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文檔簡介
1、Swan-Ganz導(dǎo)管使用指南,內(nèi) 容 介 紹,Swan-Ganz導(dǎo)管簡介作用原理及使用指征Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管使用注意事項(xiàng),Flow Directed Double Lumen Catheter*1971Thermodilution PA Catheter*1972Triple Lumen PA Catheter*Pediatric CatheterCardiac
2、Output Computer*1973Bi-polar Pacing Catheter*1974Fiberoptic Monitoring Catheter*1977Four Lumen TD Catheter1978Pacing TD*1981VIP? Catheter*S-Tip Catheter*Heparin Coated TD Catheter*,研發(fā)歷史,1983Thromboshield
3、? Heparin Coating1984Oximetry TD Catheter*1985Paceport ? Catheter*Chandler ? V-Pacing Probe*Sat-I ? Oximetry Catheter1989REF ? Volumetric TD Catheter*1990Sat-2 ? Oximetry Catheter1991REF-OX ? Catheter*1992
4、REF ? Electrode-Free Volumetric TD Catheter1993Vigilance ? and IntelliCath ? CCO Pulmonary Artery Catheter*CCOmbo ? Combination Catheter*2000 CCOmbo Volumetric Catheter *,* First in Industry,Swan-Ganz導(dǎo)管歷史,1970年進(jìn)入臨床
5、1970年后,超過4500萬條的PAC被使用(Chest 2002; 121: 2009-2015)USA每年售出150萬根導(dǎo)管, 直接相關(guān)費(fèi)用高達(dá) $100萬美元,ICCM, WT, 02/02,產(chǎn) 品 線,功能分類監(jiān)測導(dǎo)管熱稀釋導(dǎo)管起搏導(dǎo)管先進(jìn)技術(shù)血氧定量導(dǎo)管容量監(jiān)測導(dǎo)管CCO導(dǎo)管CCOmbo導(dǎo)管CCOmboV導(dǎo)管,Swan-Ganz 導(dǎo)管回顧基本組成,導(dǎo)管結(jié)構(gòu) – PVC 聚氯乙烯材料,聚氯乙烯–
6、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)愛德華制作在體內(nèi)受熱變軟 。目的: -使血管損傷以及潛在的瓣膜損傷最小化-同時(shí)提供插入所需的硬度硬度由“shore” 標(biāo)示 -標(biāo)準(zhǔn)硬度 55-60 shore-高硬度 65-70 shore臨床上以用“觸覺” 及扭結(jié)衡量 增加了輻射透不過的染料,在X 光下可見,特征,FRENCH 尺寸,特征 導(dǎo)管體部的直徑 直徑隨French 尺寸的增加而增加 不同尺寸的導(dǎo)管以不同顏色標(biāo)示 : 4F-紅色/粉
7、紅5F-白色6F-藍(lán)色7 & 8/F-黃色 導(dǎo)管尺寸越大,所需導(dǎo)入鞘的尺寸也越大(至少相差1F) 利益愛德華可提供各種 French尺寸的導(dǎo)管 每一根導(dǎo)管的 French尺寸標(biāo)明在Backform 上 并包括在所有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管的貨號中(如774HF75),長 度,特征 可供使用的長度 (自末梢頂端到Backform 底部) 成人導(dǎo)管一般為 100cm ,兒科導(dǎo)管為60-75cm 利益提供各種長度的
8、導(dǎo)管包括可供較小的心臟,兒科和獸醫(yī)應(yīng)用的導(dǎo)管 考慮到不同插入點(diǎn)的選擇: -鎖骨下靜脈 - 頸內(nèi)靜脈 - 頸靜脈 - 前臂靜脈 - 股靜脈,導(dǎo)管體表標(biāo)記,顯示距末梢端的距離用于確定頂端和端口的位置標(biāo)識(shí)帶表示的長度:成人導(dǎo)管兒科導(dǎo)管 薄帶: 10cm薄帶: 5cm 厚帶: 50cm厚帶: 25cm 插入距離 右心房 (球囊充氣
9、)肺動(dòng)脈 (楔入)鎖骨下靜脈10~15cm 35~50cm頸內(nèi)靜脈15~20cm 40~50cm股靜脈30cm 60cm右前臂靜脈40cm 75cm 左前臂靜脈
10、 50cm 80cm,肝素抗菌雙涂層,特征文獻(xiàn)明確報(bào)道:導(dǎo)管可以吸附血栓,有可能形成凝血塊肝素減少血栓在導(dǎo)管表面和管腔內(nèi)的形成 (不能排除需要肝素帽或沖洗 )AMC? Thromboshield 一種證實(shí)可以抑制細(xì)菌繁殖的覆蓋整個(gè)導(dǎo)管的抗菌涂層 成份:苯甲烴胺氯化物 或者叫做苯扎氯銨可以導(dǎo)致微生物 100x的減少
11、 抗菌及對主要的細(xì)菌感染因素提供保護(hù)和防御作用為危重病人提供額外的保護(hù),肝素抗菌雙涂層,利益整個(gè)導(dǎo)管都有涂層,包括內(nèi)腔(管腔內(nèi)部)和球囊不影響操作 所有貨號中有“H”的包含AMC Thromboshield 多種導(dǎo)管同時(shí)有帶與不帶涂層可供選擇 每一例院內(nèi)感染平均花費(fèi)醫(yī)院$7,000 (95% 無法報(bào)銷) 競爭者 涂層僅在球囊和遠(yuǎn)端腔--2個(gè)血栓形成的主要地方磺胺類藥物涂層有過敏反應(yīng)發(fā)生,流 速,特征可提
12、供滿足不同需要的不同注液速度 2到6腔 利益到目前為止,流速是市場上最高的 4 腔 – 著重在所有端口的容量 5腔– 著重在總的以及灌注端口的容量 6腔CCOmboV– 沒有競爭 !滿足多方面的要求 (心功能,SvO2,容量負(fù)荷,藥物管理) 無需利用導(dǎo)入鞘的側(cè)路或放置新的管路,腔隙和出口端,特征導(dǎo)管內(nèi)部內(nèi)在的開放通道用以輸注液體,抽血和測定壓力,腔,腔隙,特征預(yù)防血栓形成和防止管路扭結(jié)的設(shè)計(jì)全部由顏色標(biāo)示并且有明
13、確的記號,識(shí)別方便 紅色 = 球囊 黃色 = 遠(yuǎn)端藍(lán)色 = 近端注射 (冰水)白色 = 近端注射 (VIP端口-給藥物或液體)紫色 = 右心室注射 (VIP+) 長度足夠長:應(yīng)用時(shí)很靈活,導(dǎo) 管 橫 切 面,931,746,139,131,111,導(dǎo)管上的French 尺寸是自然狀態(tài)下的直徑,出 口 端,特征腔的開口端位置出口位于右心房,右心室或肺動(dòng)脈 允許液體灌注,抽取血樣及壓力測定,出 口 端,遠(yuǎn)端腔-終止
14、在導(dǎo)管最尖端的開口處 -用于抽取血樣及肺動(dòng)脈壓測定球囊腔(紅色)-中止于球囊區(qū)下面-用于球囊充氣和放氣 熱敏電阻和熱敏電阻腔-測定血溫 -安全鑲嵌在導(dǎo)管體內(nèi) (距尖端4 cm)近端注射腔(藍(lán)色)-終止在右心房 (一般為 30cm)-用于灌注液體,抽取血樣,壓力測定和心排量bolus注射 近端注射腔(VIP)-終止在右心房 (一般為 31cm)-用于灌注液體,抽取血樣和壓力測定(中心靜脈壓,C
15、VP),出 口 端,利益顯微鏡下手工制造以最優(yōu)化精確度有不同長度和用途的多種可用配置,HYTREL HUBS,特征聚酯,彈性材料 管腔頂部有螺紋接頭 和壓力管路螺旋連接防止意外的連接斷開 堅(jiān)固,防止斷裂 明確標(biāo)識(shí),使用安全、方便。競爭廠家只在導(dǎo)管上有標(biāo)識(shí),難于確認(rèn)利益可變形的順應(yīng)力和拮抗力 消除破裂 和任何活塞匹配 導(dǎo)管的Hub 端口 與 Backform 一次沖壓成型 -導(dǎo)管管身、Backform
16、和 Hub 端口是一個(gè)整體,不會(huì)斷開連接,確保液體通路是連續(xù)的 標(biāo)識(shí) 明顯 -使用方便、容易,安全,球 囊,優(yōu)質(zhì)球囊結(jié)構(gòu),特征 “帆的作用,漂浮導(dǎo)管”用天然乳膠制造 利用最小的必需壓力:避免肺動(dòng)脈破裂,靜脈炎 包含遠(yuǎn)部尖端;使得尖端不會(huì)撞擊心室壁,瓣膜或?qū)е卵軗p傷 均勻?qū)ΨQ:提供合適的漂浮或 “拖曳”作用 在壓力監(jiān)測時(shí)提供完美的阻斷作用,利益繼承持久的高品質(zhì)和穩(wěn)定性 至少二次球囊擴(kuò)張測試 預(yù)拉
17、伸和顯微鏡下手工粘合:確保球囊均勻?qū)ΨQ和導(dǎo)管尖端覆蓋,球 囊 壓 力,到目前為止,愛德華的球囊有最小的體積和最高的壓力(Durbin & Ikeda 研究) 顯著降低肺動(dòng)脈破裂的危險(xiǎn),以及其他的并發(fā)癥,如靜脈炎該研究并不是愛德華要求作的。 (這也許可以解釋為什么愛德華的Swan-Ganz導(dǎo)管肺動(dòng)脈破裂十分罕見),BACKFORM,特征 單個(gè)導(dǎo)管由該處分成各個(gè)獨(dú)立的管腔,維持安全的連接 澆鑄模塊設(shè)計(jì) 利益愛德華獨(dú)有設(shè)計(jì)
18、,插入澆鑄的backform 為各個(gè)管腔提供專用的出口 容易清潔,減少細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì) 更加堅(jiān)固的結(jié)構(gòu) 在導(dǎo)管體部和backform之間的錐形設(shè)計(jì)防止管路紐結(jié)– 愛德華獨(dú)家設(shè)計(jì) 可以平置在病人身上 容易識(shí)別型號,避免混淆,閥 門,特征用于球囊充氣和放氣 中止于球囊區(qū)下面利益專利設(shè)計(jì),消除液體灌輸入球囊腔的可能性 連接固定容量的注射器 (1.5ml)專利設(shè)計(jì),提供安全,容易的操作 允許醫(yī)師雙手導(dǎo)入導(dǎo)管 確
19、保所有的空氣在閥門打開時(shí)溢出球囊 活塞設(shè)計(jì)去除被用來輸液的危險(xiǎn),熱 敏 電 阻,特征熱敏電阻腔包含熱敏電阻電路,熱敏電阻位于離導(dǎo)管末梢4厘米處 用來測定肺動(dòng)脈血液溫度,由此生成熱稀釋曲線并計(jì)算出心排量 熱敏電阻接頭 連接導(dǎo)管和電纜線 包含熱敏電阻電路 3針接頭 確保緊密連接,熱 敏 電 阻,利益熱敏電阻電路和接頭單獨(dú)訂購,電路單獨(dú)安裝和測試 新的 “隱藏” 設(shè)計(jì)將熱敏電阻電路包含在導(dǎo)管體內(nèi) 市場上最準(zhǔn)確的的穩(wěn)定
20、測量系統(tǒng)之一 每一個(gè)均單獨(dú)檢測、校準(zhǔn)并保證差異小于0.5% 其他所有廠家訂購的是未測試的熱敏電阻; 準(zhǔn)確性有不同程度的差異 臨床數(shù)據(jù)和處理取決于這些溫度的測定,包 裝,所有產(chǎn)品包裝均雙重消毒,包裝可保護(hù)產(chǎn)品的所有部分 更容易選擇導(dǎo)管 用鞘保護(hù)球囊:新的設(shè)計(jì)以充分減少球囊破裂的可能,但取出導(dǎo)管時(shí)需注意按彎曲方向取出。血氧測定導(dǎo)管用專利的校準(zhǔn)杯包裝。,特征回顧,SvO2,熱敏導(dǎo)絲接頭,熱敏電阻接頭,球囊,球囊充氣閥,輸注端
21、口:VIP遠(yuǎn)端近端 (bolus),,,,Backform,熱敏導(dǎo)絲,距離標(biāo)志,,,熱敏電阻,,,,,,,,,競爭優(yōu)勢,愛德華完整的產(chǎn)品線創(chuàng)新 質(zhì)量品牌--行業(yè)金標(biāo)準(zhǔn)教育資源完整的系統(tǒng),作用原理及應(yīng)用指征,,心排血量的測定,Fick法染料/指示劑稀釋法熱稀釋法 前二者主要在心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行,最后一種熱稀釋法更容易實(shí)現(xiàn)床旁監(jiān)測。,Fick 法,測量心排血量的“金標(biāo)準(zhǔn)”根據(jù)Adolph Fick在19世紀(jì)
22、70年代提出的理論發(fā)展起來的Fick認(rèn)為,某個(gè)器官對一種物質(zhì)的攝取或釋放是流經(jīng)這個(gè)器官的血流量和動(dòng)靜脈血中這種物質(zhì)的差值的乘積。Fick法利用氧這種物質(zhì)和肺這個(gè)器官。測量動(dòng)靜脈血氧含量得到動(dòng)靜脈氧差(A-vO2),氧耗可以通過測量吸入、呼出氧濃度和呼吸頻率計(jì)算得到。用以下公式即可得到心排血量:CO = 氧耗(ml/min)/ A-vO2 正常動(dòng)脈血氧含量為20vol%(vol% = 1ml O2/100cc) 正常
23、混合靜脈血氧含量為15vol%(vol% = 1ml O2/100cc) 正常氧耗為250ml/min代入公式即可得到:CO = 250ml/min×100/(20-15 vol%) = 5000ml/min或5l/min,Fick 法,盡管Fick法是“金標(biāo)準(zhǔn)”,但這種方法有很多缺陷。在測量過程中病人必須處于生理學(xué)穩(wěn)定狀態(tài),而大多數(shù)需要心排血量測量的病人都是危重
24、病人,也就是“不穩(wěn)定狀態(tài)”。另外的缺點(diǎn)是要控制吸入氧濃度,測量呼出氣氧濃度和動(dòng)靜脈血采樣。對嚴(yán)重低心排病人,F(xiàn)ick法最為準(zhǔn)確,但因?yàn)槠浼夹g(shù)要求,在臨床上最不常用。,染料/指示劑稀釋法,其理論基礎(chǔ)是由Stewart在19世紀(jì)90年代提出,并由Hamilton完善 一種已知濃度的指示劑加入體液中,經(jīng)過 足夠時(shí)間的混合,通過指示劑的稀釋程度就可得到這種體液的量 指示劑法利用一種叫比重計(jì)的裝置測量心排血量,這種裝置能夠測量血中的指示劑
25、濃度通過持續(xù)采樣,就可以得到一條濃度-時(shí)間曲線叫指示劑稀釋曲線,染料/指示劑稀釋曲線,染料/指示劑稀釋法心排量的計(jì)算,應(yīng)用 Stewart-Hamilton公式計(jì)算出心排血量: CO = (I×60/Cm×t) ×(1/K) 其中:CO = 心排血量(l/min) I = 注入的染色劑的量(mg) 60 = 60sec/min Cm = 平均指示劑濃度( mg/l)
26、 t = 總的曲線時(shí)間 K = 校準(zhǔn)因子(mg/ml/mm偏移)這種方法在高心排狀態(tài)更為準(zhǔn)確,但需要復(fù)雜的裝備,故在臨床上也不常用。,熱 稀 釋 法,在20世紀(jì)50年代Fegler就提出用熱稀釋法測量心排血量直到70年代,Swan和Ganz醫(yī)生用一根特殊的溫敏肺動(dòng)脈導(dǎo)管證實(shí)了這種方法的可靠性和可重復(fù)性,從而使熱稀釋法測量心排血量成了臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用指示劑稀釋原理,利用溫度變化作為指示劑。一定量的已知溫度液體快速注入
27、導(dǎo)管的右心房腔,冰冷的液體與周圍血液混合并降低其溫度,由內(nèi)置在導(dǎo)管的熱敏儀測得這種溫度下降,得到一條與指示劑-時(shí)間曲線相似的時(shí)間-溫度曲線,熱稀釋心排量曲線,正常的特征性曲線顯示在快速注射后一個(gè)尖銳的上升支,接著是平滑的曲線,緩慢回到基線。由于曲線代表的是一個(gè)熱—冷—熱的過程,實(shí)際曲線應(yīng)該方向向下,為習(xí)慣起見制成向上的曲線。曲線下面積與心排血量呈反比。,心排血量低時(shí),需要更多時(shí)間使溫度回到基線,曲線下面積就更大。,心排血量高時(shí),冷注射液
28、很快從心臟排出,溫度很快回到基線,曲線下面積就小,熱稀釋法心排量的計(jì)算,將溫度變化作為指示劑,使用改良Stewart-Hamilton公式計(jì)算心排血量。改良包括測量病人血溫和注射劑溫度以及注射劑的比重。其中:CO = 心排血量 V = 注射的容量(ml)A = 稀釋曲線下面積(mm/sec)K = 校準(zhǔn)系數(shù)(mm/℃)TB, TI = 血溫和注射劑溫度SB, SI = 血液和注射劑的比重CB, CI = 血液和注射劑的熱
29、度 = 使用葡萄糖時(shí)為1.0860 = 60sec/minCT = 注射劑加溫的修正因子,,Vigilance®連續(xù)性心排量監(jiān)測系統(tǒng),連續(xù)心排量測定,Vigilance®的作用原理,,Vigilance® 專用導(dǎo)管,,,,,,肺動(dòng)脈末梢端 換能的末梢腔- 有獨(dú)特的肺動(dòng)脈波形,熱敏電阻離末梢4cm位于肺動(dòng)脈的主體內(nèi),熱敏導(dǎo)絲離末梢14-25c
30、m位于右房與右室之間在漂入的時(shí)候避免接觸心內(nèi)膜表面不應(yīng)放入肺動(dòng)脈內(nèi),,近端注射端離末梢26cm位于右房內(nèi)換能的進(jìn)端注射腔 - 有獨(dú)特的右房波,球囊的膨脹的量合適的膨脹的量應(yīng)為1.25-1.5cc,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ejection Fraction (EF),射血分?jǐn)?shù)是指每次心跳從心室射出的血液的百分比正常的右心室射血分?jǐn)?shù): 40 – 60%EF = SV / EDV射血分?jǐn)?shù) = 每搏心輸出
31、量 / 舒張末期心室容量,Edwards CCO/CEDV新的監(jiān)測原理,舒張末期右心室容量REDVREDV=每搏量SV/射血分?jǐn)?shù)EF每搏量SV=心排量CO/心率HR射血分?jǐn)?shù)EF=熱稀釋曲線斜率心排量CO=熱稀釋曲線圍合的面積,(EDV – ESV) / EDV= EF (%)SV(ml) / EDV(ml) = EF (%)SV(ml) / EF(%) = EDV(ml)CO / HR = SV,CO = 熱稀釋曲線圍
32、合的面積 EF = 熱稀釋曲線斜率,EDV= SV/EF,Edwards CCO/CEDV原理,只要測出熱稀釋曲線,同時(shí)以CCO最新型號VGS2V新增的ECG接口同步測出心率HR,即可用公式計(jì)算CO、EF、SV,從而測出精確的舒張末期左心室容量EDV。監(jiān)測優(yōu)點(diǎn): 1. 數(shù)學(xué)原理穩(wěn)固,不再是基于P-EDV曲線的近似推算; 2.熱稀釋曲線是連續(xù)的趨勢線,因此也可以作出舒張末期右心室容量的趨勢線(CEDV),如何實(shí)現(xiàn)CEDV監(jiān)測
33、?,三個(gè)條件: (1) 必須使用愛德華的最新型號機(jī)器-VGS2V; (2) 必須額外配備一根與床邊監(jiān)護(hù)儀相連的ECG電纜,即床邊監(jiān)護(hù)儀向VGS2V輸入平均心率的信號; (3) 必須使用最新型號的6腔漂浮導(dǎo)管-774HF75.,新老型號導(dǎo)管的區(qū)別是什么?,老型號744HF75 - 6腔,熱敏頻響為300ms,能支持監(jiān)測CCO/SVO2等指標(biāo);新型號774HF75 - 6腔,導(dǎo)管前部設(shè)有若干心內(nèi)電極,熱敏頻響為50
34、ms, 能在744HF75的基礎(chǔ)上增加以下監(jiān)測參數(shù): EF, EDV,EDVI, ESV,ESVI.,Vigilance with CEDV (VGSV),New Screens & Views,,,Three Trendable Parameters,,Trend Data: A small high intensity “C” for CCO/CCI, “S” for SvO2 , and “E” for
35、EDV/EDVI shall blink at the current time end of the corresponding trend line,CEDV STAT SCREEN,,,Only change to the STAT screen is the addition of EDV/EDVI values in lower portion of stat boxes. Values will only be displ
36、ayed if HR is slaved into Vigilance.,Setup Set Parameter Group Screen,,Six groups of parameters shall be displayed as options for the configuration of the Small Numeric Display Area in lower left corner of screen.,Anesth
37、esia Screen,,The Anesthesia Screen shall use the Three Trendable Parameter configuration in the Trend portion of the screen whenever the user selects to trend three parameters,Swan-Ganz熱稀釋導(dǎo)管是臨床醫(yī)生評估和管理危重病人非常有用的工具。使用導(dǎo)管本身并非
38、一種干預(yù)手段,它是作為一種診斷輔助工具,提供數(shù)據(jù)來以利于正確治療病人。,臨床應(yīng)用,血流動(dòng)力學(xué)檢查的意義,直接測量:收縮壓和舒張壓肺動(dòng)脈壓右房壓波形分析:對右心房壓力的“a”和“v”波及PAW曲線進(jìn)行分析可以獲得充盈壓和疾病狀態(tài)的有價(jià)值的信息 心排量SvO2 混合靜脈氧飽和度間接計(jì)算參數(shù),從Swan-Ganz導(dǎo)管可獲得什么?,直接指標(biāo) – 右室舒張末容積(EDV) New! – 右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)
39、 New! – 右室收縮末容積(ESV) New! – 右心房壓力(RAP) – 肺動(dòng)脈壓力(PAP) – 肺動(dòng)脈嵌入壓力(PAWP 或叫做 PAOP) – 心輸出量(CO) – 心臟指數(shù)(CI) – 混合靜脈血氧飽和度(SvO2),間接指標(biāo):-平均動(dòng)脈壓(MAP)-心排指數(shù)(CI)-每搏輸出量(SV)-每搏指數(shù)(SVI)-外周血管阻力(SVR)-肺血管阻
40、力(PVR)-每搏做功量(LVSWI,RVSWI),從Swan-Ganz導(dǎo)管可獲得什么,利用Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行鑒別診斷低心排狀態(tài),在低心排狀態(tài)下,病人表現(xiàn)為低血壓、低心排血量和組織灌注不良。使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可以準(zhǔn)確地定義這種狀態(tài)。低血容量的病人,BP和CO低于正常,同時(shí)伴隨 低 PAWP。心源性休克的病人也表現(xiàn)為低 BP和低CO,但高 PAWP。右心室梗塞是另一種低BP和低CO狀態(tài)。由于是右心功能不全,右室充盈壓升高
41、,表現(xiàn)為RAP升高;如果左心沒有問題,PAWP正常甚至更低。,Swan-Ganz導(dǎo)管的適應(yīng)癥,廣義上說,危重病人都可以用。用于估價(jià)左右心功能,區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。一般適用于急性心梗,重癥休克,心衰,呼衰,心臟大血管手術(shù),機(jī)械通氣,床旁血濾等情況下的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。,Swan-Ganz導(dǎo)管在美國的應(yīng)用,心外科 30 %導(dǎo)管室 & CCU 30 %高危
42、手術(shù)和創(chuàng)傷 25 %內(nèi)科ICU 15 %,ICCM, WT, 02/02,Swan-Ganz導(dǎo)管的禁忌證,禁忌證也在不斷改變。如急性心梗。Swan-Ganz導(dǎo)管的絕對禁忌證在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形。如右心室流出道梗阻,肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形。,下列情況時(shí)應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管:,1. 急性感染性疾病2.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎3.心臟束支傳導(dǎo)阻滯,尤其是完全性左束
43、支傳導(dǎo)阻滯4.近期頻發(fā)心律失常,尤其是室性心律失常5.嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓6.活動(dòng)性風(fēng)濕病7.各種原因所致的嚴(yán)重缺氧8.嚴(yán)重出血傾向9.心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓10. 疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者,Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù),,Swan-Ganz導(dǎo)管的置管技術(shù)(一)準(zhǔn)備,準(zhǔn)備好穿刺針,導(dǎo)絲,擴(kuò)張器,外套管,Swan-Ganz導(dǎo)管,壓力傳感器,壓力沖洗裝置等患者應(yīng)有可靠的靜脈通路,床旁應(yīng)備有除顫器及利多卡因、腎上腺素等急
44、救藥品。PAC外套上保護(hù)鞘,將肺動(dòng)脈腔及CVP腔用鹽水沖注,與標(biāo)定好的換能器相連,注1.5ml氣體檢查氣囊是否勻稱 將PAC置于患者身上以觀察其自然曲度,并設(shè)計(jì)如何有利于導(dǎo)管順利漂入心臟,(二)穿刺,插管途徑的選擇: 臨床上以右頸內(nèi)靜脈穿刺插管最為常用Sedinger穿刺法將導(dǎo)管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外,通過導(dǎo)絲送入,退出導(dǎo)絲及靜脈擴(kuò)張器后即可通過導(dǎo)管鞘插入Swan-Ganz導(dǎo)管。(成人7號,小兒5號),根據(jù)插入深度及壓力數(shù)值和波形
45、來判斷導(dǎo)管的位置。PAC進(jìn)入20cm, 應(yīng)顯示CVP波形。典型的心房壓力波形表現(xiàn)為a、c、v波,壓力波動(dòng)幅度大約在0-8mmHg。氣囊充氣1.0-1.5ml,然后PAC繼續(xù)前行至出現(xiàn)右室壓力波形,此時(shí)深度為30-35cm。右室收縮壓為達(dá)25 mmHg,舒張壓為0-5mmHg,PAC繼續(xù)前行直至出現(xiàn)肺動(dòng)脈波形(此時(shí)深度為40-45cm),??沙霈F(xiàn)室早。PAP收縮壓為15-25 mmHg,舒張壓為5-15mmHg,PAC繼續(xù)推進(jìn)直至
46、出現(xiàn)PAWP(深度約為50-55cm),當(dāng)氣囊放氣后再顯示PA波形。PAWP為5-12mmHg。,(三)導(dǎo)管的置入,肺動(dòng)脈導(dǎo)管的位置,如果放開氣囊后肺動(dòng)脈嵌頓波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形,或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形,則提示導(dǎo)管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形,則提示導(dǎo)管位置過淺。導(dǎo)管頂端進(jìn)入左肺動(dòng)脈極易脫出。所以,Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)肺動(dòng)脈是更好的選擇。,持續(xù)壓力監(jiān)測,靜
47、脈穿刺并發(fā)癥(1)空氣栓塞(2)動(dòng)脈損傷(3)頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥(4)局部血腫(5)神經(jīng)損傷(6)膈神經(jīng)麻痹(7)氣胸送入導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥(1)心律失常(2)導(dǎo)管打結(jié)(3)導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)(4)氣腹(5)擴(kuò)張?zhí)坠苊摴?jié)(6)肺動(dòng)脈痙攣保留導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥(1)氣囊破裂導(dǎo)致異常波形(2)用熱稀釋法測量心輸出量時(shí)發(fā)生心動(dòng)過緩(3)心臟瓣膜損傷(4)導(dǎo)管折斷(5)深靜脈血栓形成(6)心內(nèi)膜炎(7)肺動(dòng)脈穿孔(8)肺栓塞(9)全身性感
48、染(10)導(dǎo)管與心臟嵌頓,肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥,主要并發(fā)征及防治:心律失常,發(fā)生率達(dá)30%以上,主要發(fā)生在插管過程中,用熱稀釋法測量心輸出量時(shí)也可導(dǎo)致心律失常。多為偶發(fā)或陣發(fā)性室性心律失常??沙霈F(xiàn)持續(xù)性右束支傳導(dǎo)阻滯,室顫,心跳驟停。防治方面應(yīng)注意插管手法輕柔、迅速。導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心室后應(yīng)立即將氣囊充氣,應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療和搶救裝備。如果病人原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)事先安裝臨時(shí)起搏器或選用帶有起搏功能的改良型的Swan-Gan
49、z導(dǎo)管 如果出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即將導(dǎo)管退出少許,心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在,可經(jīng)靜脈給予利多卡因 1-2mg/kg。,主要并發(fā)征及防治:導(dǎo)管打結(jié),導(dǎo)管可自身打結(jié),也可和心內(nèi)結(jié)構(gòu)(如乳頭肌、腱索)或是同心臟起搏器等打結(jié)。導(dǎo)管也可能進(jìn)入腎靜脈或腔靜脈的其他分支發(fā)生嵌頓。插管時(shí)應(yīng)注意避免一次將導(dǎo)管插入過多,注意壓力波形變化,如果已經(jīng)超過預(yù)計(jì)深度10cm以上,仍然未出現(xiàn)相應(yīng)的壓力波形,應(yīng)將導(dǎo)管退回至原位重新置入。在X線
50、直視下進(jìn)行操作可以有效地防止導(dǎo)管的打結(jié)。退管困難時(shí),可注入冷鹽水10ml. 退管時(shí)必須將氣囊排空。導(dǎo)管的韌性較好,能將打結(jié)拉緊,然后輕輕退出。,主要并發(fā)征及防治:肺動(dòng)脈破裂,Swan-Ganz導(dǎo)管所致的肺動(dòng)脈破裂常發(fā)生在高齡、低溫和肺動(dòng)脈高壓的病人,女性較多。肺脈破裂的主要原因包括:導(dǎo)管插入過深,導(dǎo)管較長時(shí)間嵌頓; 肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈破裂的常見臨床表現(xiàn)為突發(fā)性咯血,多為鮮紅色,量多少不等。有時(shí)還可能出現(xiàn)血胸。如果是大量咯血,
51、應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管,首選雙腔氣管插管,保證氣道通暢。同時(shí)補(bǔ)充血容量,必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。,主要并發(fā)征及防治:肺栓塞,主要原因:深靜脈血栓形成、原有附壁血栓脫落、導(dǎo)管對肺動(dòng)脈的直接損傷和導(dǎo)管長時(shí)間在肺動(dòng)脈內(nèi)嵌頓。氣囊沒有及時(shí)排空,就會(huì)像栓子一樣阻塞在肺動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)致肺栓塞。所以,每次氣囊充氣時(shí)間不能持續(xù)超過30秒。Swan-Ganz導(dǎo)管的氣囊內(nèi)不能注入液體。導(dǎo)管也可能在血流的作用下嵌頓于肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。故插入Swan-Ganz導(dǎo)管后
52、應(yīng)持續(xù)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力波形,及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。Swan-Ganz導(dǎo)管在體外部分應(yīng)牢靠固定。持續(xù)或間斷用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管,可有助于減少深靜脈炎和血栓形成的發(fā)生。如已知病人原有心內(nèi)附壁血栓,應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管。,主要并發(fā)征及防治:感染,應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,導(dǎo)管穿過皮膚的部位應(yīng)每天消毒,并更換無菌敷料盡可能減少或避免經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管注入液體的次數(shù)導(dǎo)管保留時(shí)間一般不超過72小時(shí),常用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),Swan-Ganz導(dǎo)
53、管使用注意事項(xiàng),,肺動(dòng)脈導(dǎo)管安全使用指南,置管:完全充盈氣囊使導(dǎo)管頂端變圓,減少置管過程對心臟的刺激,也幫助導(dǎo)管在肺動(dòng)脈正確定位。,楔壓:應(yīng)該在幾乎完全充盈氣囊時(shí)獲得楔壓曲線。如果容積少于1.25-1.5cc,應(yīng)該重新定位導(dǎo)管。,球囊完全充盈,球囊未完全充盈,保持導(dǎo)管頂端位于肺動(dòng)脈主干中央,置管過程中完全充盈氣囊(1.5cc),將導(dǎo)管推進(jìn)到肺動(dòng)脈楔壓的位置。放松氣囊。 減少屈曲在心室或心房中的導(dǎo)管長度,緩慢回拉1-2
54、 cm。 不要將導(dǎo)管置入過深,導(dǎo)管頂端應(yīng)該位于肺門處。記住,氣囊放松時(shí),導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)漂向外周,因此將導(dǎo)管定位在肺動(dòng)脈主干非常重要。 始終要將導(dǎo)管保持在這樣一個(gè)位置:完全或接近 完全充盈(1.0-1.5cc)氣囊時(shí),可以看到楔壓曲線。,預(yù)計(jì)導(dǎo)管遠(yuǎn)端會(huì)自行向肺外周血管床漂移,減少置管過程中導(dǎo)管在心房或心室中屈曲,從而減少進(jìn)一步的外周漂移(見第1條)持續(xù)監(jiān)測導(dǎo)管遠(yuǎn)端壓力,以免放松氣囊的導(dǎo)管楔?。ㄟ@會(huì)導(dǎo)致肺梗塞
55、)。每天通過X光檢查導(dǎo)管位置。如果發(fā)生漂移,將其拉回中心位置,注意不要污染置管的地方。在心肺體外循環(huán)時(shí),導(dǎo)管自行向外周漂移。應(yīng)該考慮在體外循環(huán)前將導(dǎo)管拉出3-5cm以減少漂移,并避免體外循環(huán)后導(dǎo)管持續(xù)楔住。體外結(jié)束后,導(dǎo)管需要重新定位。檢查氣囊充盈后的肺動(dòng)脈壓力曲線。,充盈球囊時(shí)特別注意,如果“楔壓”在氣囊充盈容積少于1.0 cc時(shí)獲得,將導(dǎo)管回拉到充盈1.0-1.5cc時(shí)獲得楔壓波形。 充盈氣囊前檢查遠(yuǎn)端壓力波形。如果波形受抑制
56、或者扭曲,不要充盈氣囊,導(dǎo)管可能已經(jīng)楔住。檢查導(dǎo)管位置。 重新充盈氣囊記錄楔壓時(shí),在持續(xù)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力波形同時(shí)緩慢充氣(空氣或CO2),一旦出現(xiàn)肺動(dòng)脈楔壓,立即停止充氣。拿掉注射器讓氣囊放松再重新接上注射器。永遠(yuǎn)不要在氣體可能進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)的地方使用空氣。永遠(yuǎn)不要過度充盈氣囊超過導(dǎo)管末端標(biāo)記的容積(1.5cc)。使用導(dǎo)管自帶的限容注射器。 不要用液體充盈氣囊,它們可能無法完全回抽,影響氣囊松弛 將注射器接在導(dǎo)管的氣囊腔,以免不當(dāng)心
57、將液體注入氣囊。,只有在必要時(shí)去獲得肺動(dòng)脈“阻塞”楔壓,如果肺動(dòng)脈舒張壓(PAD)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)相等,楔住氣囊就沒有必要:只要病人的心率、血壓、心排血量和臨床情況保持穩(wěn)定,利用PAD代替PAWP。但在肺動(dòng)靜脈張力改變時(shí)(比如敗血癥、急性呼吸衰竭、休克),PAD與PAWP之間的關(guān)系發(fā)生了變化,就有必要測量PAWP。 盡量縮短“楔住”的時(shí)間(兩次呼吸或10-15秒),尤其是病人有肺動(dòng)脈高壓時(shí)。 避免過長時(shí)間的楔壓操作,如果有困
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