一例用藥錯誤事件的根因分析及整改_第1頁
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1、一例用藥錯誤事件的反思匯報,急診科,一、問題定義 2015年1月8日 急診科患者身份識別錯誤導(dǎo)致的用藥錯誤事件 二、事件經(jīng)過 見下圖,根因分析,靜,急 診 大 廳,患者靜進入急診大廳,7:03,時間,某靜(化名):以下簡稱 靜,某彪(化名):以下簡稱 彪,注,事件經(jīng)過,4,1,2,1,彪,3,1,2,2,,7:25,7:05,7:16,7:24,靜,彪,護士2處置泵時首次出診,護士3準(zhǔn)備輸液時二次出

2、診,護士3處置患者彪的泵用硝普鈉,患者靜的試管與彪的藥物同時出現(xiàn)在在2號治療車,時間,2,事件經(jīng)過,,,,2,0,靜,核對,前中后未核對,,護士0推2號治療車為患者靜實施治療,護士0核對采血碼采血后未再次核對直接連接左氧,患者液體輸注結(jié)束,家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯誤,7:30,7:35,8:05,1,詢問孕婦輸液問題,迅速搶救室協(xié)助搶救,時間,事件經(jīng)過,處理經(jīng)過,原因分析,出錯關(guān)聯(lián)圖和解析系統(tǒng)圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,患者及家屬,治療車桌面雜亂,床位不足,護士長監(jiān)管不到位,護士人力嚴(yán)重不足,藥框小,可選擇核對要件混亂,流程漏洞,不打印采血單、處置單,中間干擾環(huán)節(jié)多,科室對急診患者的核對機制有缺陷,簡化核對流程,空間狹小環(huán)境嘈雜,沒有對新護士進行針對性的培訓(xùn),夜班時間過長,核對程序繁瑣,崗位職責(zé)不明確,多人完成操作,完成核對需要的要件過多,,人,機,管理,環(huán),法,避光延長光沒有與空針配套準(zhǔn)備,當(dāng)事人N0護士,治療車太少,,帶班護士,其他護士,

4、嚴(yán)重疲勞狀態(tài),溝通無效,,,不良工作習(xí)慣,粗心、責(zé)任心不強,,,,對診療程序不了解,對年輕護士監(jiān)管不到位,,,,出診人員不固定,同事間過于信任,工作量大,未取藥卻有輸液沒有及時指出,,隨機任務(wù)多,,,,,,理論知識不扎實,慣性思維,查對內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對,,用藥錯誤,原因分析,,,,,科室對急診患者的核對機制有缺陷,主要問題,原因分析,,,,,流程漏洞,不打印采血單、處置單,主要問題,科室對急診患者的核對機制有漏洞,如果要核對所

5、有檢查、治療必須同時核對導(dǎo)診單、采血單、處置單和輸液單,程序較瑣 ,容易遺漏。也造成了護士擅自簡化流程,只打印輸液單,使用采血標(biāo)簽核對患者身份的的不良習(xí)慣。導(dǎo)致最終出現(xiàn)多個處置只核對一次患者身份、輸液不核對輸液巡回單的嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。,原因分析,,,,①危重患者多,護士人力不足,造成護士工作量大足 。事發(fā)時護士由42人減少至35人,夜班數(shù)量增加。②夜班時間過長(12小時),護士處于嚴(yán)重疲勞狀態(tài),夜班時間長,護士嚴(yán)重疲勞狀態(tài),主要問題

6、,原因分析,查對內(nèi)容不完整 未執(zhí)行三查八對,主要問題,①年輕護士責(zé)任心不強,僅使用試管標(biāo)簽核對一次患者身份,未對輸液操作再次進行任何核對,②沒有導(dǎo)診單、輸液巡回單。整個操作過程中查對完全不符合要求。三查八對幾乎無一正確!③護士不良工作習(xí)慣,慣性思維:一患一盤,一盤一患?,肯定都是這個病人的?。?原因分析,現(xiàn)在,流程漏洞,不打印采血單、處置單,應(yīng)對措施,通過信息化手段確?;颊吒黜椇藢π畔⒌耐暾?,避免核對環(huán)節(jié)的漏洞??剖壹訌?/p>

7、落實核對制度,要求所有病人需打印輸液單、監(jiān)護單,沒有監(jiān)護單責(zé)任護士不允許執(zhí)行操作。,制定對策,,監(jiān)護單,,患者,,就診,,開立醫(yī)囑,,科室對急診患者的核對機制有缺陷,以往,夜班時間長,護士嚴(yán)重疲勞狀態(tài),應(yīng)對措施,制定對策,查對內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對,①責(zé)任到人,層層落實。②強化急診護士查對意識。(連續(xù)半年以上的重點質(zhì)控檢查、開展全科范圍內(nèi)的品管圈活動)③提高急診患者身份核對的準(zhǔn)確率和核對流程護士的執(zhí)行力。④護士長、護理組長、護理

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