要選擇 根據(jù)具體病情需要選擇根據(jù)各醫(yī)院的實驗室條件選擇,27,肝功能實驗項目的合理組合與篩選原則,

21、一般選用3～5個項目。 實驗結果應能指示肝臟的主要功能和損傷情況。 方法簡便，易于標化，便于檢查結果在不同醫(yī)院流通 。病人痛苦小，經(jīng)濟負擔輕。,28,肝功能實驗基礎,類 型 內(nèi) 容以肝臟產(chǎn)生或合成的物質為基礎 白蛋白、膽堿酯酶、凝血因子以肝臟代謝物質為基礎

22、 藥物、異源性物質、膽紅素、 膽固醇、 甘油三酯等以受損組織釋放或合成增多 AST、ALT、ALP、γ—GT、的物質為基礎 5ˊ-NT等以肝臟清除排泄物質為基礎

23、 內(nèi)源性：如膽汁酸、膽紅素、氨等 外源性：如吲哚綠、半乳糖、BSP等,,,29,肝臟功能實驗的評價,肝臟有其特殊的代謝特點 。肝臟生理、生化功能復雜，實驗項目繁多 ，表現(xiàn)的結果存在差異。肝臟具有強大的儲備、代償和再生能力。 肝功能試驗的結果亦受實驗技術、實驗設備、試劑質量及操作人員的技術熟練程度等多種因素的影響。,30,肝臟疾病的

24、生化鑒別診斷,肝臟分泌與排泄功能實驗 代謝性肝功能實驗 肝膽疾病的臨床酶學 肝臟疾病的特殊檢查,31,,急性肝炎 肝硬化 慢活肝 膽汁性肝硬化 阻黃 原發(fā)或繼發(fā)肝Ca白蛋白 正?；颉?↓↓ ↓↓ ↓ N或↓ ↓球蛋白 N或↑

25、 ↑ ↑ ↑ N Nα1—

26、↑α2— N N ↑ ↑ ↑↑β— ↑ ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑

27、 Nγ— ↑(IgG/ IgM) ↑↑(IgA/ IgM) ↑↑↑(IgG) ↑(IgM) N N,,肝病時的血清蛋白質異常,,32,蛋白質測定的方法學,凱氏定氮法雙縮脲法 酚試劑法紫外分光光度法 染料結合法 比濁法,33,膽紅素測定,臨床應用 方法學評價 目前我國推薦的臨床實驗室測定血

28、清膽紅素的主要方法是改良Jendrassile和Grof方法（改良J—G法）和膽紅素氧化酶法。,34,膽汁酸測定,臨床應用 方法學評價 血清膽汁酸檢測方法主要有氣相色譜法、高效液相色譜法、免疫分析法（RIA或ELISA）和酶學方法等。,35,酶類測定,臨床應用 方法學評價,36,ALP ALT γ—GT 5ˊ—NT AST β—PH MAO

29、 急性肝炎 ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑↑↑酒精性肝炎 N，↑ ↑ ↑↑↑ ↑ ↑慢性肝細胞疾病 N，↑ ↑ N，↑ N，↑ ↑ N，↑

30、 N，↑肝硬化 N，↑ N，↑ N，↑ N，↑ N，↑ ↑ 肝腫瘤 ↑ ↑ ↑膽汁郁積

31、 ↑ ↑ ↑,肝病的臨床酶學檢查,,,37,梗阻性黃疸和肝炎時血清酶的變異特點,特 點 主 要 次 要 I．梗阻性黃疸較急性肝炎高 ALP

32、 LAP，5ˊ-NT，γ-GT II．急性肝炎較梗阻性黃疸高 AST，ALT OCT，ICD，ALD，IdDIII．急性肝炎和梗阻性黃疸時正?；蛏愿?LD，CK 卵磷酯酶、AMSIV．急性肝炎時低而在梗阻性黃疸時正常 ChE